Szédüléssel járó kórképek differenciáldiagnosztikája a háziorvosi rendelőben Komoly Sámuel egyetemi tanár TE KK Neurológiai Klinika
szédülés nem-forgó forgó-vertigo
szédülés nem-forgó Belgyógyászati bajok, hypotónia, gyógyszerek, éhezés. pszichogén szédülés krónikus szubjektív szédülés forgó - vertigo Jellegzetes mozdulathoz köthető Eddig mindig úgy aludtam este, hogy a hátamon, és próbáltam egyenesen tartani a fejemet, mert úgy nem szédültem. Tegnap oldalra fordultam és amint ráfeküdtem a fülemre erős szédülés jött rám,de miután visszafeküdtem hátra, elmúlt.
szédülés nem-forgó forgó-vertigo Tegnap oldalra fordultam és amint ráfeküdtem a fülemre erős szédülés jött rám,de miután visszafeküdtem a hátamra elmúlt. Dg.:?
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) jellemzői Jellegzetes (hirtelen) mozdulat által kiváltott forgó szédülés (felfelé néz, ágyból felkel, lefekszik, ágyban megfordul) A heves-forgó szédülés ideje típusosan kevesebb, mint egy perc (de sokszor ismétlődhet, naponta, hetekig). A forgó-szédülések mellett állandó jellegű szédülékenység, hányinger, rossz közérzet is jelen lehet, ami napokig, hetekig tarthat- sokszor ezeket panaszolja a beteg!!!
benignus paroxismalis positionalis vertigo (Bárány) oka (incidenciája: 64/100 000) otholith kristályok elszabadulnak a utriculusból és szabadon úsznak a (hátsó) félkörös ívjáratban: Utriculus sacculus tttttttttttttt tttttttttttttt tt canalolithiasis Hátsó félkörös ívjárat Otolith kristályok
benignus paroxismalis positionalis vertigo (BV) Dix-Hallpike manőver -a forgó szédülés latenciával lép fel
benignus paroxismalis positionalis vertigo (BV) Dix-Hallpike manőver -a forgó szédülés rövid latenciával lép fel
benignus paroxismalis positionalis vertigo (BV) diagnózisa Típusos anamnézis (vertigo kevesebb mint egy percig tart!!) ozicionális teszt (Dix-Hallpike manőver) Nincs jobb magyarázat
Különböző vertigo-szindrómák gyakorisága a müncheni Neurológiai Klinika 10212 ambuláns betege alapján ~ C C ~ Benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BV) 18,6% Fóbiás posturalis vertigo 15,6% Centralis-vestibularis vertigo 12,4% Basilaris, vestibularis migraine 10,2% Menière-betegség 9,5% Neuritis vestibularis 7,7% 6,8% Bilaterális vestibulopátia 3,8% Vestibuláris paroxysmia 3,2% sychogén vertigo erilymphaticus fistula Ismeretlen vertigo-szindróma Gyakoriság (%)
benignus paroxismalis positionalis vertigo (BV) kezelése? Canalith repozíciós manőverek
Epley féle canalith repozíciós manőver effektivitása 70-80% http--neurology.pote.hu video letölthető:http://www.neurology.org/cgi/content/full/63/1/150/dc1
szédülés nem-forgó Belgyógyászati bajok, hypotónia, gyógyszerek, éhezés. pszichogén szédülés krónikus szubjektív szédülés forgó - vertigo Jellegzetes mozdulathoz köthető Nem köthető jellegzetes mozdulathoz Fülzúgással, fülteltségérzéssel kezdődik Néhány órán keresztül heves forgó szédülés Szédüléses rohamok éveken át ismétlődnek Azonos oldali halláscsökkenéssel társul?
Meniére-betegség
number of attacks per months 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Iiikkkkkkkkkkkkkiiiiiiiiii Treatment of Menière's disease with Betahistin-dihydrochloride iiiiiiiiiii 48 mg three times per day (n = 61 patients) dddddddddddddddd kezelés mellett csökken 0 2 4 6 8 10 12 Before treatme nt time (months) hónapok James A, Thorp M (2001)
Különböző vertigo-szindrómák gyakorisága a müncheni Neurológiai Klinika 10212 ambuláns betege alapján ~ C C ~ Benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BV) 18,6% Fóbiás posturalis vertigo 15,6% Centralis-vestibularis vertigo 12,4% Basilaris, vestibularis migraine 10,2% Menière-betegség 9,5% Neuritis vestibularis 7,7% 6,8% Bilaterális vestibulopátia 3,8% Vestibuláris paroxysmia 3,2% sychogén vertigo erilymphaticus fistula Ismeretlen vertigo-szindróma Gyakoriság (%)
nem-forgó Belgyógyászati bajok, hypotónia, gyógyszerek, éhezés. pszichogén szédülés krónikus szubjektív szédülés szédülés forgó - vertigo Jellegzetes mozdulathoz köthető Nem köthető jellegzetes mozdulathoz tisztán forgó szédülés, váratlanul kezdődik, napokig tart(hat) Hányinger, hányás, hideg verejtékezés, rossz közérzet Nincs halláscsökkenés, fülzúgás Nystgamus, törzsataxia (egyensúlyzavar), végtagatxia Neuronitis vestibularis
Különböző vertigo-szindrómák gyakorisága a müncheni Neurológiai Klinika 10212 ambuláns betege alapján ~ C C ~ Benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BV) 18,6% Fóbiás posturalis vertigo 15,6% Centralis-vestibularis vertigo 12,4% Basilaris, vestibularis migraine 10,2% Menière-betegség 9,5% Neuritis vestibularis 7,7% 6,8% Bilaterális vestibulopátia 3,8% Vestibuláris paroxysmia 3,2% sychogén vertigo erilymphaticus fistula Ismeretlen vertigo-szindróma Gyakoriság (%)
Neuronitis vestibularis diff. dg. Napokig tartó tisztán forgó szédülés lehet kisagyi infarktus tünete is!
nem-forgó Belgyógyászati bajok, hypotónia, gyógyszerek, éhezés. pszichogén szédülés krónikus szubjektív szédülés szédülés forgó - vertigo Jellegzetes mozdulathoz köthető Nem köthető jellegzetes mozdulathoz Szédülés mellett más neurológiai tünet (kettős látás szédülés, szájkörüli zsibbadás ) Idősebb beteg, vascularis rizikófaktorok? Vertebrobasilaris keringészavar
Basilar Artery Occlusive Disease vertebrobasilaris insuffitientia in the New England Medical Center osterior Circulation Registry Arch Neurol. 2004;61:496-504 407 patients A esetek lefolyása sokkal kedvezőbb volt, mint korábban gondolták! halálozás 2.3%, 75% tünetmentes, vagy minimális deficit Carotis rendszerbeli stroke után mortalitás ~30%, 50-60% rokkant (!)
Különböző vertigo-szindrómák gyakorisága a müncheni Neurológiai Klinika 10212 ambuláns betege alapján ~ C C ~ Benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BV) 18,6% Fóbiás posturalis vertigo 15,6% Centralis-vestibularis vertigo 12,4% Basilaris, vestibularis migraine 10,2% Menière-betegség 9,5% Neuritis vestibularis 7,7% 6,8% Bilaterális vestibulopátia 3,8% Vestibuláris paroxysmia 3,2% sychogén vertigo erilymphaticus fistula Ismeretlen vertigo-szindróma Gyakoriság (%)
Ami nincs Nyaki spondylosis okozta szédülés
amikor a nyak hajlik, a labyrinth is elmozdul Spondylosis nem okoz vertigót A spondylosissal magyarázható arteria vertebralis kompresszió okozta szédülés objektíven bizonyított esetei ritkák
Ami viszont van de kevéssé ismert. Migrénes vertigo (Vestibularis migrén)
Migrén és vertigo Üzenet: 1. Migrénben gyakoribb a BV 2. Migrénes roham jelentkezhet izolált forgó szédülés formájában ami több napig tarthat
Egyensúlyhoz egyensúly kell
A szédülés hátterében a kétoldali vestibularis apparátus egyensúly (tónus) zavar áll, ami nem feltétlenül okoz vertigót - csak szédülés érzést (lásd fóbiás posturalis vertigo seu krónikus szubjektív szédülés)
Különböző vertigo-szindrómák gyakorisága a müncheni Neurológiai Klinika 10212 ambuláns betege alapján ~ C C ~ Benignus paroxizmális pozicionális vertigo (BV) 18,6% Fóbiás posturalis vertigo 15,6% Centralis-vestibularis vertigo 12,4% Basilaris, vestibularis migraine 10,2% Menière-betegség 9,5% Neuritis vestibularis 7,7% 6,8% Bilaterális vestibulopátia 3,8% Vestibuláris paroxysmia 3,2% sychogén vertigo erilymphaticus fistula Ismeretlen vertigo-szindróma Gyakoriság (%)
Krónikus szubjektív szédülés dg. kritériumok Tartósan fennálló (>3 hó) szubjektív szédülés és egyensúlybizonytalanság, mely általában nem forgó jellegű, a betegek lebegésérzésről, megbillenésekről, kilengésérzésről számolnak be. A panaszok rohamszerű megjelenést is mutathatnak. Vizuális vertigo: komplex vizuális stimulusokkal, mozgó vizuális környezettel szembeni intolerancia (pl.: zsúfolt bevásárlóközpont, forgalom, magas épületre feltekintés), nehezükre esik precíz vizuális feladat végzése (pl. számítógép monitor olvasása)
Krónikus szubjektív szédülés (KSZSZ) Amennyiben a klinikum a KSZSZ diagnosztikus kritériumainak megfelel a diagnosztika következő lépése komorbid pszichiátriai betegség ill. személyiségzavar azonosítása (szorongásos tünetek, agorafóbia, pánik roham, generalizált szorongás; szorongós, neurotikus vagy obszcesszív-kompulzív személyiségtípus)
Vestibularis érintettség és pszichiátria A vertigót az esetek egy részében állandó szédülésérzés, ennek következtében (különösen az idősekben az elesések, illetve az elesésektől való félelem miatt) Tartós szorongás, akár agorafóbia, sőt depresszió kialakulása is követheti. Ezekben az esetekben szorongásoldók és kedvező mellékhatás profiljuk miatt szelektív szerotonin felvétel gátló (SSRI) antidepresszánsok tartós adása javasolható.
Összefoglalás Az idegrendszeri eredetű szédülés az esetek döntő többségében valamilyen perifériás vestibularis disfunkció következménye, vagy migrénhez társuló jelenség (Neurology 1996:46:1515-1519) A centrális eredetű szédülések jóval kedvezőbb prognózisúak mint azt hagyományosan gondolták(tuk) lásd. Veretebrobasilaris insuff A szédüléssel élő emberek körében az átlag populációnál magasabb a szorongás, szomatizáció, pánik-zavar, depresszió előfordulása (J Neurol Neurosurg sychiatry 1998;65:679-684, Neurology, 1997:1161-65)
Összefoglalás II A ( rosszul kezelt ) szédüléssel élő emberek körében az átlag populációnál magasabb a szorongás, szomatizáció, pánik-zavar, depresszió előfordulása (J Neurol Neurosurg sychiatry 1998;65:679-684, Neurology, 1997:1161-65)