FEJFÁJÁSOK Pfund Zoltán Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika 2013.01.30.
PREVALENCIA Fejfájás s az egyik leggyakoribb ok amivel a betegek az orvost felkeresik, fájdalom f félelmet f kelt USA 50 millió betegnek van rendszeres fejfájása, 112 millió ágyhoz kötött k tt nap évente Migraine évi költsk ltsége 17 billió dollár r az alkalmazottak között, 1 billió dollár r a direkt orvosi költsk ltség Migrén n aura nélkn lkül l 10-17%, 17%, migrén n aurával 5-7% 5 7%, krónikus napi fejfájás s 4%
KLASSZIFIK ZIFIKÁCIÓ 1988 Cephalalgia, Volume 8, Supplement 7, IHS klasszifikáci ció és s diagnosztikus kritériumok riumok fejfájások, cranialis neuralgiak és s arcfájdalmak számára 2004, Cephalalgia, Volume 24, Supplement 1, Fejfájások nemzetközi zi klasszifikáci ciójának második m kiadása
FEJFÁJÁSOK FELOSZTÁSA SA Primer I. Migrén Tensios típusú fejfájás Cluster fejfájás és s egyéb trigemino-autonom fejfájások Egyéb b primer fejfájások Secunder II. Fej és s nyak trauma Cranialis/cervikalis vascularis kórképek Nem vascularis inracranialis kórképek Anyagok és s azok megvonása Fertőzések Homeostasis zavara Fej, arc, nyak, szemek, fülek, f orr, sinusok megbetegedése Psychiatriai kórképek Cranialis neuralgiak,, arcfájdalom III.
PRIMER FEJFÁJÁSOK I. Migrén Tensios Trigeminoautonom
MIGRÉN Visszatérő fejfájás Uni- vagy bilaterális lis Pulzáló,, görcsg rcsös s fejfájás Közepesen erős vagy erős fájdalom Hányinger, hányás Fonophobia phobia, fotophobia Fizikai aktivitás s rontja Aura és autonom jelenség g előfordulhat Időtartam tartam: : 4-724 óra
MIGRÉN N KLINIKAI FÁZISAIF Prodroma: : hangulati változv ltozások, disphoria, ásítozás, tarkó merevség, étvágy változv ltozás Aura: visualis, sensoros,, motoros tünetek, t beszédzavar Fejfájás Fejfájás s megszűnése se Reconvalescencia: : fáradtsf radtság, koncentráci ció zavar
VISUALIS AURA
SENSOROS OS AURA
PROVOKÁLÓ TÉNYEZŐK Leggyakoribb: alkohol (vörösbor), sajt (tyramin( tyramine), csokoládé (phenyletilamine), orális anticoncipiens (oestrogen), menses,, fronthatások, dohányz nyzás, magas páratartalom, stressz, túl t l sok vagy kevés s alvás, Kevésb sbé gyakori: nitrátok, tok, nitritek, coffein,, tejtermékek, tojás, füstf stölt hering, fluoreszkáló fény, kellemetlen szagok, időzónav naváltás, magaslati környezet k
TRIGEMINOVASCULARIS RENDSZER Ascendáló és descendáló moduláló rendszer Trigeminus ganglion bipolaris sejtekkel perifériás rostok: cranialis véredények, dura mater centrális rostok: caudális agytörzs, felső cervicalis régió Autonóm tünetek az agytörzsi n. VII parasympathycus rostjai révén Vasodilatátor peptidek: CGRP, NKA, SP Aura: corticalis spreading depression (CSD), Leao 1944 Minden rohamnál jelen van!
CSD CSD és a depolarisatio occipitalis polusból indul ki, előre terjed, az agy ion homeostasisának drámai zavarával társul, az idegsejtekből excitatoros aminosavak (glutamin) áramlanak ki, az energia metabolismus fokozódik, a corticalis keringés megváltozik
PATHOPHYSIOLOGIA Cortex Hypothalamus Thalamus Dorsal raphe nucleus Locus ceruleus Dura Superior salivatory nucleus Trigeminal ganglion Magnus raphe nucleus Pterigopalatine ganglion Adapted Goadsby PJ 2002
Fehérállományi léziók Migrén önálló stroke rizikófaktor Migrénes betegek cardiovascularis rizikó profilja magas
FELNŐTTKORI MIGRAINE TERÁPIA Profilaktikus Flunarizine 5-15 mg/nap Valproate 600-1200 mg/nap Topiramate 50-200 mg/nap Gabapentin 600-3600 mg/nap Propranolol 40-120 mg/nap Lisinopril 10 mg/nap Amitriptylin 12.5-75 mg/nap Magnesium sium, Riboflavin Koenzim Q10 Botulinum toxin A Tonabersat (CSD blokkoló) Acut Hagyományos analgeticumok: Acetylsalicylsav 500-1500 mg, Paracetamol 500-1000 mg Naproxen 500-1000, Ibuprofen 400-800 mg, Diclofenac 50-150 mg, Metamizol 500-1000 mg Antiemetikumok: Domperidone 10 mg, Metoclopramide 10 mg Triptan anok (5-HT1B/1D receptor agonist nistak): Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan
TENSIOS FEJFÁJÁS Leggyakoribb primer fejfájás Episodicus vagy chronicus Bilaterális lis,, tompa, nyomó fájdalom Enyhe vagy közepesen súlyoss Hányinger lehet, hányh nyás s nincs Nincs aura és s autonóm m tünett Fizikai aktivitás s nem rontja Pathophysiologia: : myogenm faktorok ktorok?, KIR fájdalom f érzet módosulás centr ntralis sensitisatios ensitisatioval Terápia: analgetikumok, amitryptilin, életmód megváltoztat ltoztatása
TRIGEMINO-AUTONOM FEJFÁJÁSOK Erős, féloldali, f orbitális/ lis/periorbitális és temporális vagy egész fejfélre kiterjedő fejfájás Unilaterális lis autonom om tünetek: belövelt kötőhártya, könnyezk nnyezés, szemhéj oedema, szűk k pupilla, orrfolyás vagy eldugulás, homlok és arcizzadás Nincs hányingerh és hányás Cluster: : 15-180 180 perc, 1-81 8 roham/nap Paroxismalis hemicrania crania: : 2-302 perc, 1-401 roham/nap SUNCT: 5-2405 másodperc, m 3-1503 roham/nap
PATHOPHYSIOLOGIA Dura mater Intracranialis vasculatura VIP Gl. lacrimalis et nasalis CGRP VIP Ggl. n. trigemini ACh Ggl. pterygopalatini Adapted Goadsby PJ 1997 Extra Ggl. geniculi cerebralis Intra Hypothalamus Nucl. salivatori (n.vii.) C1, C2 Cortex Thalamus N. caudalis (n.v.)
TERÁPIA Cluster: verapamil, lithium carbonate, prednisolone, methysergide, valproate, nervus occipitalis major infiltratio, posterior hypothalamus szürke állomány neurostimulatio, sumatriptan inj. sc., 100% oxygen inhalatio Paroxysmalis hemicrania: indometacin, topiramate SUNCT: prednisolone, lamotrigine
EGYÉB B PRIMER FEJFÁJÁSOK Nyilaló fejfájás Köhögési fejfájás Úszószemüveg fejfájás Erőkifejt kifejtés s indukált fejfájás Sexuális aktivitáshoz kötődők fejfájás Alvási fejfájás Mennydörg rgés s fejfájás (reversibilis vasoconstrictio) Hemicrania continua Állandósult napi fejfájás
SECUNDER FEJFÁJÁSOK II.
PATHOPHYSIOLOGIA Fájdalom érzékeny cranialis struktúrák: 1. Bőr, subcutan szövet vet, izmok, extracranialis arteriák, koponya csont periosteum 2. Szem, fül, orrüreg reg és melléküregek 3. Intracranialis vénás sinusok sok és artéri riák 4. Dura mater 5. N. II., III., V., IX., X., felső három cervicalis érzőideg
FEJ ÉS S NYAK TRAUMA Akut és s krónikus postraumas fejfájás Ostorcsapás s sérüléss Epiduralis és subduralis haematoma Postcraniotomias fejfájás
FEJ ÉS NYAK TRAUMA Epiduralis haematoma Subduralis haematoma
CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Ischaemias stroke, TIA Intracerebralis alis és subarachnoidealis vérzés Saccularis aris aneurysma ysma,, AVM, duralis arteriovenosus osus fistula, cavernosus angioma, leptomeningealis angiomatos osis Óriás s sejtes arteritis, KIR angitis Arteria dissectio ectio, postendarterectomia ctomia, carotis angioplastica stica, angiographia Vénás s agyi thrombosis CADASIL, MELAS
CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Ischaemias as stroke Intracerebralis vérzés Duralis arteriovenosus fistula
CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Subarachnoidealis vérzés Saccularis aneurysma
CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Sinus sigmoideus thrombosis
NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Magas liquor nyomás (intracranialis hypertensio, hydrocephalus) Alacsony liquor nyomás (postduralis punctio,, fistula) Intracranialis daganatok Chiari malformáci ció 1.. típust
NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Bifrontalis glioblastoma + magas intracranialis nyomás
NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Chiari malformatio 1. + syringomyelia
ANYAGOK ÉS S AZOK MEGVONÁSA NO, CO,, alkohol ohol, monosodium glutamat at, cocain, cannabis, histamine, külső hormon bevitel, gyógyszerek gyszerek Gyógyszerek túlzott t használat latához köthetk thető fejfájás (medication edication-overuse overuse headache) Megvonás: coffein, opioid, oestrog trogen
FERTŐZÉSEK Bacterialis és lymphocitas meningitis Encephalitis Agytályog Systemas fertőzések
FERTŐZÉSEK Herpes encephalitis Agytályog
HOMEOSTAS ASIS ZAVARAI Hypoxia,, hyperh percapnia (magaslat, mélymerm lymerülés, alvási apnoe) Dialysis Arterias hypertensio Hypothyreosis Cardialis eredetű fejfájások
FEJ, ARC, NYAK, SZEMEK, FÜLEK, ORR, SINUSOK MEGBETEGEDÉSE Koponyacsont betegségei gei Nyak betegségei gei (cervicogen( fejfájás, retropharingealis tendinitis, craniocervikalis dystonia) Szem: gyulladás, glaucoma,, törőközeg t betegség, g, heterotropia Fül l betegségei, gei, sinusitis Fogak, álkapocs, temporomandibularis izület betegségei gei
FEJ, ARC, NYAK, SZEMEK, FÜLEK, ORR, SINUSOK MEGBETEGEDÉSE Felső cervicalis is tályogt Sinusitis maxillaris
PSYCHIATRIAI BETEGSÉGEK GEK Somatisatio Psych chosis
CRANIALISALIS NEURALGIA, ARCFÁJDALOM III. Trigeminus neuralgia Glossoph pharingeus neuralgia Nervus intermedius neuralgia Superior laryngeal neuralgia Occipitalis neuralgia Opticus neuritis, oculo ularis neuropathia Herpes zoster Tolosa-Hunt syndroma
CRANIALIS IS NEURALGIA, ARCFÁJDALOM III. Trigeminus neuralgia AV malformatio Tolosa-Hunt syndromas Terápia: carbamazepine, gabapentin, pregabalin, amitryptilin, corticosteroid, műtét
MILYEN ISMERETEK ALAPJÁN KLASSZIFIKÁLJUNK? LJUNK? Liquor CT Szemészet MRI Carotis és vertebralis UH Fogászat EEG Anamnézis, panaszok + Fizikális vizsgálat Klasszifikáci ció Labor RR monitorzás Fülészet Kiváltott válaszokv Polysomnographia RTG vizsgálatok
FIGYELMEZTETŐ JELEK Új, szokatlan, megváltozott fejfájás Progresszív v fejfájás Hirtelen kialakuló fájdalom Éjszakai fejfájás s alvás s közbenk Idegrendszeri tünet t és/vagy panasz Eszméletveszt letvesztés, s, epilepsziás s roham Látászavar, kóros k szemfenéki kép k Láz Fej és s nyaksérülés s az anamnézisben
PRIMER VAGY SECUNDER FEJFÁJÁS? 32 éves férfif Krónikus betegség g nem ismert 2008 augusztus motorbaleset, vékony v parietalis subduralis haematoma,, 2x készült koponya CT November közepk zepén mko.. tarkóból l a fejtetőre felhúzódó fejfájások jelentkeztek hányinger h nélkn lkül, l, sok pszichés s stressz éri Kórjele nem volt, analgetikumok csak időlegesen enyhítik panaszait
KÖSZÖNÖM M A FIGYELMET!