A primer fejfájások klasszifikációja, jellegzetességei, patofiziológiája. Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013

Átírás

1 A primer fejfájások klasszifikációja, jellegzetességei, patofiziológiája Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013

2 Fejfájások klasszifikációja IHS- International Headache Society 1988, 2004 után 2013-ban 3-ik kiadás 1. rész Primer fejfájások 2. rész Szekunder fejfájások 3. rész Fájdalmas cranialis neuropatiák, arcfájdalmak és egyéb fejfájások I. Primer fejfájások nincs kimutatható másodlagos ok : betegség/ trauma/ kémiai anyag a hátterében fejfájások 90%-a 1. Migrén 2. Tenziós fejfájás 3. Trigeminoautonóm fejfájások 4. Egyéb primer fejfájások

3 1. MIGRÉN Diagnosztikus kritérium: A. Legalább 5 attak, mely kielégíti B-D kritériumokat B. Fejfájás időtartama 4-72 óra C. Fejfájás kapcsán legalább 2 jellegzetesség teljesül 1. féloldali lokalizáció 2. pulzáló jelleg 3. közepes vagy súlyos erősségű 3. fizikai aktivitás fokozza D. Fejfájás alatt legalább 1 jelenség megfigyelhető 1. hányinger vagy hányás 2. photo-, phonophobia Népesség 8-16%-át érinti, nőknél 3x gyakrabban fordul elő

4 1. Migrén beosztása 1.1 Migrén aura nélkül 1.2 Migrén aurával migrén típusos aurával típusos aura migrén nélkül migrén agytörzsi aurával hemiplégiás migrén retinális migrén 1.3 Krónikus migrén 1.4 Komplikált migrén status migrainosus perzisztáló aura infarktus nélkül migrénes infarktus aura triggerelt epilepsia 1.5 Lehetséges migrén 1.6 Migrénnel asszociált epizódikus szindrómák ciklikus hányás abdominális migrén

5 1.2. Migrén aurával A. Legalább 2 attak mely B-D kritériumokat teljesíti B. 1 vagy több az alábbi teljesen reverzibilis aura tünetek közül 1. vizuális 2. szenzoros 3. beszéd 4. motoros 5. agytörzsi 6. retinális C. 2 a 4 jellegzetesség közül 1. egy aura tünet általában 5 percig tart, de egymást több követheti 2. aura tünet 5-60 percig tarthat 3. általában egyoldali 4. általában 60 percen belül követi a fejfájás Az aura vizuális tünet az esetek 90%-ában fortifokációs spektrum: terjedő cikkcakk vonal felvillanó foltok scotoma látótérdefektus Vizuális tüneteket gyakran követheti paresthesia és beszédzavar

6 1.2.2 Migrén agytörzsi aurával C. aura alatt 2 az alábbi agytörzsi tünetek közül 1. dysarthria 2. vertigo 3. tinnitus 4. hypacusis 5. diplopia 6. ataxia 7. tudatzavar 1.3 Krónikus migrén fejfájás 15 nap/ hó 3 hónapon keresztül A Vestibularis migrén A. 5 epizód mely C-D kritériumokat teljesíti B. Anamnézisben aurával járó vagy aura nélküli migrén C. Vestibularis tünetek közepes/ súlyos erősségűek, 5 perc-72 óra D. Az epizódok 50% asszociált legalább 1 migrénes jellegzetességgel 1. fejfájást legalább 2 tünet jellemzi féloldali/ pulzáló/ közepes vagy súlyos intenzitású/ fizikai aktivitás fokozza 2. photo-, phonophobia 3. vizuális aura

7 Trigeminovascularis reflex Fauci et al. Harrisons principles of internal medicine. 17 th Edition

8 Migrén patomechanizmusa Abnormális corticalis aktivitás Abnormális agytörzsi működés migrén generátor CSD TNC aktivációja és sensitisatioja Fejfájás Neurogén inflammatio Centrális sensitisatio Pietrobon D, Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nature Reviews Neurosience 2003;4: 386-8

9 Migrén provokáló faktorok Életmód Étel Fiziológiai Környezeti faktor emocionális stressz csokoládé menstruációs ciklus időjárás/ évszak változás depresszió mogyoró hormonális változások időzóna váltás kialvatlanság sajt, joghurt szagok és légszennyezés túlterheltség vörösbor/ alkohol vakító fény rendszertelen étkezés / éhezés füstölt hús/ hal glutamát

10 2. TENZIÓS FEJFÁJÁS LEGGYAKORIBB FEJFÁJÁS, 30% prevalencia 2.1 Epizódikus tenziós fejfájás A. 10 fejfájás / hó mely B-D kritériumokat teljesíti B. 30 perc- 7 nap C. 2 a következő tünetekből 1. kétoldali 2. nyomó-feszítő 3. enyhe vagy közepes erősségű 4. nem fokozza fizikai aktivitás D. Mindkettő jellemző 1. Nem kíséri hányinger, hányás 2. Nem kíséri photo-, phonophobia 2.2 Gyakori epizódikus tenziós fejfájás legalább 10 nap / hó, 3 hónapja 2.3 Krónikus tenziós fejfájás legalább 15 nap / hó, 3 hónapja

11 Tenziós fejfájás pathomechanizmusa Congenitalis hyperalgesia centrális nociceptorok hypersensitivitása: NCT, thalamus, cortex Nem megfelelő testtartás Pszichogén tényezők mindennapi stressz interperszonális konfliktusok túlterhelhetség érzése Pericranialis és nyaki izomat feszülése Agyi metabolizmus diszfunkciója serotonin hiány túlzott NOS aktiváció fejfájás

12 3. TRIGEMINOAUTONÓM FEJFÁJÁSOK 3.1 Cluster fejfájás Epizódikus cluster fejfájás Krónikus cluster fejfájás 3.2 Paroxysmalis hemicrania Epizódikus paroxysmalis hemicrania Krónikus paroxysmalis hemicrania 3.3 Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks Short-lasting unilateral headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) Epizódikus SUNCT Krónikus SUNCT Short-lasting unilateral headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA) Epizódikus SUNA Krónikus SUNA 3.4 Hemicrania continua

13 3.1 Cluster fejfájás A. Legalább 5 attak, mely teljesíti B-D kritériumokat B. Súlyos vagy nagyon súlyos erősségű, féloldali, orbitális vagy supraorbitális és/ vagy temporális fájdalom, mely percig tart C. 1 az alábbiak közül 1. egy tünet azonos oldali a fejfájással - conjunctivalis belövelltség - orrdugulás érzés, vagy rhinorrhea - szemhéj oedema - homlok vagy arc verítékezés - homlok vagy arc kipirulása - füldugulás érzés - miosis és/ vagy ptosis 2. nyugtalanság, agitáció érzése D. Attakok száma ált. 1/ nap a periódus 50%-ában, általában 8 hetekig tartó cluster epizódok, ősszel-tavasszal 10-15%-ban krónikus attakok akár óramű pontossággal, 1. REM fázis vagy hajnalban férfiakban gyakoribb, dohányzás diagnosztikus teszt oxigén inhalálás

14 3.2 Paroxysmalis hemicrania A. 20 attak mely megfelel B-E kritériumoknak B. súlyos féloldali, orbitális, supraorbitalis és/vagy temporális fájdalom, 2-30 percig tart C. vegetatív kísérő tünetek clusterrel megegyeznek női predominancia diagnosztikus teszt indometacin SUNCT és SUNA A. 20 attak B. közepes vagy súlyos erősségű fájdalom, orbitális, supraorbitális és/vagy temporális és/vagy egyéb trigeminális eloszlású, 1 sec- 10 perc, tűszúrás- ismétlődő tűszúrás, vagy fűrészfog mintázatban C. vegetatív tünetek: legalább egy a cluster ff-al megegyező SUNCT- kötelező könnyezés és conjunctivalis belövelltség SUNA- bármelyik a vegetatív tünetek közül

15 Trigeminoautonóm fejfájások patogenezise Ggl n. V Cortex Dura mater CGRP Thalamus Hypothalamus Intracranialis vasculatura N Saliv S Gl Lacrimalis nasalis VIP Ggl sphenopal Ggl geniculi Nucl Caudalis n. V.

16 4. Egyéb ritka primer fejfájások 4.1 Primer köhögés során megjelenő fejfájás köhögés kapcsán hirtelen kezdődő, erős, majd csillapodó fájdalom, kétoldali, posterior lokalizáció, mely 2 órán belül szűnik, th: indometacin 4.2 Primer fizikai aktivitás során megjelenő fejfájás gyermekkor tornaóra, súlyemelők, kétoldali, pulzáló, 48 óra, th: indometacin 4.3 Primer szexuális aktivitással társuló fejfájás erős, kétoldali,lüktető fájdalom, 1 óra-24 óra, férfiakban gyakoribb 4.4 Thunderclap/ mennydörgés fejfájás hirtelen kezdetű, intenzív fájdalom, SAV-t imitál, vizsgálatok! 4.5 Primer hideg-stimulus által kiváltott fejfájás generalizált fejfájás, hideg stimulus eliminálását követően 30 percen belül szűnik, környezet vagy hideg folyadék-étel

17 4.6 Külső nyomás által kiváltott fejfájás szemüveg, úszószemüveg, sisak, lófarok, 1 órán belül szűnik a stimulus eliminációjára 4.7 Stabbing/ hasogató fejfájás spontán hirtelen, hasító fájdalom, 3 másodperc, 1-több/ nap, migréneseknél gyakoribb, 1 héten belül szűnik 4.8 Nummularis fejfájás érmének megfelelő kis terület (1-6 cm), ált. enyhe 4.9 Alvási fejfájás 50 év felett, kétoldali, erős, nyomó fájdalom, nem függ alvás stádiumtól th: lithium, coffein, melatonin 4.10 Újonnan kialakuló mindennapi fejfájás akut kezdetű, migrénes vagy tenziós karakterű, nem áll mögötte egyéb betegség, néhány hónap alatt spontán szűnik, medication overuse! elkerülése

18 Köszönöm a figyelmet

19 Terápiás lehetőségek primer fejfájások esetén, gyakorlati szempontok Trauninger Anita PTE Neurológiai Klinika 2013

20 1. MIGRÉN kezelése EFNS guideline 2009 AAN guideline 2012, 2013 Magyar Fejfájás Társaság 2009 Sikeres fájdalomcsillapítás definíciója: fájdalom mentesség 2 órán belül a fájdalom intenzitásának csökkenése (legalább 50%-al) közepes vagy enyhe fokozatúra 2 órán belül 2-3 fejfájás során is megfelelő hatékonyságú volt az adott gyógyszer 24 órán belül nem tér vissza a fejfájás

21 1. MIGRÉN ANALGETICUMOK enyhe- közepes erősségű migrén hatás: periférián COX gátlás- PG szintézis centrális- spinalis és agytörzsi neuronok serotoninerg modulációja fejfájás kezdetén bevenni, 8/ hó gyógyszer dózis/mg ajánlás mellékhatás ASA per os 1000 A gastrointestinalis ASA iv 1000 A vérzés ibuprofen A gastrointestinalis naproxen A gastrointestinalis diclofenac A gastrointestinalis paracetamol per os 1000 iv 1000 ASA+paracetamol+coffein (Excedrin) metamizol per os 1000 iv 1000 A A B vese/ máj betegség esetén óvatosan agranulocytosis hypotensio phenazon 1000 B mint paracetamol tolfenamic acid 200 B mint ASA

22 1. MIGRÉN Antiemetikum gyógyszerek jobban felszívódnak kombináció nem egyértelműen hatékonyabb mint analgetikum önmagában metoclopramide 20 mg/ extrapyramidalis mellékhatások domperidon 10 mg /gyermek Ergotamin hasonlóan hatékony mint triptánok kevesebb a fájdalom visszatérése mint triptánnál ergotamin-tartarát 0.2 mg, dihidroergotamin sc injectioban, orrpsray hányinger, hányás, paraesthesia, vasoconstrictio tünetei gyorsan medication overuse headache Ne használjuk!

23 1. MIGRÉN TRIPTÁNOK 5-HT 1B/1D receptor agonista hatás: meningeális erek vasocontrictioja, inflammatios neuropeptidek felszabadulásának gátlása, trigeminus caudális magjának depolarisatio gátlása csak migrén vagy cluster fejfájás esetén alkalmazható hasonlóan hatékony mint 1000 mg ASA+metoclopramid NSAID non responderek 60%-ánál működik fejfájás bármely időpontjában bevéve hatékony, ettől függetlenül fejfájás kezdetén érdemes bevenni, aura fázisban bevéve nem hatékonyabb vasoconstrictio veszélye! leghatékonyabb sc injectioban 6 mg sumatriptan havonta 8 alkalomnál nem javasolt többet használni havi 12 használat felett medication overuse headache 15-40%-ban a fájdalom visszatér 24 óra múlva, 2. dózis alkalmazható NSAID-al kombinálva (pl.naproxen) csökken a recurrentia esélye súlyos mellékhatások: AMI, arritmia, stroke 1: 1 millió kontraindikált: nem megfelelően kezelt hypertonia, szívbetegség, Raynaud syndroma, terhesség, szoptatás

24 1.MIGRÉN gyógyszer dózis/ mg ajánlás megjegyzés sumatriptan per os 50, 100 kúp 25 spray 10, 20 subcutan 6 A A A A 100 mg a referencia valamennyi triptán számára eletriptan 20, 40 A 80 mg megengedett ha 40 mg nem hatékony zolmitriptan 2.5, 5 A naratriptan 2.2 A kisebb, de elhúzódóbb hatékonyság mint ST rizatriptan 10 A hatékonyabb almotriptan 12.5 A kevésbé hatékony mint ST frovatriptan 2.5 A kisebb, de elhúzódóbb hatékonyság mint ST

25 1. MIGRÉN PROFILAXIS Indikációja súlyosan befolyásolja életminőséget, munka, tanulás rovására megy havonta 2 alkalomnál többször jelenik meg, MFT 4 nem jól kezelhető gyakori, elhúzódó, zavaró auratünetekkel jár sikeres: frekvencia/ hó 50%-al csökken 3 hónap alatt fejfájás napló 6 hónap után megpróbálni felfüggeszteni Elsőként választandó migrén profilaxisra gyógyszer dózis/ mg ajánlás Béta blokkoló - metoprolol - propranolol Kálcium csatorna blokkoló - flunarizin 5-10 A Antiepileptikumok - valproát - topiramát A A A A topiramát- medication overuse lamotrigin- aura redukció

26 1.MIGRÉN PROFILAXIS Másodikként választandó migrén profilaxisra gyógyszer dózis/ mg ajánlás amitriptyline B venlafaxin B naproxen 2x B Petasites (acsalapú) 2x75 B bisoprolol 5-10 B Harmadikként választandó migrén profilaxisra gyógyszer dózis/ mg ajánlás ASA 300 C gabapentin C magnesium 24 mmol C Tanacetum parthenium 3x6.25 C riboflavin 400 C Coenzym Q C candesartan 16 C lisinopril 20 C methysergid 4-12 C

27 Speciális megfontolások migrén kezelés esetén Sürgősségi kezelés per os nem hatékony: iv metamizol/ ASA 1000 mg+ metoclopramid subcutan sumatriptan 6 mg status migrainosus: 100 mg prednison vagy 10 mg dexamethason iv Menstruális migrén short-term profilaxis: naproxen 2x550 mg/ 3 nap, nara-, frovatriptan 5 napig, transdermalis oestradiol 100 ug/6 nap Terhesség egész periódus alatt paracetamol, egyéb NSAID 2. trimesztertől triptán tilos (sumatriptan regiszter- mellékhatás nem volt!) profilaxisra magnézium és metoprolol ajánlható Gyermekkor ibuprofen 10 mg/kg és paracetamol 15 mg/ kg+ domperidon kamaszkortól sumatriptan spray, zolmitriptan 2.5 mg profilaxisra flunarizin, propranolol és topiramát

28 Migrén profilaxis onabotulinum toxinnal FDA 2010 okt elfogadta Botox készítményt/ Allergan krónikus migrén, havi rohamszám hetente, 155 U, két oldalra 7 helyre fej és nyakizmokba adva PREEMPT study USA 1384 beteg, 122 centrum, kettősvak, placebo kontrollált 24 hét majd 32 hét fejfájásos napok száma szignifikánsan csökkent kezelt csoportban 19 7 nap fejfájásos órák száma kezelt óra placebonál is 30%-os redukció!

29 2. TENZIÓS FEJFÁJÁS KEZELÉSE Akut kezelés NSAID hatékonyabb mint egyszerű analgetikumok koffeinnel kombinálva hatékonyabb koffein kombinációt medication overuse miatt kerüljük barbiturát kombinációt kerüljük izomlazítót kerüljük ópiátokat kerüljük gyógyszer dózis/ mg ajánlás megjegyzés ibuprofen A gastrointestinalis mellékhatás ketoprofen 25 A mint ibuprofen ASA A mint ibuprofen naproxen A mint ibuprofen diclofenac A paracetamol 1000 A kevesebb gi mellékhatás koffein kombináció B medication overuse!

30 2. TENZIÓS FEJFÁJÁS PROFILAXIS KEZELÉSE beteg edukáció heti 2 vagy 10/ hó fejfájás szám felett analgetikum abusus megszüntetése stressz kontroll, alvás alternatív megoldási lehetőségek EMG biofeedback (A szintű ajánlás) Progresszív relaxációs tréning Autogén tréning Kognitív terápia Akupunktúra gyógyszer dózis/ mg ajánlás Elsőként választandó amitriptylin A Másodikként választandó mirtazapin venlafaxin Harmadikként választandó clomipramin maprotilin mianserin B B B B B

31 3. TRIGEMINOAUTONÓM FEJFÁJÁSOK KEZELÉSE 3.1. CLUSTER FEJFÁJÁS AKUT KEZELÉSE gyógyszer dózis/ mg ajánlás oxigén 100% 7l/perc/ 15 percig A sumatriptan sc. 6 A zolmitriptan nasalis 5 A sumatriptan nasalis 20 A lidocain 4% intranasalis B Akut kezeléssel egy időben profilaxis kezelés beállítása!!

32 CLUSTER FEJFÁJÁS PROFILAXIS KEZELÉSE gyógyszer dózis/ mg Ajánlás Elsőként választandó verapamil steroid Másodikként választandó lithium topiramát ergotamin- tartarát melatonin Harmadikként választandó baclofen valproát mg 100 mg per os/ vagy 500 mg iv 5 napig majd leépítve A A B B B C C C Terápiarezisztens esetek intervenciója vagy sebészi kezelése suboccipitalis injectio: steroid Trigeminus ggl destructioja nem egyértelműen javasolt DBS- hypothalamus posterior-inferior régió n. occipitalis major elektromos stimulációja

33 3. TRIGEMINOAUTONÓM FEJFÁJÁSOK KEZELÉSE Paroxysmalis hemicrania megelőző kezelés lehetséges csak indometacin 200 mg/ nap tökéletesen hatékony verapamil, topiramát SUNCT szindróma megelőző kezelés lehetséges csak rövid távú megelőző kezelés: steroid 1 mg/ tskg kb. 3-hét hosszú távú megelőző kezelés: lamotrigin topiramat gabapentin DBS: hypothalamus posterior-inferior

34 Köszönöm a figyelmet