Dr. Pfund Zoltán. Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika

Átírás

1 FEJFÁJÁSOK Dr. Pfund Zoltán Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika

2 PREVALENCIA Fejfájás az egyik leggyakoribb ok amivel a betegek az orvost felkeresik, a fájdalom félelmet kelt USA 50 millió betegnek van rendszeres fejfájása, 112 millió ágyhoz kötött nap évente Migrén évi költsége 17 billió dollár az alkalmazottak között, 1 billió dollár a direkt orvosi költség Migrén aura nélkül 10-17%, migrén aurával 5-7%, krónikus napi fejfájás 4%

3 KLASSZIFIK ZIFIKÁCIÓ 1988 Cephalalgia, Volume 8, Supplement 7, IHS klasszifikáció és diagnosztikus kritériumok fejfájások, cranialis neuralgiak és arcfájdalmak számára 2004 Cephalalgia, Volume 24, Supplement 1, Fejfájások nemzetközi klasszifikációjának második kiadása 2013 Cephalalgia, Volume 33, harmadik nem végleges kiadás, beta version

4 FEJFÁJÁSOK FELOSZTÁSA SA Primer I. Migrén Tensios típusú fejfájás Cluster fejfájás és egyéb trigemino-autonom fejfájások Egyéb primer fejfájások Secunder II. Fej és nyak trauma Cranialis/cervikalis vascularis kórképek Nem vascularis inracranialis kórképek Anyagok és azok megvonása Fertőzések Homeostasis zavara Fej, arc, nyak, szemek, fülek, orr, sinusok megbetegedése Psychiatriai kórképek Cranialis neuralgiak, arcfájdalom III.

5 PRIMER FEJFÁJÁSOK I. Migrén Tensios Trigemino-autonom

6 MIGRÉN Visszatérő fejfájás Uni- vagy bilaterális Pulzáló, görcsös fejfájás Közepesen erős vagy erős fájdalom Hányinger, hányás Fonophobia, fotophobia Fizikai aktivitás rontja Aura/autonom jelenség előfordulhat Időtartam: 4-72 óra

7 PROVOKÁLÓ TÉNYEZŐK Leggyakoribb: alkohol (vörösbor), sajt (tyramine), csokoládé (phenyletilamine), orális anticoncipiens (oestrogen), menses, fronthatások, dohányzás, magas páratartalom, stressz, túl sok vagy kevés alvás, Kevésbé gyakori: nitrátok, nitritek, koffein, tejtermékek, tojás, füstölt hering, fluoreszkáló fény, kellemetlen szagok, időzónaváltás, magaslati környezet

8 MIGRÉN N KLINIKAI FÁZISAIF Prodroma: hangulati változások, disphoria, ásítozás, tarkó merevség, étvágy változás Aura: visualis, sensoros, motoros tünetek, beszédzavar Fejfájás Fejfájás megszűnése Reconvalescencia: fáradtság, koncentráció zavar

9 RECONVALESCENCIA PREMONITOR FÁZISF 2014 P. J. Goadsby, H 2 15 O (radioaktív víz) PET vizsgálat, cerebralis perfúzió vizsgálata, neuronális aktivitás markere Nitroglycerin triggerelt migrén Fájdalom jelentkezése előtt az alábbi struktúrákban észleltek aktivitást: 1. Posterolateral hypothalamus (étvágy, hangulat, alvás, folyadék) 2. Agytörzs: mesencephalon tegmentum, periaqueductalis szürkeállomány, dorsalis pons 3. Cortex: occipitalis (vizuális), temporalis, prefrontal Homeostasis zavara rohamot provokál!

10 VISUALIS AURA

11 SENSOROS OS AURA

12 Cortical Spreading Depression CSD és a depolarisatio occipitalis polusból indul ki, előre terjed, az agy ion homeostasisának drámai zavarával társul, az idegsejtekből excitatoros aminosavak (glutamin) áramlanak ki, az energia metabolismus fokozódik, a corticalis keringés megváltozik, minden migrén típusban jelen van

13 TRIGEMINOVASCULARIS RENDSZER Ascendáló és descendáló moduláló rendszer Trigeminus ganglion bipolaris sejtekkel perifériás rostok: cranialis véredények, dura mater centrális rostok: caudalis agytörzs, felső cervicalis régió Autonom tünetek az agytörzsi n. VII parasympathycus rostjai révén Vasodilatátor peptidek: CGRP, NKA, SP Aura: corticalis spreading depression (CSD), Leao 1944 Minden rohamnál jelen van!

14 PATHOPHYSIOLOGIA Cortex Hypothalamus Thalamus Dorsal raphe nucleus Locus ceruleus Dura Superior salivatory nucleus Trigeminal ganglion Magnus raphe nucleus Pterigopalatine ganglion Adapted Goadsby PJ 2002

15 Fehérállományi léziók Migrén önálló stroke rizikófaktor Migrénes betegek cardiovascularis rizikó profilja magas

16 FELNŐTTKORI MIGRAINE TERÁPIA Profilaktikus Flunarizine 5-15 mg/nap Valproate mg/nap Topiramate mg/nap Gabapentin mg/nap Propranolol mg/nap Lisinopril 10 mg/nap Amitriptylin mg/nap Magnesium, Riboflavin 400 mg Koenzim Q10 (3mg/kg) Botulinum toxin A Tonabersat (CSD blokkoló) Vörös acsalapú Acut Hagyományos analgeticumok: Acetylsalicylsav mg, Paracetamol mg Naproxen , Ibuprofen mg, Diclofenac mg, Metamizol mg Antiemetikumok: Domperidone 10 mg, Metoclopramide 10 mg Triptanok (5-HT1B/1D receptor agonistak): Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan, Zolmitriptan

17 TENSIOS FEJFÁJÁS Leggyakoribb primer fejfájás Episodicus vagy chronicus Bilateralis, tompa, nyomó fájdalom Enyhe vagy közepesen súlyos Hányinger lehet, hányás nincs Nincs aura és autonóm tünet Fizikai aktivitás nem rontja Pathophysiologia: myogen faktorok?, KIR fájdalom érzet módosulás centralis sensitisatioval Terápia: analgetikumok, amitryptilin, életmód megváltoztatása

18 TRIGEMINO-AUTONOM FEJFÁJÁSOK Erős, féloldali, orbitális/periorbitális/temporalis ritkán az egész fejfélre kiterjedő fejfájás Unilateralis autonom tünetek: belövelt kötőhártya, könnyezés, szemhéj oedema, szűk pupilla, orrfolyás vagy eldugulás, homlok és arcizzadás Nincs hányinger és hányás Cluster: perc, 1-8 roham/nap Paroxismalis hemicrania: 2-30 perc, 1-40 roham/nap SUNCT: másodperc, roham/nap

19 Fájdalom intenzitása Cluster headache is probably the worst pain that humans experience. I know that is quite a strong remark to make, but if you ask a cluster headache patient if they have had a worse experience, they will universally say they have not. Women with cluster headache will tell you that an attack is worse than giving birth. Therefore, you can imagine that these people give birth without anesthetic once or twice a day, for six, eight, or ten weeks at a time, and then have a break. Peter Goadsby

20 PATHOPHYSIOLOGIA Dura mater Intracranialis vasculatura VIP Gl. lacrimalis et nasalis CGRP VIP Ggl. n. trigemini ACh Ggl. pterygopalatini Adapted Goadsby PJ 1997 Extra Ggl. geniculi cerebralis Intra Hypothalamus Nucl. salivatori (n.vii.) C1, C2 Cortex Thalamus N. caudalis (n.v.)

21 TERÁPIA Cluster: verapamil, lithium carbonat, prednisolon, methysergid, valproat, nervus occipitalis major infiltráció, posterior hypothalamus szürke állomány neurostimuláció, sumatriptan inj. sc., 100% oxygen inhaláció Paroxysmalis hemicrania: indometacin, topiramat SUNCT: prednisolon, lamotrigin

22 EGYÉB B PRIMER FEJFÁJÁSOK Nyilaló fejfájás Köhögési fejfájás Úszószemüveg fejfájás Erőkifejtés indukált fejfájás Sexuális aktivitáshoz kötődő fejfájás Alvási fejfájás Mennydörgés fejfájás (reverzibilis vasospasmus) Hemicrania continua Állandósult napi fejfájás

23 SECUNDER FEJFÁJÁSOK II.

24 PATHOPHYSIOLOGIA Fájdalom érzékeny cranialis struktúrák: 1. Bőr, subcutan szövet, izmok, extracranialis arteriák, koponya csont periosteum 2. Szem, fül, orrüreg és melléküregek 3. Intracranialis vénás sinusok és artériák 4. Dura mater 5. N. II., III., V., IX., X., felső három cervicalis érzőideg

25 FEJ ÉS S NYAK TRAUMA Akut és krónikus postraumas fejfájás Ostorcsapás sérülés Epiduralis és subduralis haematoma Postcraniotomias fejfájás

26 FEJ ÉS NYAK TRAUMA Epiduralis haematoma Subduralis haematoma

27 CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Ischaemias stroke, TIA Intracerebralis és subarachnoidealis vérzés Saccularis aneurysma, AVM, duralis arteriovenosus fistula, cavernosus angioma, leptomeningealis angiomatosis Óriás sejtes arteritis, KIR angitis Arteria dissectio, postendarterectomia, carotis angioplastica, angiographia Vénás agyi thrombosis CADASIL, MELAS

28 CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Ischaemias stroke Intracerebralis vérzés Duralis arteriovenosus fistula

29 CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Subarachnoidealis vérzés Saccularis aneurysma

30 CRANIALIS VAGY CERVICALIS CALIS VASCU CULARIS KÓRKÉPEK Sinus sigmoideus thrombosis

31 NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Magas liquor nyomás (intracranialis hypertensio, hydrocephalus) Alacsony liquor nyomás (postduralis punctio, fistula) Intracranialis daganatok Chiari malformáció 1. típus

32 NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Bifrontalis glioblastoma + magas intracranialis nyomás

33 NEM VASCULARIS INTRACRANIALIS KÓRKK RKÉPEK Chiari malformatio 1. + syringomyelia

34 ANYAGOK ÉS S AZOK MEGVONÁSA NO, CO, alkohol, monosodium glutamat, cocain, cannabis, histamine, külső hormon bevitel, gyógyszerek Gyógyszerek túlzott használatához köthető fejfájás (medication-overuse headache) Megvonás: koffein, opioid, oestrogen

35 FERTŐZÉSEK Bacterialis és lymphocitas meningitis Encephalitis Agytályog Systemas fertőzések

36 FERTŐZÉSEK Herpes encephalitis Agytályog

37 HOMEOSTAS ASIS ZAVARAI Hypoxia, hypercapnia (magaslat, mélymerülés, alvási apnoe) Dialysis Arterias hypertensio Hypothyreosis Cardialis eredetű fejfájások

38 FEJ, ARC, NYAK, SZEMEK, FÜLEK, ORR, SINUSOK MEGBETEGEDÉSE Koponyacsont betegségei Nyak betegségei (cervicogen fejfájás, retropharingealis tendinitis, craniocervikalis dystonia) Szem: gyulladás, glaucoma, törőközeg betegség, heterotropia Fül betegségei, sinusitis Fogak, álkapocs, temporomandibularis izület betegségei

39 FEJ, ARC, NYAK, SZEMEK, FÜLEK, ORR, SINUSOK MEGBETEGEDÉSE Felső cervicalis tályog Sinusitis maxillaris

40 PSYCHIATRIAI BETEGSÉGEK GEK Somatisatio Psychosis

41 CRANIALISALIS NEURALGIA, ARCFÁJDALOM III. Trigeminus neuralgia Glossopharingeus neuralgia Nervus intermedius neuralgia Superior laryngeal neuralgia Occipitalis neuralgia Opticus neuritis, ocularis neuropathia Herpes zoster Tolosa-Hunt syndroma

42 CRANIALIS IS NEURALGIA, ARCFÁJDALOM III. Trigeminus neuralgia AV malformatio Tolosa-Hunt syndroma Terápia: carbamazepine, gabapentin, pregabalin, amitryptilin, corticosteroid, műtét

43 MILYEN ISMERETEK ALAPJÁN KLASSZIFIKÁLJUNK? LJUNK? Liquor CT Szemészet MRI Carotis és vertebralis UH Fogászat EEG Anamnézis, panaszok + Fizikális vizsgálat Klasszifikáció Labor RR monitorzás Fülészet Kiváltott válaszokv Polysomnographia RTG vizsgálatok

44 FIGYELMEZTETŐ JELEK Új, szokatlan, megváltozott fejfájás Progresszív fejfájás Hirtelen kialakuló fájdalom Éjszakai fejfájás alvás közben Idegrendszeri tünet és/vagy panasz Eszméletvesztés, epilepsziás roham Látászavar, kóros szemfenéki kép Láz Fej és nyaksérülés az anamnézisben

45 PRIMER VAGY SECUNDER FEJFÁJÁS? 32 éves férfi Krónikus betegség nem ismert 2008 augusztus motorbaleset, vékony parietalis subduralis haematoma, 2x készült koponya CT November közepén mko. tarkóból a fejtetőre felhúzódó fejfájások jelentkeztek hányinger nélkül, sok pszichés stressz éri Kórjele nem volt, analgetikumok csak időlegesen enyhítik panaszait

46 KÖSZÖNÖM M A FIGYELMET!