DOKTORI (Ph.D.) ÉRTEKEZÉS A systemás lupus erythematosus aktivitásának megítélésére szolgáló laboratóriumi paraméterek Dr. Nagy György Szigorlati bizottság: Prof. Dr. Falus András Prof. Dr. Fekete Béla Dr. Varga Lilián Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Sipka Sándor Dr. Kiss Emese Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Elméleti és Klinikai Immunológia Budapest, 2002. 1
TARTALOMJEGYZÉK I. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE:...4 II. MAGYAR NYELVU ÖSSZEFOGLALÓ:...5 III. ANGOL NYELVU ÖSSZEFOGLALÓ:...6 IV. IRODALMI HÁTTÉR:...7 Az SLE epidemiológiája, a laboratóriumi vizsgálatok szerepe az aktivitás meghatározásában:...7 Az anti-dns antitestek jellemzése, szerepük az SLE patogenezisében, az aktivitás megítélésében:...8 Az anti-dns antitestek általános jellemzése:...8 Az anti-dns antitestek eredete:...9 Az anti-dns antitestek patognosztikus szerepe...10 Az anti-dns antitestszint meghatározás; az anti-dns antitest, mint SLE aktivációs marker:...11 A komplementrendszer szerepe az SLE patogenezisében és aktivitásának megítélésében:...14 A komlementrendszer muködése:...14 A komlementrendszer vizsgálatának szerepe az SLE aktivitásának megítélésében:...16 A komplementrendszer aktivitását jellemzo paraméterek, mint SLE aktivációs markerek:...16 A neopterin szerepe az SLE aktivitásának megítélésében:...19 A neopterin általános jellemzése:...19 A neopterin, mint SLE aktivációs marker:...20 A szolubilis interleukin-2 receptor szerepe az SLE aktivitásának megítélésében:...21 A szolubilis interleukin-2 receptor általános jellemzése:...21 A szolubilis interleukin-2 receptor, mint aktivációs marker:...21 A citokinháztartás szabályozásának zavara SLE-ben:...22 2
Interleukin-2:...22 Interleukin-4:...24 Interleukin-6...24 Interleukin-10:...24 Interleukin 12...24 Alfa interferon:...25 Gamma- interferon...25 Tumor nekrosis faktor a :...26 Egyéb paraméterek:...26 V. CÉLKITUZÉSEK:...28 VI. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK:...30 Betegcsoportok:...30 A betegségaktivitás meghatározása:...30 Vér- és vizeletvétel, a minták tárolása:...30 Rutin laboratóriumi módszerek:...31 Komplementaktivációs komlexek koncentrációjának meghatározása:...31 Anti-C1q antitest koncentráció meghatározása:...33 Anti-koleszterin antitest koncentráció mérése:...33 Szérum neopterin és szolubilis interleukin-2 receptor szint mérése:...33 Áramlási citometria:...34 RT-PCR:...34 Statisztikai módszerek:...35 VII. EREDMÉNYEK:...38 A komplementaktivációs termékek vizsgálata SLE-ben (1. közlemény):...38 Anti-koleszterin antitest vizsgálata SLE-ben (2. közlemény):...46 Intracelluláris citokintermelés (INF-? és IL-4) vizsgálata SLE-ben (3. közlemény):...47 Az IFN-?, IL-4 és IL-10 mrns vizsgálata SLE-ben (4. közlemény):...49 3
Több laboratóriumi paraméter együttes értékelése SLE-ben (5. közlemény):...55 VIII. MEGBESZÉLÉS:...63 IX. LEGFONTOSABB SAJÁT EREDMÉNYEK:...68 X. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS:...69 XI. IRODALOMJEGYZÉK:...70 XII. SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE:...80 4
I: Rövidítések jegyzéke ABTS: BILAG: BSA: CH50 C1rs-C1inh: C3b(Bb)P: DNS: GTP: EDTA: ELISA: IC: IL: FITC: IFN: mrns: OD: OPD: PBMC: PBS: PE: PMA: RIA: RNS: ROC: RT- PCR: SC5b-9: sil-2r: SLE: SLEDAI: TNF: etilbenztiazolin-6-szulfonsav British Isles Lupus Assessment Group borjú (bovin) szérum albumin összhaemolítikus aktivitás C1rs-C1 inhibitor komplex alternatív konvertáz dezoxiribonukleinsav guanozin-trifoszfát etiléndiamin-tetraecetsav "Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay" immunkomplex interleukin fluoreszcein-izotiocianát interferon messenger ribonukleinsav optikai denzitás O-feniléndiamin perifériás vér mononukleáris sejt foszfáttal pufferolt sóoldat fikoeritrin phorbol-miristát-acetát radio-immuno-assay ribonukleinsav Receiver Operator Characteristics reverz transzkriptáz polimeráz láncreakció szoubilis terminális komplex szolubilis interleukin-2 receptor systemás lupus erythematosus Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index tumor necrosis faktor 5
II: Magyar nyelvu összefoglaló A systemás lupus erythematosus (SLE) szisztémás autoimmun betegség, melynek aktivitása folyamatosan változik. Néhány laboratóriumi paraméter rendelkezésre áll az SLE aktivitásának megítélésére, de ezek szenzitivitása és specificitása a kívánatosnál alacsonyabb. Munkánk során az SLE klinikai aktivitásának megítélésére használható - a rendelkezésre álló módszereknél jobban használható - laboratóriumi markereket kerestünk. A komplementaktiváció során képzodo protein-protein komplexek eredményeink szerint hasznos SLE aktivációs markerek. A vizsgált paraméterek közül az alternatív konvertáz enzim[(c3b(bb)p] szérumszintje korrelált legjobban a betegség aktivitásával (Rs=0.41, P<0.001) és mutatta a legnagyobb különbséget a klinikailag aktív és inaktív betegek között (P<0.001). A szolubilis terminális komplex (SC5b-9) kevésbé hasznos aktivációs markernek bizonyult mint az alternatív konvertáz, ugyanakkor a C3, C4, CH50 meghatározásoknál hasznosabb volt az SLE aktivitásának megítélésében. Az anti-koleszterin antitest szintje magasabb volt lupusos betegek szérumában, mint egészséges kontrollokéban (P<0.001), de nem volt szignifikáns különbség az aktív és inaktív betegek között. Lupusos betegekbol nyert limfociták citokin-termelését is vizsgáltuk. Az interleukin-4 (IL-4) és interferon-gamma (IFN-?) termelésében nem találtunk szignifikáns különbséget SLE-s betegek és egészséges kontrollok, illetve aktív és inaktív SLE-s betegek között. Egy beteg mintáiban - igen magas klinikai aktivitás mellett - jelentos IL-4 túlsúlyt és alacsony IFN-? szintet találtunk, az aktivitás csökkenésével az IL4 szint csökkent, míg az IFN-? szint növekedett. Az IFN-? és IL-10 mrns szint ugyanakkor SLE-s betegek mononukleáris sejtjeiben szignifikánsan magasabb, míg az IL-4 szignifikánsan alacsonyabb volt. Több laboratóriumi paraméter együttes értékelésével hasznos információ nyerheto a klinikai aktivitás megítélésére. Logisztikus regresszió módszerével eloállítottunk egy egyszeru, klinikai laboratóriumban is alkalmazható formulát. A formula használatával aktivitási valószínuség számolható, mely szignifikánsan jobb a klinikai aktivitás becslésére, mint az egyedi tesztek. III: Angol nyelvu összefoglaló 6
Systemic lupus erythematosus is a systemic autoimmune disease, with disease activity varying over time. There are some laboratory parameters, which help to assess disease activity, however, we still lack equivocal disease activation markers. Our aim was to find new SLE activation markers, which display better characteristics than the existing methods. We found that protein-protein complexes produced upon complement activation are useful SLE activation markers. Alternative convertase enzyme level [C3B(Bb)P] had the highest correlation with disease activity (Rs=0.41; P<0.001), as well as it showed the highest difference between clinically active and inactive patients (P<0.001), among the parameters measured. The soluble terminal complex SC5b-9 was less sensitive and less specific activation marker than C3B(Bb)P, however, it was still more useful than traditional complement determinations such as C3, C4, or CH50 measurement. Anticholesterol antibody level was found to be elevated in lupus patients, comparing with healthy individuals (P<0.001), but there was no significant difference between clinically active and inactive patients and there was no significant correlation with clinical activity. Intracellular cytokine balance was also measured in lupus patients lymphocytes. We did not find significant difference in interleukin-4 (IL-4) and interferon-gamma (IFN-?? levels between either SLE patients and healthy individuals or active and inactive SLE patients. One patient with highly active diasease showed a marked IL-4 predominance over IFN-?, however with decreasing disease activity, IL-4 level decreased and IFN-? increased. In contrast with the protein levels, IFN-? and IL-10 mrna were significantly increased, IL-4 mrna was significantly decreased in SLE patients peripheral blood lymphocytes. According to our results. it is possible to reach more information about clinical activity with the combination of more laboratory test results. We constructed a simple formula with logistic regression method with can be used in clinical laboratory. Using this formula Prabability of Clinical Activity (PCA) can be calculated, which gives significantly better estimation of clinical activity than single tests. IV: Irodalmi háttér Az SLE epidemiológiája, a laboratóriumi vizsgálatok szerepe az aktivitás 7
meghatározásában A systemás lupus erythematosus (SLE) az egyik legtöbbet vizsgált autoimmun betegség, az immunkomplex betegségek prototípusa. Nokben kilencszer gyakoribb, mint férfiakban, prevalenciája nok körében 1:800-1000 közé teheto, gyakoribb, mint számos jól ismert betegség. A betegség általános immunregulációs zavarral jár, SLE-s betegeken számos immunológiai paraméter változásáról számoltak be (1, 2). Az SLE szinte minden szervet megbetegíthet, számos esetben progresszív betegséghez, maradandó szervkárosodáshoz vezet. Aktivitásának mértéke idorol-idore változik. A tünet és panaszmentes periódusok alatt nem indokolt a kezelés, vagy csak fenntartó kezelésre van szükség. A klinikailag aktív periódusokban azonban intenzív kezelés szükséges, mely önmagában is komoly mellékhatásokkal járhat, ezért is igen fontos, hogy a kezelés a megfelelo idoben és módon történjék. A betegek klinikai állapota az esetek egy részében huen tükrözi a betegség aktivitásának mértékét és jelzi a kezelés szükségességét. A klinikai állapot megítélésén kívül laboratóriumi vizsgálatoknak is szerepe van az SLE diagnózisának felállításában, az aktivitás mértékének megítélésében, a terápiára adott válaszreakció értékelésében. További szerepe lehetne a laboratóriumi vizsgálatoknak az exacerbációk elorejelzése. Nem rendelkezünk olyan laboratóriumi paraméterrel, mely megfelelo szenzitivitással és specificitással jelzi az SLE aktivitásának mértékét (3-6). Számos paraméterrol leírták, hogy korrelációt mutat az SLE aktivitásával. Ezek egy része rutin vizsgálóeljárássá vált, míg számos módszer még nem vonult be a mindennapi klinikai gyakorlatba. A következokben az általánosan elfogadott, vagy a mindennapi klinikai gyakorlatba még be nem vonult, de ígéretesnek tuno aktivációs markerekkel kapcsolatos tapasztalatokat ismertetem. Sok esetben csupán az ismert, hogy bizonyos paraméterek lupusos betegekben különböznek egészséges kontrolloktól, de a betegség aktivitásával való összefüggést nem vizsgálták. Ezen utóbbi potenciális aktivációs markerek egy része szintén helyet kap munkámban. 8
Az anti-dns antitestek jellemzése, szerepük az SLE patogenezisében, az aktivitás megítélésében Az anti-dns antitestek általános jellemzése Az egyik legfontosabb és legtöbbet vizsgált SLE aktivációs marker az anti-dns antitest (7-8). A DNS molekula két polinukleotid láncból felépülo kettos láncú makromolekula, mely természetes állapotában térszerkezetét tekintve jobb menetes helikális struktúrát alkot. Melegítés hatására a kettos lácú szerkezetet szilárdító hidrogén hidak közötti kötés felszakad és a kettos lánc egyes szálú DNS molekulákra esik szét. Az anti-dns antitestet 1957-ben írták le elso alkalommal. Az anti-dns antitestek szintje az SLE-s betegek jelentos részében emelkedett az egészséges kontrollpopulációhoz képest és számos adat szerint a betegség aktivitásával általában változik. Az anti-dns antitestek szintje már évekkel az SLE diagnózisának felállítása elott is emelkedett az esetek mintegy 50 százalékában (9). Az emelkedett anti-dns antitestest szint az SLE jelenleg elfogadott American Rheumatism Association (ARA) klasszifikációs (diagnosztikus) kritériumainak egyike, azonban a diagnózis megfelelo számú egyéb kritérium jelenléte esetén felállítható normális anti-dns szint esetén is (10). Az anti-dns antitestek szintje több, az SLE aktivitásának megítélésére szolgáló index része, így a manapság leginkább elfogadott Systemic Lupus Eythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) része is (11). Az immunológiai homunculus részeként egészségesekben is eloforduló IgM izotípusú, polispecifikus, kis affinitású anti-dns antitestek temelodését igazolták, mely antitestek a saját struktúrák védelmében játszhatnak szerepet. A kettos láncú DNS molekulaforma elleni IgG izotípusú antitest azonban elsosorban SLE-s betegek szérumában fordul elo (12-13). Mind az egyes, mind a kettos szálú DNS molekulaforma elleni antitesteket kimutatták humán plazmában. A kettos szálú DNS preparátumok különbözo mértékben tartalmazhatnak egyes szálú DNS molekulákat is és fordítva, továbbá közös epitópok miatt az egyes és a kettos szálú DNS elleni antitestek keresztreagálhatnak egymással. Így a csak egyes-, vagy csak kettos -szálú DNS elleni antitestek azonosítása problematikus. Mind egyes, mind kettos szálú DNS elleni antitest gyakori SLE-s betegek szérumában (14). 9
Az anti-dns antitestek eredete Az anti-dns antitest termelés az SLE-ben megfigyelt poliklonális B sejt aktiváció részjelensége. Így például B sejt mitogénekkel (pl. lipopolysachariddal) anti-dns termelés indukálható (15). Ugyanakkor a poliklonális B sejt aktiváció kizárólagos szerepe ellen szól, hogy lupusos betegekben elsosorban nagy affinitású IgG izotípusú anti-dns antitestek termelodnek, mely T sejtek részvételére utal. Szintén a T sejtek anti-dns termelésben való részvétele mellett szól, hogy állatmodellekben a T sejtfunkciók gátlása csökkenti az anti-dns szintet, enyhíti a lupusos glomerulonephritist (16-18). Számos érv szól tehát a T sejtek részvétele mellett az anti-dns antitest termelésben, ugyanakkor szerepük pontosan nem tisztázott a DNS specifikus B sejtek stimulálásában. Nem tunik valószínunek, hogy a B sejtek közvetlenül a DNS molekulát mutatnák be HLA-val asszociálva T sejteknek, bár ezt is alátámasztja néhány megfigyelés. A DNS molekulával in vivo kötodo fehérjék, így hiszton-, vagy víruseredetu DNS-köto fehérjék szerepe is felvetodik a folyamatban. Datta és munkatársai hiszton-specifikus T sejtek jelenlétét igazolták SLE-ben. A szerzok szerint elképzelheto, hogy a DNS-specifikus B sejtben a DNS-sel egyidoben megtörténik a hiszton-, vagy más DNS-köto peptid feldolgozása és prezentációja, mely anti-dns termelést stimulálhat. Hipotézisünk mellett szól, hogy klónozott, hiszton-specifikus T sejtek egérbe juttatva anti-dns termelést váltanak ki (19-21) A legtöbb eukariota fajból származó DNS önmagában nem okoz antitestválaszt, protein- DNS komplex azonban antitesttermelést indukál. Egészséges állatokban ilyen módon egyes szálú DNS elleni antitesttermelés indukálható. Kémiailag módosított DNS, glikozilált DNS, vagy egyéb szintetizált polinukleotid adjuváns nélkül is antitesttermelést indukál, mely antitestek igen specifikusak az immunizáló molekulára, nem keresztreagálnak sem egyes, sem kettos szálú DNS-sel (22-23). Trypanosoma cruziból származó 52 aminosav tartalmú peptid és emlos DNS komplex hatásosan vált ki egyes szálú DNS elleni antitest termelést. Többszöri immunizáció kettos szálú DNS elleni antitestek megjelenésével járt (24). Vizsgálatok történtek arra vonatkozóan, hogy az eukariota DNS önnmagában miért nem immunogén, illetve megváltozhat-e ez a tulajdonság SLE-s betegekben. SLE-s betegek szérumában p53 tumor necrosis faktor karboxiterminális doménja elleni antitest a kontroll egészséges populációnál nagyobb mennyiségben található meg. A p53 karboxiterminális domén a sejtbol kikerült, sérült DNS molekulához kötodik, így gátolva a DNS elleni immunválaszt. Az anti- DNS antitest DNS-hez való kötodése gátolható p53 tumor necrosis faktorral. Így az emelkedett 10
anti p53-nak szerepe lehet a sérült DNS molekulák elleni hatékony immunválasz kialakulásában SLE-s betegeken (25). A DNS-sel, vagy protein DNS komplexszel történo immunizáció nem csupán antitesttermelést okoz, de az endotoxinhoz hasonlóan aktiválja az immunrendszert is. Az antitesttermelés és az immunrendszert aktiváló hatás lényegesen kifejezettebb és gyakrabban fordul elo bakteriális DNS molekulával történo immunizáció esetén. Egyes megfigyelések szerint, meglepo módon, állatkísérletekben emlos sejtekbol származó DNS-sel gátolható a bakteriális DNS-re adott immunválasz (26). SLE-s betegek szérumából nyert anti-dns DNS-köto képessége foszforilkolinnal gátoható. A foszforilkolin elsosorban mikrobiális eredetu DNS molekulán fordul elo. Az IgG1 antitestválasz, mely valószínuleg T sejt-függo mechanizmussal jön létre, hatékonyabban gátolható foszforilkolinnal, mint az IgG2 típusú, T sejttol független antitestválasz (27). Vizsgálatok történtek az anti-dns termelo limfociták pontosabb azonosítására is. A CD5 sejtfelszíni markert tartalmazó (CD5 pozitív) B limfociták kis részét képezik a teljes B sejt repertoárnak (5-10 %). Általánosan elfogadott, hogy a polispecifikus, kis affinitású, IgM izotípusú antitesteket, melyek elsosorban a saját struktúrák védelmében játszanak szerepet, foleg a CD5 pozitív B sejtek termelik. Anti-DNS antitestek esetében mind IgG, mind IgM izotípus a CD5 pozitív és CD5 negatív B limfocitákban egyaránt termelodik, ugyanakkor a nagy affinitású anti- DNS antitestek fo forrása a CD5 negatív B limfocita populáció. A CD5 pozitív és a CD5 negatív B limfociták anti-dns termelésében további különbség, hogy míg a CD5 negatív B limfociták anti-dns termelése a poliklonális B sejt aktiváció mértékétol függ, a CD5 pozitív B sejteké ettol független (28-29). Az anti-dns antitestek patognosztikus szerepe Számos megfigyelés utal az anti-dns antitestek patogenetikai szerepére. Egérben monoklonális anti-dns lupus szeru betegséget indukál, mely autoantitest termeléssel, lupusos glomerulonephritissel jár (30-32). A kettos szálú DNS elleni antitestek mennyisége és a lupusos glomerulonephritis intenzitása közötti összefüggés alapján szintén feltételezheto, hogy az antitesteknek a betegség aktivitásának jelzésén túl patogén szerepe is van. A feltételezett patomechanizmusok egyike a komplement komponenseket is tartalmazó immunkomplexek képzodése és lerakódása a glomerulusban, mely mellett szól a lupus nephritisben gyakran megfigyelheto komplementaktiváció. Az anti-dns antitestek keresztreakcióját heparán szulfáttal, alfa aktininnel 11
és lamininnal is igazolták, mely - mivel mindkét makromolekula megtalálható a vesében - szintén az anti-dns antitestek nephrotoxikus hatásának potenciális patomechanismusa lehet (33-35). Az anti-dns antitestek patognosztikus szerepe valószínunek tunik, ugyanakkor más mechanizmus egyideju jelenléte is feltételezheto, hiszen csupán az anti-dns antitestek kötodése nem magyarázza a lupus nephritises betegekbol származó vesebiopsziás mintákon fénymikroszkóppal megfigyelheto depozitumok jelenlétét. IgG és IgM izotípusú anti-dns antitestek is mérheto mennyiségben vannak egészséges kontrollok szérumában, ugyanakkor az anti-dns antitesteknek SLE-ben számos adat szerint patogén szerepe van. Felvetodik a kérdés, hogy a patogenetikai jelleg magyarázható-e csupán az antitestek mennyiségének különbségével. Korábbi munkák eredménye szerint SLE-s betegekbol származó anti-dns antitest különbözo eukariota és prokariota fajokból származó DNS-sel egyaránt reagál, míg egészséges kontrollokból származó anti-dns igen specifikus Micrococcus lysodeicticusból és Staphylococcus epidermidisbol származó egyes szálú DNS-re. Igazolták továbbá, hogy az SLE-s betegekbol származó anti-dns a legtöbb forrásból származó DNS molekulán eloforduló közös epitop ellen irányul, míg az egészségesek szérumában található anti- DNS a fent említett baktériumfajokból származó DNS molekula epitopja ellen irányul. Valószínunek tunik tehát, hogy egészségesek és SLE-s betegek anti-dns antitest specificitása közötti különbség is szerepet játszik az SLE-s anti-dns patogén jellegében (36). Az anti-dns antitestszint meghatározás; az anti-dns antitest, mint SLE aktivációs marker Az anti-dns antitestek részben szabadon keringenek, részben immunkomplexeket képeznek, melyek különbözö szervekben rakódhatnak le. Az anti-dns antitestek különböznek komplementaktiváló képességben, aviditásban, antigén specificitásban, egyéb antigénekkel való keresztreaktivitásban. Több módszer áll rendelkezésre az anti-dns antitestek szintjének meghatározására, melyek közül leginkább elterjedt az ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) módszer, a Farr módszer és a Crithidia luciliae módszer (7). Egyes tanulmányok szerint, a különbözo módszerek eltéro aviditású antitesteket detektálnak. A Farr módszer elsosorban a nagy aviditású anti-dns antitestek szintjét méri, mely veseérintettség esetén emelkedett, míg az ELISA módszer a kis aviditású antitesteket is detektálja, melyek például cerebrális érintettségre jellemzoek (37-38). A legtöbb vizsgáló szerint az anti-dns antitest szintjének változása fontosabb annak abszolút értékénél. Néhány megfigyelés szerint az exacerbáció elott néhány héttel emelkedni kezd az anti-dns antitestek szintje. Közvetlenül az exacerbáció elott az anti DNS antitestszint 12
lassabban növekszik, vagy csökken, mely megfigyelés az anti-dns tartalmú immunkomplexek keletkezésére utal, melyek fontos szerepet játszanak az SLE patogenezisében (7). Az anti-dns antitest keresztmettszeti és longitudinális vizsgálatokban is jó aktivációs markernek tunt sok vizsgáló szerint. Néhány longitudinális vizsgálat az exacerbáció elotti anti- DNS emelkedésrol is beszámolt és felvetette az anti-dns antitestek exacerbációt elorejelzo szerepét. Néhány jelentosebb vizsgálat az alábbi eredményeket találta: Swaak és munkatársai (8; 39-40) 143 SLE-s beteg követéses vizsgálatát végezték hat éven át. Munkájuk során anti-dns antitestek és a komplementfaktorok exacerbációt elorejelzo tulajdonságát vizsgálták. A betegeket kezeloorvosuk négy-hat hetente vizsgálta. A vizsgált ido alatt 33 beteg 37 exacerbációját figyelték meg, melyek közül 21 esetben volt veseérintettség, 12 esetben veseérintettség nem volt (csak az elso shubot értékelték). Megfigyeléseik szerint a veseérintettséggel járó 21 esetben az anti-dns antitestek emelkedo szintje (tíz hét alatti megduplázódás) 100 százalékosan szenzitív és 100 százalékosan specifikus elorejelzoje volt veseérintettséggel járó exacerbáció bekövetkeztének. Az exacerbációk alatt, mind veseérintettséggel járó, mind veseérintettséggel nem járó forma esetén klinikailag inaktív betegekhez képest szignifikánsan magasabb anti-dns szintet mértek. A szerzok felvetik az exacerbációt megelozo immunszupresszív terápia lehetoségét emelkedo anti-dns szint esetén. Ter Borg és munkatársai (7) 72 beteg követéses vizsgálatát végezték átlagosan 18.5 hónapon át. A vizsgálat ideje alatt 33 exacerbációt figyeltek meg, melyek közül 13 veseérintettséggel járt, 20 nem járt veseérintettséggel. Az anti-dns antitest szintet Farr módszerrel, Crithidia luciliae módszerrel és ELISA módszerrel is mérték. A megfigyelt 33 exacerbációhoz 27 esetben társult anti-dns szint emelkedés legalább egy módszerrel mérve (27 esetben Farr módszerrel, 19 esetben Crithidia luciliae módszerrel és 23 esetben ELISA módszerrel). A 27 anti-dns szint emelkedéssel kísért exacerbációból 24 esetben az alkalmazott módszerek közül legalább egy szignifikánsan emelkedett az exacerbáció elott. 23 alkalommal a Farr módszer, 12 alkalommal a Crithidia luciliae módszer, míg 17 alkalommal az ELISA módszer jelezte elore az exacerbációt. Néhány esetben az anti-dns antitest szint szingifikáns emelkedése nem járt együtt exacerbációval (Farr módszer 5 alkalom, Crithidia luciliae módszer 7 alkalom, ELISA módszer 3 alkalom). A veseérintettséggel járó exacerbációk 92, míg a veseérintettséggel nem járó exacerbációk 55 százalékában találták magasabbnak az anti-dns szintet a betegek korábbi anti-dns szintjéhez képest. A Farr módszert szenzitívebbenk találták, mint a Crithidia luciliae, vagy ELISA módszereket. A szerzok felvetik az immunszupresszív terápia lehetoségét magas anti-dns szint esetén, klinikai aktivitás hiányában is, exacerbációt megelozo terápiaként. 13
Eredményeik szerint az anti-dns szint mérése informatívabb, mint a C3, vagy C4 komplementszintek mérése. Abrass és munkatársai (41) 48 beteg követéses vizsgálatát végezték 6-18 hónapon át. Vizsgálataik szerint az anti-dns antitest szintjének emelkedése nem jelzi megbízhatóan elore az SLE exacerbáció bekövetkeztét. Petri és munkatársai (42) 185 SLE-s beteget követtek 14 hónapig. A megfigyelési ido során 146 exacerbáció értékelése alapján nem találták hasznosnak az anti-dns antitest mérését. Esdaile és munkatársai (4) 202 beteg követését végezték átlagosan 86.5 hónapon át. 83 exacerbációt figyeltek meg 53 betegnél. Megfigyeléseik szerint az anti-dns antitest szintje az esetek dönto részében nem emelkedik meg exacerbáció elott. Ugyanakkor mind veseérintettséggel járó mind veseérintettséggel nem járó exacerbáció alatt szignifikánsan magasabb anti-dns szintet mértek a klinikailag inaktív betegekhez képest. A legtöbb vizsgáló szerint az emelkedett anti-dns szint meglehetosen specifikus SLE-re. Egyes vizsgálók szerint az exacerbációkat gyakran az anti-dns szinjének emelkedése elozi meg, illetve kíséri, míg mások szerint az anti-dns emelkedés gyakran elmarad az exacerbáció alatt. Bizonyos betegeknél permanensen magas anti-dns szint mérheto klinikai aktivitás jelei nélkül, mely talán az anti-dns meghatározás legfontosabb hibájának tekintheto. A vizsgálók által leírt jelentos különbségek fo okai a különbözo betegpopuláció, a különbözo módszerrel történo anti-dns meghatározás, a klinikai aktivitás eltéro kritériumai, az adatok különbözo statisztikai módszerekkel történo értékelése és a longitudinális vizsgálatokban különbözo gyakorisággal történo betegvizsgálatokban keresendo, melyek miatt a különbözo vizsgálatok eredményei csak fenntartásokkal hasonlíthatóak össze egymással. Szintén különböznek a vizsgálatok abban a tekintetben, hogy az anti-dns antitest aktivitást elorejelzo képességét, vagy a klinikai aktivitás jelenlétét detektáló képességét vizsgálták. Az anti-dns antitest meghatározás a széles körben elterjedt és a rutin vizsgálóeljárások közül az egyik leghasznosabb módszer, melynek szerepe feltehetoen a jövoben változni fog az SLE aktivitásának laboratóriumi értékelésében. A komplementrendszer szerepe az SLE patogenezisében és aktivitásának megítélésében A komplementrendszer muködése A komplementrendszer limitált proteolízissel aktiválódó molekulák kaszkádja, mely számos fontos effektor funkcióval rendelkezik, úgy mint a kórokozó molekulák lízise, 14
anafilaktikus, kemotaktikus hatás, opszonizáció, valamint az immunkomplexek eltávolítása a keringésbol (1; 2; 43; 44). A komplementrendszer klasszikus úton, alternatív úton és lektin-indukált úton aktiválódhat (1. ábra). A klasszikus utat elsososorban az IgG, vagy IgM tartalmú immunkomplexek aktiválhatják. Az aktivációhoz a C1q globuláris fejéhez legalább két, komplexben lévo ellenanyagmolekula Fc részének kell kötodnie. Az antigénnel immunkomplexet alkotó IgM molekulán legalább három kötohely válik hozzáférhetové, így egyetlen IgM molekula elég lehet a C1q aktiválásához. A planáris szerkezetu, antigénhez nem kötodo IgM nem reagál C1q molekulával. A monomer IgG csak egyetlen C1q kötohellyel rendelkezik, így a C1q aktiválásához legalább két IgG molekula egyideju kötodése szükséges a C1q globuláris fejéhez úgy, hogy közöttük 35-45 nm távolság legyen. Az IgM tartalmú immunkomplexek tehát hatékonyabban aktiválják a komplementrendszert. Az alternatív utat elsosorban Gram negatív, Gram pozitív baktériumok, vírusok, vírussal fertozött sejtek, paraziták, gombák és immunkomplexek aktiválhatják. Az alternatív út aktiválódását a kis mértékben állandóan hidrolizáló C3 (C3H 2 O) molekulák teszik lehetové. Az idegen felszínhez, vagy immunkomplexhez kötodo C3H 2 O aktív marad, mely lehetové teszi az alternatív konvertáz [C3b(Bb)P] keletkezését, az alternatív út aktiválódását. A C3b(Bb)P enzim a natív, nem hidrolizált C3 molekulát hasítja, így ezen a ponton pozitív visszacsatolás történik, hiszen az enzim szubsztrátja annak alegysége is egyben. A lektin indukált utat a mannózköto lektinnel (MBL) opszonizált mikroorganizmusok képesek aktiválni. A komplementrendszer aktivációja protein-protein komplexek és komplementdegradációs termékek keletkezéséhez vezet, melyek szérumszintje jelzi a komplementaktiváció mértékét (43). A C1 komponens aktivációját követoen a C1-inhibitor C1r és C1s molekulákkal kötodik, így C1rs-C1inhibitor (C1rs-C1 inh.) komplex keletkezik. A C1rs- C1-inhibitor szérumszintje a klasszikus út aktivitásának mértékét jelzi (45) Az alternatív út aktivációja során keletkezo C3b(Bb)P szérumszintje az alternatív út, míg a szolubilis terminális komplex (SC5b-9) szintje a végso közös út aktivitásának mértékét 15
16
tükrözi. Számos komplementdegradációs termék mennyisége mérheto szérumban. Így a C3a, C5a, C4d, Ba, Bb faktorok mennyisége is a komplementrendszer aktivitásának mértékétol függ. A komplementrendszer vizsgálatának szerepe az SLE aktivitásának megítélésében Számos adat utal arra, hogy az SLE aktív szakában nagy mennyiségben termelodo különbözo antitestek immunkomplexeket alkotnak antigénjeikkel és komplementfaktorokkal, majd ezek az immunkomplexek a komplementrendszert aktiválják (1; 2; 43). A komplementrendszer aktiválódásával no a komplementfaktorok felhasználása, csökken koncentrációjuk. Párhuzamosan a betegség aktivitásával kialakuló akutfázis reakció részeként számos komplementfaktor termelodése fokozódik, mely a fokozott felhasználás mellett a komplementfaktorok szintjét és az összhaemolitikus aktivitás mértékét befolyásolja. A fokozott felhasználással együtt jelentkezo fokozott termelés magyarázatul szolgál e komplementmeghatározások korlátozott klinikai értékére. A C3, C4 és összhaemolitikus aktivitás meghatározás a legtöbb korábbi tanulmány szerint nem jelzi kelloen megbízhatóan elore a betegség aktiválódását, illetve az aktivitás jelenlétét sem (3-6). Az összhaemolitikus aktivitás, a C3, C4 komplementfaktorok szintjének csökkenése is a SLEDAI index része (11). A komplementrendszer aktivációját jellemzo paraméterek, mint SLE aktivációs markerek Néhány fontosabb korábbi vizsgálat eredményeit az alábbiakban foglalom össze: Valentijn és munkatársai (46) 33 SLE-s beteg longitudinális vizsgálatát végezték 38 hónapig. Megfigyeléseik szerint az összhaemolitikus aktivitás 32 százalékos szenzitivitással és 80 százalékos specificitással, a C3 komplement 20 százalékos szenzitivitással és 94 százalékos specificitással, míg a C4 komplement 49 százalékos specificitással és 47 százalékos szenzitivitással jelzi az SLE aktivitását. Megfigyeléseik szerint a C3 és C4 komplementszint és az összhaemolitikus aktivitás szintje szignifikánsan alacsonyabb veseérintettség esetén, mint veseérintettséggel nem járó exacerbációban. Központi idegrendszeri manifesztáció esetén a C3 komplementszint és az összhaemolitikus aktivitás magasabb volt, mint egyéb szervi manifesztációkkal járó exacerbációban. Swaak és munkatársai (8; 39-40) megfigyelései szerint, 16 héttel a vesét érinto exacerbáció elott a C4 komplementfaktor szintje az esetek 80 százalékában, míg a C3 az esetek 50 százalékában jelezte az exacerbáció bekövetkeztét. A vését nem érinto exacerbációk esetében az exacerbáció elott 24 héttel végzett vizsgálat szerint a C3 komplementfaktor 30 17
százalékos, míg a C4 komplementfaktor 40 százalékos szenzitivitással jelezte elore az exacerbációt. Ter Borg és munkatársai (7) vizsgálatai szerint a C3 komplement 51, a C4 komplement 21 százalékos szenzitivitással jelzi a betegség aktivitását. Abrass és munkatársai (41) vizsgálatai szerint a C3 komplement szintje nem jelzi elore megbízhatóan az SLE aktiválódását. Sturfelt és munkatársai (47) 33 beteg követéses vizsgálatát végezték, átlagosan 20 hónapon át. Vizsgálataik szerint a C3 és C4 komplement nem jelezte elore megbízhatóan a vizsgálati ido alatt megfigyelt 24 exacerbációt, melyek közül 8 veseérintettséggel járt, 16 nem járt veseérintettséggel. Petri és munkatársai (42) megfigyelései szerint a C3 és C4 komplement 50 százalékos szenzitivitással jelezte az exacerbációt. A C3, C4 komplementfaktorok és az összhaemolitikus aktivitás tehát az esetek egy részében hasznosnak bizonyult az SLE aktivitásának megítélésében, számos vizsgáló szerint azonban ezek a vizsgálatok nem rendelkenek kello szenzitivitással és specificitással, melynek egyik oka, hogy a komplementrendszer aktivitását az SLE-s exacerbáción kívül számos más folyamat is okozhatja. Nehezíti a vizsgálatok értékelését a komplementfaktorok fent említett fokozott termelodése exacerbáció alatt, mely ellensúlyozza a fokozott felhasználást (43). Az öröklodo komplementdeficienciák szintén nehezítik a komplementfaktorok értékelését (48-49). Ennek kiküszöbölésére különbözo, a komplementaktiváció során keletkezo proteinprotein komplexek, vagy komplement degradációs termékek szintjét lehet mérni, melyek elsosorban a komplementrendszer aktivitásának mértékétol függenek. Sturfelt és munkatársai (50) nyolc SLE-s beteg átlagosan három évig tartó követéses vizsgálatát végezték. Eredményeik szerint a klasszikus út aktivációját mutató C1rs-C1inhibitor komplex nem különbözött szignifikánsan klinikailag aktív és inaktív állapotban. A C1rs-C1-inh. komplex szignifikánsan korrelált az immunkomplexek szintjével. A számos egyéb vizsgált komplementkomponens közül a C1s, C4-köto protein, C5 és properdin szintjét exacerbáció alatt kissé alacsonyabbnak találták. Manzi és munkatársai (51) 31 SLE-s beteg követéses vizsgálatát végezték átlagosan 12 hónapon keresztül. Munkájuk során összehasonlították komplementaktivációs termékek és C3, C4 komplementmérés értékét az SLE aktivitásának megítélésében és az aktivitás elorejelzésében. Az aktivitás jelenlétének megítélésében megfigyeléseik szerint a C4d szenzitivitása 71százalék, míg specificitása 58 százalék volt. A C3b szenzitivitása 78 százalék, specificitása 52 százalék volt. A szolubilis terminális komplex (SC5b-9) szenzitivitása 62 százalék, specificitása 54 százalék volt. A C3 és C4 komplementfaktor szenzitivitása és specificitása a komplementaktivációs termékeknél kissé alacsonyabb volt. Az exacerbáció 18
elorejelzésében a komplementaktivációs termékek és a C3, C4 komplement egyaránt 50-65 százalék körüli szenzitivitással és 50-60 százalék körüli specificitással rendelkezett. Buyon és munkatársai (52) 86 SLE-s beteg követéses vizsgálatát végezték 15 hónapon át. A vizsgálat során nyert 380 plazmából SC5b-9, Ba, Bb, C4d komplementaktivációs termékeket mértek. Eredményeik szerint a vizsgált komplementaktivációs termékek közül az alternatív útvonal aktivitását jellemzo Ba faktor jelezte elore legjobb szenzitivitással és specificitással az exacerbáció bekövetkeztét, míg a klasszikus út aktivitásának mértékét mutató C4d mérése bizonyult legkevésbé informatívnak. A C3, C4 komplementfaktorok és az összhaemolitikus aktivitás szenzitivitása és specificitása kisebb volt, mint a komplementaktivációs termékek esetében. Megfigyeléseik szerint az exacerbációk csupán 45 százalékát kíséri a C3, 64 százalékát a C4 komplementfaktor szintjének csökkenése, míg az összhaemolitikus aktivitás az exacerbációk 71 százalékában csökkent. A terhesség alatti exacerbációkat elsosorban az alternatív útvonal aktiválódása kíséri (53). Auda és munkatársai (54) 30 SLE-s beteg plazmájából mértek C1rs-C1inhibitor, C3bP és SC5b-9 szintet. Mindhárom komplementaktivációra specifikus protein-protein komplex szintjét magasabbnak találták SLE-s betegekben, mint az egészséges kontrollokban. A betegség aktivitásának mértéke és a komplementaktivációs termékek szintje közötti összefüggést nem vizsgálták. Kerr és munkatársai (55) 51 SLE-s beteget vizsgáltak. Eredményeik szerint az alternatív út aktivációja az SLE aktivitásának hasznos markere. A legtöbb vizsgáló szerint a komplementparaméterek hasznosak az SLE aktivitásának megítélésében. A komplementfaktorok és az összhaemolitikus aktivitás mérésénél hasznosabb az aktivációra specifikus protein-protein komplexek és a komplementdegradációs termékek szintjének mérése, különösen melyek az alternatív út, vagy a végso közös út aktiválódását jelzik. A neopterin szerepe SLE aktivitásának megítélésében A neopterin általános jellemzése Az SLE-ben a humorális immunrendszer mellett, a celluláris immunrendszer aktivációját is leírták (1; 2). A neopterin a celluláris immunrendszer aktivitásának egyik korai, specifikus és szenzitív markere. 1963-ban izolálták elso alkalommal méhlárvából és dolgozó méhek szárnyából. Négy évvel késobb, sikerrel izolálták emberi vizeletbol (500 liter emberi vizeletbol 25 mg neopterint sikerült kinyerni) (56). 19
A neopterin guanozin trifoszfátból (GTP) származó pirazino pirimidin derivátum. A biopterin szintézis során keletkezik, fiziológiás szerepe pontosan nem ismert (2. ábra). A biopterin a fenilalanin hidroxiláz enzim kofaktora. A fenilalanin hidroxiláz enzim genetikai defektusa az egyik leggyakrabban eloforduló enzimopátiához a fenilketonuriához vezet (1:10 000), mely súlyos mentális retardációval jár. A biopterin defektusa a fenilketonuria ritka formáját okozza (1:1 000 000), mely a fenilalanin hidroxiláz enzim genetikai defektusához hasonló klinikai tünetekkel jár. 1979-ig csupán ebben a ritka és súlyos betegségben írták le a vizelet és a szérum neopterin szint emelkedését. 1979-ben magas neopterin szintet mértek tumoros betegekben, illetve különbözo vírusfertozésekben szenvedo betegek szérum és vizelet mintáiban(57). guanozin- trifoszfát 1 7,8 dihidroneopterin- trifoszfát 2 (5,6,7,8-tetrahidro)biopterin (D-eritro)neopterin O 2 + 3 fenilalanin tirozin 2. ábra. A pteridinek bioszintézise. A folyamatot katalizáló enzimek: 1: GTP ciklohidroláz, 2: dihidroneopterin-trifoszfát konvertáló, 3: fenilalanin hidroxiláz. A fenilalanin hidroxiláz enzim molekuláris oxigén segítségével muködik, koenzime az (5,6,7,8-tetrahidro)biopterin. A (Deritro)neopterin keletkezése dihidroneopterin-trifoszfátból valószínuleg nem enzimatikus úton történik (56, 58-59). Ezt a felismerést számos in vitro kísérlet és klinikai vizsgálat követte. A neopterin fo forrását az aktivált makrofágok és monociták képezik, melyek neopterin termelése gammainterferonnal (IFN-?) jelentosen fokozható. Az IFN-? in vivo elsosorban aktivált T sejtekbol származik. A neopterin mérés a gamma interferon szint mérésével szemben számos elonnyel bír: a gamma inteferon gyorsabban metabolizálódik, szolubilis, vagy sejthez kötött receptorokhoz kötodik. Az IFN-? mellett alfa interferon (IFN-a) is stimulálja monociták neopterin termelését kisebb mértékben (59). Egyéb monocita aktiváló szerek, úgy mint zimozán, phorbol miristát acetát (PMA), kolónia stimuláló faktorok, béta-interferon nem fokozta a monociták neopterin 20
termelését. Tumoros sejtvonalak és endotél sejtek in vitro neopterin termelését is igazolták (59-61). Hasznosnak találták a neopterin meghatározást az allograft rejekció korai markereként, vese, máj, csontvelo, szívtranszplantáción átesett betegeken. Szintén emelkedett neopterin szintet mértek számos vírusfertozés (herpes, hepatitis, rubeola, HIV, Epstein-Barr vírus) esetén. Bizonyos bakteriális fertozések, elsosorban melyeket intracelluláris baktériumok okoznak, így például Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, valamint Plasmodium falciparum fertozés esetén szintén emelkedett neopterin szintet igazoltak. Az immunológiai betegségek közül is számos esetben, így rheumatoid arthritis, Chron betegség, colitis ulcerosa, autoimmun thyreoditis, autoimmun diabetes mellitus is gyakran jár emelkedett neopterin szinttel (59). A neopterin mint SLE aktivációs marker Leuhiron és munkatársai, illetve Hagihara és munkatársai vizsgálatai szerint SLE-s betegekben az egészséges kontrollpopulációhoz képest emelkedett a vizelet és szérum neopterin szint, mely a klinikai aktivitással is korrelált (62-63). Lim és munkatársai 68 SLE-s beteg keresztmettszeti, majd átlagosan fél éven át végzett követéses vizsgálata alapján, a vizelet neopterin szint mérés az SLE hasznos aktivációs markerének bizonyult. Szignifikáns korrelációt kaptak a vizelet neopterin és a klinikai aktivitás mértékét jelzo BILAG (British Isles Lupus Assessment Group) index között. A C3, C4, C3d komplementfaktorok, solubilis interleukin-2 receptor (sil-2r) és az anti-dns antitest a szerzok szerint kevésbé hasznos SLE aktivációs markerek. Samsonov és munkatársai 52 SLE-s beteg vizsgálata alapján szérum neopterin szintet szintén hasznos aktivációs markernek találták (64-66). A szolubilis interleukin-2 receptor szerepe SLE aktivitásának megítélésében A szolubilis interleukin-2 receptor általános jellemzése Az interleukin-2 (IL-2) a T sejtek autokrin és parakrin növekedési faktora. Fontos biológiai hatása, hogy eloidézi nagy affinitású IL-2 receptor megjelenését. Az IL-2-t aktivált T sejtek, T sejt hibridómák, T sejt klónok, T sejtvonalak és NK sejtek termelik. Az aktivált T limfociták felszínén az IL-2-t alacsony affinitással köto IL-2R? (p55) és IL-2R? jelenlétét igazolták, mely proteinek nonkovalens módon összekapcsolódva a fiziológiás IL-2 jelátvitelért felelos, nagy 21
affinitású receptorkomplexet alkotnak. Míg az IL-2R? nyugvó és aktivált limfocitákon egyaránt megtalálható, az IL-2R? (p55) csak aktivált limfocitákon található meg, a limfocita aktiváció korai és megbízható markere (44, 67). 1985-óta ismert, hogy in vitro T sejt aktiváció folyamán az IL-2R? de novo sejtfelszíni expressziója mellett, egy 45-kD molekulatömegu IL-2-köto protein (sil-2r) szekréciója is megtörténik, mely az IL-2R? (p55) proteolítikus hasításával keletkezik. Az sil-2r fiziológiás funkciója pontosan nem ismert, az interleukin 2 molekulát alacsony affinitással köti. In vitro az IL-2 válasz sil-2r-rel gátolható. A szolubilis IL-2 receptor (sil-2r) szint elsosorban a celluláris immunrenszer aktivációját mutatja (68). Az sil-2r-t in vivo is sikerült kimutatni, egészséges kontrollok plazmájában alacsony mennyiségben. Magasabb sil-2r szint igazolódott daganatos megbetegedésekben, rheumatoid arthritisben, polymyositisben és sclerodermában (69-73). A szolubilis interleukin-2 receptor, mint SLE aktivációs marker Wolf és munkatársai szignifikánsan magasabb sil-2r szintet mértek SLE-s betegek szérumában, mint egészséges kontrollokéban. Eredményeik szerint az sil2-r szint korrelál a betegség aktivitásának mértékével (74). Manoussakis és munkatársai 43 SLE-s beteg sil-2r szintjét mérték meg. SLE-s betegekben szignifikánsan magasabb sil-2r szintet találtak, mint egészséges kontrollokéban, illetve az sil-2r szint korrelált az SLE aktivitásának mértékével. Hasonló eredményre jutott Semenzato és munkatársai 12 SLE-s beteg vizsgálata alapján (75-76). Danieli és munkatársai hatvanegy SLE-s beteg vizsgálata alapján szintén hasznos aktivációs markernek találták az sil-2r-t (77). Wong és munkatársai 88 SLE-s beteg vizsgálata alapján szignifikáns különbséget találtak egészséges kontrollok és inaktív SLE-s betegek, illetve aktív és inaktív SLE-s betegek sil-2r szintjei között. Eredményeik szerint ugyanakkor az sil-2r szérumszint és az SLE aktivitásának mértéke között nem volt szignifikáns korreláció. Fertozések esetén mind aktív, mind inaktív SLE-ben lényegesen magasabbnak találták az sil-2r szintet. Különösen krónikus fertozések, így például tuberculosis, vagy candida fertozés járt együtt igen magas sil-2r szinttel. Ezért javasolják az sil-2r mérés bevezetését az SLE-ben fellépo fertozések diagnózisában (78). Roberti és munkatársai 31 SLE-s beteg követéses vizsgálatát végezték 18 hónapon át. Munkájuk eredménye szerint a vizelet sil-2r szint szingifikánsan emelkedett SLE-s exacerbációk alatt, függetlenül a veseérintettség jelenlététol, vagy annak hiányától (79). 22
Lim és munkatársai 68 SLE-s beteg szérum sil-2r vizsgálatát végezték el. Eredményeik szerint a szérum sil-2r koncentráció szignifikánsan magasabb volt SLE-s betegekben, mint egészséges kontrollokban, ugyanakkor az aktív és az inaktív betegek között csupán határérték szignifikanciát találtak (64). A citokinháztartás szabályozásának zavara SLE-ben A citokinek kis molekulatömegu glikoproteinek, fontos szerepet játszanak az immunválasz szabályozásában. Mint jónéhány immunológiai paraméter, a citokinháztartás is sok korábbi vizsgálat szerint jelentosen megváltozhat lupusban (80). Interleukin-2 (IL-2) Az IL-2 a B és T sejtek növekedésében, differenciálódásában szerepet játszó citokin (rövid jellemzését lásd a solubilis interleukin-2 receptor (sil-2r) általános jellemzésérol szóló részben). Alcocer-Varela és munkatársai, illetve Linker-Israeli és munkatársai eredményei szerint (81, 82) az SLE-s betegekbol származó perifériás mononukleáris sejtek (PBMC) IL-2 termelése in vitro mitogén stimuláció hatására kevésbé fokozódik, mint egészséges kontrollokból származó mononukleáris sejteké. A csökkent aktiválhatóság nem korrelál a betegség klinikai aktivitásával, negatív korrelációt mutat a spontán IgG termelés növekedésének mértékével. Viallard es munkatársai nem találtak szignifikáns különbséget SLE-s betegek és egészséges kontrollok mononukleáris sejtjeinek spontán és mitogén indukált IL-2 termelése között (83). A mitogén indukcióra bekövetkezo IL-2 termelés ugyanakkor szignifikáns korrelációt mutatott az SLE aktivitásával. Az IL-2 csökkent indukálhatóságának egyik lehetséges oka CD4 pozitív T sejtek intrinsic defektusa, mely sejtek az IL-2 fo forrását képezik. SLE-s betegekbol származó mononukleáris sejtek in vitro IL-2 termelése fokozható phorbol miristát acetáttal (PMA)-val, vagy lektinnel. A csökkent IL-2 termelés reverzibilis jellege intrinsic defectus ellen szól. SLE-s betegek széruma, hasonlóan lupusos betegekbol származó CD8 T sejtek szekrétumához gátolja az IL-2 termelést. A CD8 T sejtek eltávolításával fokozható volt a lektin indukált IL-2 termelés SLE-s betegek esetén, normál kontrollok esetén viszont nem. Szintén igazolták, hogy az MHC IIt expresszáló CD8 pozitív sejtek száma emelkedett az SLE-s shubok alatt (84-88). 23
Lupusos betegekbol származó stimulálatlan PBMC IL-2 mrns mennyisége és az IL-2 szérumszintje emelkedett az egészséges kontroll csoporthoz képest. Lehetséges, hogy az állandó IL-2 stimuláció kompenzációs szupressziót vált ki. A számos akalommal leírt sil-2r szint emelkedés SLE-ben szintén az IL-2 fokozott termelése mellett szól (80). Interleukin-4 (IL-4) Az interleukin-4 (IL-4) fo forrását az aktivált T H 2 sejtek képezik, de?/? T limfociták, NK sejtek, bazofil granulociták, CD8 + T sejtek, hízósejtek IL-4 termelésérol is beszámoltak. Az IL-4 számos ismert hatása közül néhány: elosegíti a nyugvó B sejteken MHCII molekulák expresszióját, a B sejtek immunglobulin termelését, proliferációját, T H 2 típusú sejtek kialakulását (44). Az SLE-s betegek mononukleáris sejtjeinek IL-4 termelése fokozott, más vizsgálók szerint viszont nem különbözik szignifikánsan egészséges kontrollokétól (83, 89-90). Funauchi és munkatársai eredményei szerint lupusos betegekben az egészséges kontroll populációhoz képest magasabb az IL-4 termelo T limfociták aránya stimuláció elott és stimuláció után egyaránt. Az IL-4 termelo T limfociták száma korrelációt mutat a betegség aktivitásával (91). Rekombináns IL-4 az SLE-s betegekbol származó B sejt kultúrák IgG termelésést fokozza. Frissen izolált, stimulálatlan mononukleáris sejtek IL-4 mrns mennyisége ugyanakkor nem különbözött a normál kontrollokétól (92-93). Horwitz és munkatársai eredményei szerint (94) lupusos betegek mononukleáris sejtjeinek IL-4 mrns mennyisége alacsonyabb a normál kontrollokénál és nem korrelál a betegség aktivitásának mértékével. Interleukin-6 (IL-6) Az interleukin-6 (IL-6) az akutfázis válaszban játszik szerepet, a B sejtek differenciálódását és ellenanyag termelodését is serkenti. Elsosorban a makrofágok, T limfociták, endotélsejtek termelik (44). SLE-s betegek szérumában egészséges kontrollokéhoz képest emelkedett IL-6 szintrol számoltak be. Lupusos betegek mononukleáris sejtjeinek IL-6 mrns tartalma fokozott. SLE-s betegekbol származó mononukleáris sejtek spontán in vitro IgG termelése fokozott, mely IL-6 kezeléssel tovább fokozható, anti IL-6 antitestekkel pedig gátolható. Lupusos betegekben emelkedett az IL-6 termelo monociták aránya (93,95-96). 24
Interleukin-10 (IL-10) Az IL-10-et elsosorban CD5 + B sejtek, aktivált T H 2 sejtek, monociták és keratinociták termelik (44). Az SLE-s betegek szérum IL-10 szintje egészséges kontrollokénál magasabb és szignifikánsan korrelál a klinikai aktivitás mértékével (97). SLE-s betegek mononukleáris sejtjeinek IL-10 termelése szignifikánsan magasabb az egészséges kontrollokénál. Aktív lupusos betegekben nagyobb az IL-10 termelo monociták aránya (83, 91, 96). Inaktív SLE-s betegekbol származó perifériás mononukleáris sejtek anti-dns termelése hatékonyan fokozható IL-10 kezeléssel. Klinikailag aktív betegek anti-dns termelése ugyanakkor gátolható volt IL-10 kezeléssel (98). Interleukin-12 (IL-12) Az IL-12 heterodimer, mindkét komponense B limfocitákban és makrofágokban termelodik. Aktiválja a citotoxikus effektorsejteket és a makrofágokat, serkenti a T H 1 limfociták proliferációját, IFN-? termelését (44). Tokano és munkatársai eredményei szerint az SLE-s betegek szérum IL-12 szintje magasabb az egészséges kontrollokénál (99). Nem találtak összefüggést az IL-12 szint és a klinikai aktivitás között a legtöbb szervi manifesztáció estén. Lupusos pleuritisben ugyanakkor igen magas szérum IL-12 szintet igazoltak. Az IL-12 mind aktív, mind inaktív betegek perifériás mononukleáris sejtjeinek anti-dns termelését gátolta (98). Alfa interferon (INF -a) Az alfa interferon (IFN-? ) (44) szérumszintje lupusos betegek szérumában magasabb, mint egészséges kontrollokéban (100). Blanco és munkatársai eredményei szerint SLE-s betegek széruma monociták dendridikus sejtté történo differenciálódását fokozta, mely hatás elsosorban a magasabb IFN-? szint következménye (gátolható anti IFN-? antitestekkel) (101). Az így képzodo dendritikus sejtek autoantigéneket prezentálhatnak. A CD11c + dendridikus sejtek aránya ugyanakkor mintegy negyven százalékkal alacsonyabb SLE-s betegekben, mint kontrollokban. Az IFN-? szérumszintje és a lupusos betegek szérumának dendridikus sejt differenciálódást fokozó hatása korrelál a betegség klinikai aktivitásával. Gamma interferon (IFN-?) 25