Extracranialis arteria carotis dezobliteráció symptomás betegekben Oláh László Debreceni Egyetem, Neurológiai Klinika
Carotis dezobliteráció Történeti áttekintés 1953 De Bakey, Houston - CEA 1954 Eastcott London 1991 NASCET ECST VACS
Carotis dezobliteráció Történeti áttekintés 1980 Kerber, PTA 1994 ICA stent 2001 CAVATAS 2004 (FDA) SAPPHIRE 2010 CREST 1953 De Bakey, Houston - CEA 1954 Eastcott London 1991 NASCET ECST VACS 2001 CAVATAS 2004 SAPPHIRE 2010 CREST
Carotis dezobliteráció Történeti áttekintés 1988 Ticlopidine 1996 CLG 1980 Kerber, PTA 1994 ICA stent 2001 CAVATAS 2004 (FDA) SAPPHIRE 2010 CREST 1953 De Bakey, Houston - CEA 1954 Eastcott London 1991 NASCET ECST VACS 2001 CAVATAS 2004 SAPPHIRE 2010 CREST
Carotis dezobliteráció Történeti áttekintés Stenosis meghatározás? Szignifikáns stenosis definíció 1988 Ticlopidine 1996 CLG Embolia-védelem? 1980 Kerber, PTA 1994 ICA stent 2001 CAVATAS 2004 (FDA) SAPPHIRE 2010 CREST 1953 De Bakey, Houston - CEA 1954 Eastcott London 1991 NASCET ECST VACS 2001 CAVATAS 2004 SAPPHIRE 2010 CREST Everziós vagy hagyományos CEA? Foltplasztika? Anaesthesia? Shunthasználat?
Az ipsilateralis stroke rizikó 70% fölötti symptomás carotis stenosisban szenvedőkben gyógyszeres és műtéti kezeléssel (NASCET) 30 25 20 2 év 15 10 26% 5 0 Gyógyszeres kezelés NNT: 12/év 9% CEA
Az ipsilateralis stroke rizikó 50-69% carotis stenosisban szenvedőkben gyógyszeres és műtéti kezeléssel (NASCET) 25 20 15 5 év p=0.045 10 22.2% 5 0 Gyógyszeres kezelés NNT: 77/év 15.7% CEA
25% 20% 15% Stroke rizikó Gyógyszeres Kezelés (26%) NASCET (70-99%) ARR:17% NNT: 12/év 10% CEA (9%) 5% 0 1 2 3 4 5 év
25% 20% 15% Stroke rizikó NASCET (50-69%) Gyógyszeres kezelés (22.2%) ARR:6.5% NNT: 77/év CEA (15.7%) 10% 5% 0 1 2 3 4 5 év
CEA+gyógyszer vs gyógyszer ECST, NASCET, VACS (1991): 70%-nál súlyosabb symptomás ICA stenosis esetén a műtét előnyösebb a gyógyszeres kezelésnél NASCET: 50-69% symptomás ICA stenosis esetén a műtét kissé előnyösebb a gyógyszeres kezelésnél HA A SEBÉSZI PERIOPERATÍV STROKE ÉS HALÁLOZÁSI ARÁNY < 6%
Az eredményeket befolyásoló tényezők Nem (férfiakban) Kor (75 év fölött) (NASCET+ECST) Műtét időpontja az ilat stroke tünetektől tünetektől számítva (<2 hét)
Az eredményeket befolyásoló tényezők (NASCET+ECST; n=5893) Nem (férfiakban) Kor (75 év fölött) Műtét időpontja az ilat stroke tünetektől tünetektől számítva (<2 hét) 1 ilat stroke 5 éven belüli megelőzéséhez szükséges esetszám THM Kategória NNT Nem Férfi 9 Nő 36 Kor >75 év 5 <65 év 18 Műtét ideje <2 hét 5 >12 hét 125 Rothwell et al., Lancet, 2004
30 Az 5-éves azonos oldali stroke, bármely stroke, vagy 30-napos halál rizikójának csökkenése a CEA időpontjától függően (vs gyógyszeres kezelés) 30% 25 stroke 20 18% 15 10 11% 5 0 0 2 4 12 hét
A műtéti rizikót növelő társbetegségek (30 napos stroke+halál)
A műtéti rizikót növelő társbetegségek Ontario CEA Registry THM Tu JV et al., Stroke, 2003
Hogyan viszonyuljunk az instabil, súlyos carotis stenosisban szenvedő stroke/tia beteghez?
Rerkasem, Stroke, 2009 Akutan elvégzett CEA rizikója instabil betegekben Stroke in evolution 20.2% (12.0-28.4) Crescendo TIA 11.4% (6.1-16.7)
Akutan elvégzett CEA rizikója instabil betegekben Stroke in evolution 20.2% (12.0-28.4) Crescendo TIA 11.4% (6.1-16.7) NASCET: 4.9% 30 napos stroke rizikó műtét nélkül! Rerkasem, Stroke, 2009
Az instabil betegekben (stroke in evolution, crescendo TIA) sürgősséggel elvégzett műtétek rizikója 4.6-szer (3.4-6.3) nagyobb, mint a nem sürgősséggel elvégzett műtéteké THM
A betegeket nem randomizálták!!! Retrospektív analízis! Csak a műtéti rizikót említik! Nem említették, hogy mi történt azokkal a betegekkel, akiknél súlyos stroke alakult ki, s emiatt már nem is kerültek műtétre!
Következtetések Stroke/TIA kezdetétől számított 6 hónapon belül, 70-99% symptomás ICA stenosis operálandó (CEA), ha a perioperatív rizikó az adott centrumban/sebésznél < 6% 50-69% stenosis esetén CEA ajánlható a kor, nem, műtéti időpont figyelembevételével, ha a perioperatív rizikó az adott centrumban/sebésznél < 6% 50%-nál kisebb stenosis esetén műtét nem javasolt A revaszkularizáció a minor stroke/tia után 2 héten belül javasolt, ha nincs ellenjavallata
Carotis stent 1994 Kevésbé invazív, kényelmesebb, gyorsabb a felépülés Stent előny Kevesebb MI THM Kevesebb agyideg laesio Kevesebb a műtéti seb okozta szövődmény, vérzés Sokáig nehéz volt a stent hatékonyságának a megítélése Kritikátlan stent használat Stent hátrány Több stroke Cégek által támogatott tanulmányok Több microembolus (cognitív deficit) Vaso-vagalis, vasodepressor reakció, hypotensio
CAVATAS Carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study Randomizált tanulmány, 2001 Symptomás carotis stenosis, mely CEA-ra alkalmas: PTA/stent vs CEA (Az endovascularis csoportban a betegek alig több, mint 1/5-ben használtak stentet, embolia védelem nem volt) Eredmények 30 napos súlyos stroke, vagy halálozás: 5.9% (CEA) - 6.4% (stent) Bármely stroke vagy halálozás: 9.9% (CEA) - 10% (stent) 3 év után sem volt különbség Restenosis 1 év múlva gyakoribb volt PTAS után: 14% vs 4%
SAPPHIRE Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy (2004) A stent hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása a CEA-val nagy rizikójú, symptomás és asymptomás carotis stenosisban szenvedő betegekben (n=334) Eredmények 30 napos stroke, halálozás, MI: CEA-9.9%, stent-4.4% (p=0.06) A legnagyobb különbség a beavatkozás körüli MI arányában mutatkozott a stent javára 1 éves követés (30 napos rizikó+ 1 éves stroke, halál): CEA-20.1%, stent-12.2% (p=0.004-ni; p=0.053-s) Conclusio A stent nem rosszabb a CEA-nál a nagy rizikójú csoportban
SAPPHIRE Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy (2004) A stent hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítása a CEA-val nagy rizikójú, symptomás és asymptomás carotis stenosisban szenvedő betegekben (n=334) Eredmények 30 napos stroke, halálozás, MI 1 éves követés (30 napos rizikó + 1 éves stroke, halál) Conclusio A stent nem rosszabb a CEA-nál a nagy rizikójú csoportban
25% 20% Rizikó SAPPHIRE vizsgálat eredménye 30 napos stroke, halálozás, MI: CEA-9.9%, stent-4.4% (p=0.06) 1 éves követés (30 napos rizikó + 1 éves stroke, halál): CEA-20.1%, stent-12.2% (p=0.004-ni; p=0.053-s) CEA (20.1)%) 15% Stent (12.2%) 10% CEA (9.9%) 5% Stent (4.4%) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 hó
Carotis stent alkalmazása Elsősorban nagy-rizikójú betegekben Szívelégtelenség EF<30% Coronaria főtörzs szűkület, vagy 2 coronaria ér érintettsége Közelmúltban lezajlott AMI Tüdőbetegség Súlyos vesebetegség Technikai okok THM Előzetes nyaki műtét, irradiatio, restenosis, tracheostomia Túl magasan lévő laesio (CII) Potenciális veszélyforrások Ellenoldali ICA occlusio Ellenoldali hangszalag bénulás
CREST - 2010 Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial Stent vs CEA hatékonysága (n=2502) Symptomás (53%) és asymptomás (47%) betegek I. végpont: 30 napos stroke ráta, halálozás, MI, + 4é stroke Stent-7.2% vs CEA-6.8% (HR:1.10; 0.81-1.51) Sem a symptomás, sem az asymptomás betegek körében nem volt különbség a stent és a CEA eredményessége között Rizikó 10% 5% 30n 4 é ipsilateralis stroke Stent (5.2%) CEA (4.5%) Stent (7.2%) CEA (6.7%) 0 1 hó 4 é
CREST - 2010 Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial Stent vs CEA hatékonysága (n=2502) Symptomás (53%) és asymptomás (47%) betegek I. végpont: 30 napos stroke ráta, halálozás, MI, + 4é stroke Stent-7.2% vs CEA-6.8% (HR:1.10; 0.81-1.51) Sem a symptomás, sem az asymptomás betegek körében nem volt különbség a stent és a CEA eredményessége között Rizikó 10% 5% 30n 4 é ipsilateralis stroke Stent (5.2%) CEA (4.5%) Stent (7.2%) CEA (6.7%) 0 1 hó 4 é
CREST Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial Stent vs CEA hatékonysága (n=2502) Symptomás (53%) és asymptomás (47%) betegek I. végpont: 30 napos stroke ráta, halálozás, MI, 4é stroke Stent-7.2% vs CEA-6.8% (HR:1.10; 0.81-1.51) Sem a symptomás, sem az asymptomás betegek körében nem volt különbség a stent és a CEA eredményessége között 30 napos stroke, MI, halálozás: stent 5.2% - CEA 4.5% (NS) MI: stent 1.1% vs CEA 2.3% (HR:0.50; 0.26-0.94) Stroke: stent 4.1% vs CEA 2.3% (HR:1.79; 1.14-2.82) Halál: stent 0.7% vs CEA 0.3% (HR: 2.25; 0.69-7.30) Kor szerinti alcsoport analízis (stent vs CEA) <65 é HR:0.60; 0.31-1.18 65-75 é HR:1.08; 0.65-1.78 >75 é HR:1.63; 0.99-2.69 MI rizikó nem változott, stroke rizikó a korral nőtt a stent csoportban!
CREST Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial Stent vs CEA hatékonysága (n=2502) Symptomás (53%) és asymptomás (47%) betegek I. végpont: 30 napos stroke ráta, halálozás, MI, 4é stroke Stent-7.2% vs CEA-6.8% (HR:1.10; 0.81-1.51) Sem a symptomás, sem az asymptomás betegek körében nem volt különbség a stent és a CEA eredményessége között 30 napos stroke, MI, halálozás: stent 5.2% - CEA 4.5% (NS) MI: stent 1.1% vs CEA 2.3% (HR:0.50; 0.26-0.94) Stroke: stent 4.1% vs CEA 2.3% (HR:1.79; 1.14-2.82) Halál: stent 0.7% vs CEA 0.3% (HR: 2.25; 0.69-7.30) Kor szerinti alcsoport analízis (stent vs CEA) <65 é HR:0.60; 0.31-1.18 Stent rizikó 65-75 é HR:1.08; 0.65-1.78 CEA rizikó >75 é HR:1.63; 0.99-2.69 MI rizikó nem változott, stroke rizikó a korral nőtt a stent csoportban!
Stent rizikó CEA rizikó Stent vs CEA hatékonysága az életkor függvényében THM = Stent rizikó>cea rizikó
Egyéb tanulmányok symptomás betegekben (stent vs CEA) EVA-3S (Endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis) SPACE (Stent supported percutaneous angioplasty of the carotid artery versus endarterectomy) ICSS (International carotid stenting study) Meta-analízis eredménye rövid távú kimenetel 120 napos stroke ráta és halálozás Stent-8.9% vs CEA-5.8% (HR:1.53; 1.20-1.95) p=0.0006 Alcsoport analízis 70 é: Stent-12.0% vs CEA-5.9% (HR:2.04; 1.48-2.82) <70 é: Stent-5.8% vs CEA-5.7% (HR:1.00; 0.68-1.47)
Cochrane Stroke Group (Bonati et al., Cochrane Database Syst Rev., 2012) Randomizált tanulmányok szisztematikus áttekintése 16 tanulmány, n=7572 (symptomás betegek, átlagos rizikó) Rizikó CAS CEA idő
Cochrane Stroke Group (Bonati et al., Cochrane Database Syst Rev., 2012) Symptomás betegek átlagos rizikóval 30 napos stroke + halálozás: stent>cea (OR 1.72, 1.29-2.31) 30 napos stroke, halálozás + MI: stent>cea (OR 1.44, 1.15-1.80) A stroke rizikó az utánkövetési időben nem különbözött a stent és a CEA csoportban (OR 0.93, 0.60-1.45) Együttesen: 30 napos stroke és halálozás + késői stroke: stent>cea (OR 1.39, 1.10-1.75) 30 napos rizikó miatt! Cochrane analízis: nagyobb a restenosis arány stent után, mint CEA után (OR: 2.41; 1.28-4.53). CREST-hez hasonlóan (30 napos rizikó + késői stroke) 70 é: stent vs CEA OR:2.20; 1.47-3.29 <70 é: stent vs CEA OR:1.16; 0.80-1.67
Stent vs CEA SAPPHIRE: Stent nem rosszabb, mint a CEA, sőt (nagy rizikójú betegekben) CREST: Stent=CEA Symptomás betegek meta-analízise: Stent rosszabb, mint a CEA
Stent vs CEA SAPPHIRE: Stent nem rosszabb, mint a CEA, sőt (nagy rizikójú betegekben) CREST: Stent=CEA Symptomás betegek meta-analízise: Stent rosszabb, mint a CEA 70 évesekben vagy idősebbekben: a stent egyértelműen rosszabb! 70 év alattiakban: stent=cea THM
Restenosis Összességében a restenosis 5-7% CEA után (folt-plasztika esetén ez 5% alatti) Definíció Követési idő Stent, CEA tipusa Cochrane analízis: nagyobb a restenosis arány stent után, mint CEA után (OR: 2.41; 1.28-4.53).
Restenosis - CREST CREST n=2191 2 éves adat: stent-6.0% vs CEA-6.3% A restenosis független rizikófaktorai A restenosis ritkán okoz stroke-ot vagy TIA-t; a stroke rizikó nem különbözött műtét után akikben volt restenosis azokhoz képest akikben nem volt (Healey et al., J Vasc Surg, 1989) THM
Restenosist befolyásoló tényezők CREST
A stentelés a CEA alternatívája lehet symptomás betegekben, ha a stentelés feltételei fennállnak, s a periprocedurális rizikó<6% A beteg életkorának figyelembe vétele ajánlott a stent/cea mérlegelés során. 70 év fölött a CEA preferálandó! 70 év alatt a stent a CEA alternatívája. Ha nagy a CEA rizikó, vagy nem lehetséges a CEA (pl. irradiáció, restenosis), a stent a logikus választás.
A periprocedurális rizikó legyen <6% Rutinszerű követést carotis duplexszel CEA/stent után nem tartják feltétlenül szükségesnek tünetmentes egyénekben! Stroke/TIA után a legjobb gyógyszeres kezelés alkalmazandó (antiplatelet, statin, RR, dohányzás elhagyása )!
Döntéshozatalhoz szükséges Restenosis, irradiatio? Ellenoldali hangszalag-bénulás? Tracheostomia? Súlyos cardio-pulmonális állapot? Magasan lévő laesio? Ellenoldali ICA occlusio? Rossz kollaterális-rendszer? 70 év fölött? Mobilis, vagy egyenetlen felszínű plaque? MDT!!!