Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 4. szám, 2010. április A beteg-együttmûködés a terápiás siker záloga Dr. Molnár Márk Péter Dankó Dávid MAGYARORSZÁGON a betegegyüttmûködés nemzetközi összehasonlításban is gyenge, ami közvetlenül veszélyezteti a gyógyszeres kezelések eredményességét a kiemelkedôen sok beteget érintô krónikus betegségekben. Cikkünkben a betegegyüttmûködés nemzetközi és hazai helyzetét és javításának kulcstényezôit vizsgáljuk, hangsúlyozva a betegközpontú megközelítés fontosságát. Kitérünk arra is, hogy a kezelôorvosok miként tudnak legcélszerûbben szerepet vállalni a betegek együttmûködésének és egészség-magatartásának javításában. Budapesti Corvinus Egyetem A betegek optimális gyógyszeres kezelése a gyakorlatban leginkább azt jelenti, hogy megpróbáljuk megtalálni azokat a készítményeket, hatóanyagokat, amelyek az evidenciák, a szakirodalmi adatok, valamint a hazai és nemzetközi irányelvek alapján feltételezhetôen a leginkább jótékony hatást gyakorolják valamely megbetegedésre. A szakmai szempontok mentén legjobb gyógyszer kiválasztása és felírása többnyire azt az érzetet kelti, hogy betegünk a legmegfelelôbb úton halad a gyógyulás, a kockázatok csökkenése és a szövôdmények megelôzése irányába. Sajnos a helyzet ennél jóval kedvezôtlenebb és jóval bonyolultabb, különösen a hazai adatok elemzésébôl ítélve. Az ideális terápia beállítása ugyanis korántsem jelenti azt, hogy az irodalmi adatok alapján várt kedvezô hatások a hétköznapi életben, a hétköznapi beteg esetében is érvényesülni fognak. Egészen egyszerûen fogalmazva: hiába írjuk fel nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegünknek a leghatásosabb sztatint a megfelelô dózisban, vagy a legmodernebb vérnyomáscsökkentô szerek kombinációját, önmagában ettôl még nem lehetünk nyugodtak. Jobban teszszük, ha azt feltételezzük, hogy a betegünk nem fogja betartani javaslatainkat; a nemzetközi tanulmányok is arról árulkodnak, hogy több a terápiás javaslatokat nem követô beteg, mint az, aki betartja orvosa utasításait. Nemzetközi helyzetkép Dr. Molnár Márk Péter Az elmúlt évtizedekben a megbetegedések eltolódtak a krónikus kórképek irányába. A gyógyító gyakorlatban is egyre inkább a krónikus legtöbbször élethosszig tartó, nem fertôzô betegségek kezelésével kell foglalkozni. Ezek a kórképek hosszan tartó gyógyszeres (és nem gyógyszeres) kezelést kívánnak meg, ez pedig a beteg aktív közremûködését, egyetértését, figyelmét igényli. E krónikus betegségeknél a terápia pontos és tartós követése sokkal fontosabb szerepet játszik, mint az évtizedekkel ezelôtt még domináns fertôzô betegségeknél vagy más akut kórképeknél. Az optimális kezelés kiválasztása alapkritérium, ám a gyakorlatban mit sem ér, ha azt a beteg nem fogadja el, nem érti meg, vagy egyéb gyakorlatias okok miatt nem követi. A szakirodalom a különbözô országokban mért adatok tekintetében igen vegyes képet mutat. Általánosságban elmondható, hogy nagyságrendileg a betegek fele tartja be a javasolt gyógyszeres kezelést. Számos publikáció jut arra a megállapításra, hogy a betegek együttmûködése egyéb tényezôk mellett erôsen összefügg az országok fejlettségével. Az 50% körüli érték a fejlett világban érvényes, a fejlôdô országokban ennél lényegesen rosszabb lehet a beteg-együttmûködés mértéke. 1 A betegek együttmûködésének mértéke természetesen eltér a különbözô terápiás területeken, amit jól alátámasztott DiMatteo 2004-es publikációja, 2 amely 569 vizsgálat adataiból vonta le következtetéseit. Ebben az elemzésben az átlagos adherencia 75,2%-nak adódott, s a vizsgált terápiás területeken 65,5% és 88,3% között szóródott. A közlemény tehát 50%-nál kedvezôbb átlagos betegegyüttmûködésrôl számolt be, ám hangsúlyozni kell, hogy az alapadatokat 13
14 A gyógyszert szedôk aránya 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1998 elôtti vizsgálatokból merítette, ami korlátozza a számszaki eredmények elfogadhatóságát. Az asztma és a cukorbetegség tekintetében is igen kedvezôtlen nemzetközi adatok állnak rendelkezésre: feltételezhetô, hogy e betegségcsoportokban a betegek kevesebb mint fele tartja be a rendelt terápiát. 3,4 Wogen vizsgálatai szerint a beállított valsartant a betegek 63%-a szedte 1 év után, míg ugyanez az arány az amlodipin és a lisinopril esetében 53%, illetve 50% volt. 5 Egy másik vizsgálat szerint 1 évvel a terápia megkezdése után a betegek 62%-a szedte a beállított ACE-gátlókat, 54%-uk a kalciumcsatorna-blokkolókat és 42%-uk a diuretikumokat. 6 Szintén az USA-ból származó adatok támasztják alá (1. ábra), hogy mind a primer, mind a szekunder prevencióban a betegek 60%-a elhagyja az életfontosságú koleszterinszint-csökkentô hatóanyagok szedését. 7 A fentiekben olyan krónikus terápiákról esett szó, amelyeket a betegnek ha egyszer a kezelést beállították Szekunder prevenció Primer prevenció 60 120 180 240 300 360 Idô (nap) 1. ábra. A sztatinszedôk perzisztenciájának alakulása a primer és a szekunder prevencióban Irodalmi adatok 7 alapján jellemzôen élete végéig, ritkább esetben egy kívánatos célérték eléréséig rendszeresen folytatnia kell az elvárt terápiás hatás eléréséhez. Láttuk azt is, hogy a betegek együttmûködése az esetek felében kívánnivalót hagy maga után. Mit is jelent ez a gyakorlatban? A kezelôorvos és a nem együttmûködô beteg számára nyilván azt, hogy elmarad a várt terápiás hatás. A rossz betegegyüttmûködés a legfontosabb oka például a rosszul kezelt magas vérnyomásnak, 8 és a megfelelô beteg-együttmûködés igazoltan javítja a terápia eredményességét, csökkenti a hypertonia szövôdményeinek elôfordulási gyakoriságát. 9,10,25 Olyan vizsgálati eredmények is rendelkezésünkre állnak, melyek szerint a nonadherens betegek körében csupán 18%-ban, az adherens betegek körében viszont 96%-ban sikerült elérni a célvérnyomást. 11,12 Statisztikailag megközelítve, a 2. ábrán bemutatott eredményekre jutott egy 2006-os publikáció, melyben azt vizsgálták, hogyan függ össze az ischaemiás szívbetegek és cukorbetegek mortalitása az adherenciájukkal. 13 Az elemzés végkövetkeztetése jól mutatja a lényeget: a rossz adherencia gyakorlatilag éppen olyan eredményre vezet, mint ha a beteget egyáltalán nem kezelnénk. Mindezek alapján kijelenthetô, hogy legalább minden második krónikus betegségben szenvedô betegünk a szakmailag megalapozott gyógyszeres kezelés ellenére éppen olyan prognózissal rendelkezik, mint ha nem kezelnénk ôt. Betegeink gyógyulási esélyeit tehát nem azzal tudjuk leginkább javítani, ha egy még újabb, még modernebb szerre váltunk, hanem azzal, ha növeljük együttmûködô pácienseink számát. Az elmaradó terápiás eredmény nyilván jelentôs többletterheket jelent a társadalom számára, szövôdmények, költséges kórházi kezelések formájában, és felesleges kiadásokkal szembesülünk minden olyan esetben, amikor a beteg kiváltja, de nem, vagy nem a javaslatnak megfelelôen használja fel a gyógyszerét. A Pharmaceutical Group of the EU (PGEU) 2008-as kiadványában található számítások szerint az Európai Unióban évente 194 500 haláleset egyértelmûen a gyógyszerek hibás adagolására és az adherencia hiányára vezethetô vissza, ami 1,25 milliárd euró többletkiadásnak felel meg. Az USA-ban az adherencia hiányára visszavezethetô költségeket 2001-ben 1,95 milliárd euróra becsülték. 14,15,16
Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 4. szám, 2010. április Beteg-együttmûködés A szakirodalomban elérhetô vizsgálatok és elemzések eloszlatják azokat a hiedelmeket, hogy az adherencia javítása jelentôsen növelné a finanszírozók kiadásait. Egyszerû logikát követve azt a következtetést vonhatnánk le, hogy az adherencia 50%-ról 100%-ra történô javítása megduplázza a közkiadásokat. Több tanulmány feltárja azonban, hogy errôl koránt sincs szó, hiszen az adherencia javítását célzó programok már rövid távon is megtérülnek a finanszírozó számára. Egyes szerzôk arról adnak számot az ilyen típusú programok követése kapcsán, hogy a költségek és a megtakarítások 1:10 arányban állnak egymással, vagyis tízszer akkora összeg takarítható meg rendszeres gyógyszerszedéssel, mint amennyibe az adherencia javítása kerül. 17 A látszólagos ellentmondás mögött számos magyarázó tényezô húzódik meg; a legfontosabb az, hogy az adherencia hiányára visszavezethetô szövôdmények kezelése óriási összeget emészt fel. A másik tényezô, hogy a kezelôorvosok igen sokszor csupán azért váltanak olcsóbbról költségesebb gyógyszeres terápiára, mert a rossz adherenciából fakadóan nem látják a beteg állapotának javulását. A gyógyszerellátásban a terápiával való elégedetlenség és terápiaváltás igen sokszor annak tudható be, hogy a beteg adherenciája elmarad a kívánatostól, és nem annak, hogy a rendelt hatóanyag alkalmatlan a kezelésre. A beteg megfelelô követése és az adherencia javítása nagyon sok esetben együtt jár a felesleges gyógyszerfogyasztás csökkenésével is, ami szintén a költségek csökkenésének irányába hat. Az adherencia javításának költségeirôl tehát megállapíthatjuk, hogy 1+1 ebben az esetben 0, hiszen a beteg-együttmûködés javítása pénzbe kerül, ahogy a gyógyszerek gyakoribb kiváltása is, mégis úgy tûnik, mindkét kiadást ellensúlyozza a megfelelô adherencia költségmegtakarító hatása. Magyarországi pillanatkép A fentiek rámutattak arra, hogy a krónikus betegségek esetében alapvetô a megfelelô beteg-együttmûködés elérése, és az is világosan látszik, hogy a nemzetközi példák alapján a betegek jelentôs része nem követi a javasolt kezelést. A szakirodalom azt is megállapítja, hogy a betegek együttmûködése összefüggést mutat az országok fejlettségével, a fejlôdô országok rosszabb eredményeket tudnak felmutatni. Már csak az a kérdés, milyen a helyzet hazánkban, mit mutatnak a magyar gyógyszer-felhasználási adatok. Sajnos a legtöbb népbetegséget tekintve kiábrándítók az eredmények. Ha elfogadjuk az ország fejlettsége és a betegegyüttmûködés közti összefüggést, akkor távolról sem sorolhatjuk magunkat a fejlett országok közé. Megvizsgáltuk az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) finanszírozási adatai alapján, hogy 2 havi gyógyszerkihagyást tolerálva a betegek mekkora hányada tartja a terápiát 6, illetve 12 hónappal a kezelés megkezdése után. A lipidszint-csökkentô készítmények (sztatinok) kapcsán például 22%-nak adódott azoknak a betegeknek az aránya, akik a számukra rendelt gyógyszert egy évvel a kezelés megkezdését követôen is megfelelôen kiváltják. Feltételezhetjük, hogy ténylegesen még kevesebben veszik be a gyógyszereket. Tekintettel a lipidszint-csökkentô terápiában részesülô népesség nagyságára, ez hatalmas veszteség a társadalom számára. Az OEP adatai alapján az orvosok évente nagyjából 300 millió terápiás napnyi Az adherenciától függetlenül terápiában részesülô vs. nem részesülô betegek OR: 0,65; 95%-os CI: 0,43 0,99 Adherens vs. nem adherens betegek OR: 0,52; 95%-os CI: 0,39 0,69 Adherens vs. terápiában nem részesülô betegek OR: 0,53; 95%-os CI: 0,34 0,81 15 2. ábra. A kardioprotektív gyógyszerek szedése iránti adherencia és a mortalitás összefüggése. OR (odds ratio): esélyhányados; CI (confidence interval): megbízhatósági tartomány Irodalmi adatok 13 alapján 0,5 1,0 2,0 Nem adherens vs. terápiában nem részesülô betegek OR: 1,01; 95%-os CI: 0,64 1,61
16 3. ábra. A lipidcsökkentôk hathavi és egyéves perzisztenciája külföldön és hazánkban Irodalmi adatok 7,20 alapján 90% 80% 70% 85% 75% 6 hónapos Egyéves (DOT) vérzsírcsökkentôt írnak fel betegeiknek, ez több mint 8 millió doboz gyógyszert jelent, hozzávetôleg 30 milliárd forint értékben. 18 A fentiek alapján ennek az összegnek egy jelentôs részét terápiás eredmény nélkül költjük el, fôleg ha azt vesszük figyelembe, hogy a sztatinkezelés terápiás elônyei (mortalitás- és morbiditáscsökkenés) leginkább az egy éven túli kezelések eredményeként jelentkeznek. 19 A helytelen vagy rendszertelen gyógyszerszedés közvetett költségeit a szövôdményeket, a polipragmáziát, a hatóanyagok közti ugrálással kapcsolatos egészségügyi kockázatokat is figyelembe véve felmerül, hogy több millió doboz sztatinkészítményt és több milliárd forintot fecsérelünk el, és akkor még csak a koleszterinszint-csökkentôkrôl beszéltünk. A hazai finanszírozási adatok elemzésébôl levont következtetéseket erôsíti, ha a terápiás területen tapasztalható tendenciákat más országokban vesszük szemügyre. 7,20 A 3. ábra jól mutatja, hogy a hazai helyzet drámai a finn adatok tükrében, de az amerikai számokhoz képest is jelentôs elmaradásban vagyunk. A vérnyomáscsökkentôk és az antidiabetikumok esetében jelenleg folynak azok a finanszírozási adatokat feldolgozó elemzések, amelyektôl a nemzetközi publikációkkal összehasonlítható eredményeket várunk. A lipidcsökkentôknél tapasztalt igen kedvezôtlen adherencia és a nemzetközi 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% értékek alapján a megfelelôen együttmûködô betegek arányát a magas vérnyomás esetében 35 45%-ra, cukorbetegség esetében 45 55%-ra becsüljük. Becslésünket alátámasztja a Doró Péter és munkatársai által végzett elemzés, amely az 1998 és 2004 közötti idôszak adherenciáját vizsgálta szintén az OEP finanszírozási adatai alapján az orális antidiabetikumok területén. A szerzôk 2005-ös cikkükben 47,9% és 49,2% közötti adherenciáról számoltak be. 21 A beteg-együttmûködés tényezôi A meghökkentô adatok láttán érdemes elgondolkodni azon, hogy a gyógyszerek megfelelô hasznosulását mely tényezôk akadályozzák. 22 Számos olyan tényezôt találunk, amely közvetlenül azzal van kapcsolatban, hogy a beteg miként mûködik együtt kezelôorvosával a megfelelô terápia érdekében, azaz nem farmakológiai sajátosságokra vezethetô vissza: 45% 35% 29% 22% Finnország USA Magyarország A beteg a kezelôorvosa által rendelt gyógyszert nem feltétlenül váltja ki a gyógyszertárban. Ennek oka lehet feledékenység, a betegségérzet hiánya vagy az orvosi utasítás egyéb okból történô felülírása. A kiváltott gyógyszert a beteg nem veszi be, az elôbbiekhez hasonló okokból. A gyógyszert a beteg beveszi ugyan, de nem a megfelelô gyakorisággal, idôpontban, adagban, vagy nem az alkalmazási elôiratban szereplô módon. A gyógyszeres terápiát a beteg idô elôtt abbahagyja vagy félbeszakítja, például azért, mert javulást érez egészségi állapotában, visszanyeri pszichológiai biztonságát, gyengül a betegségtudata, zavarják az esetleges mellékhatások, vagy egyszerûen valamiért nem ér rá a következô terápiás adag felíratására, kiváltására (pl. nyaral, balesetet szenved és ágyba kényszerül, magánéleti válságot él át stb.). A gyógyszeres terápia nem követ világos kezelési stratégiát, így a beteg
Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 4. szám, 2010. április Beteg-együttmûködés 4. ábra. A beteg-együttmûködést befolyásoló tényezôk legfôbb csoportjai Irodalmi adatok 22 alapján indokolatlanul vált hatóanyagot, kezd el párhuzamos kísérô terápiát más hatóanyaggal, változtat dózist stb. A nem megfelelô beteg-együttmûködés mögött meghúzódó tényezôk sokfélék. 1,2,23 Mint utaltunk rá, kiemelkedô szerepe van egy társadalom szociális és humán fejlettségének, általános szociokulturális vonásainak, amelyek közvetlenül befolyásolják, hogy az emberek miként gondolkodnak egészségükrôl és a betegségekrôl, milyen életvitelt folytatnak, mennyire vállalnak felelôsséget saját egészségi állapotukért, és mit tesznek egészségük megóvása érdekében. Különösen fontos emellett a gyógyszerrel kezelt betegségnek a jellege: egyes (pl. pszichiátriai) kórképekben a betegségtudat nem alakul ki vagy nem internalizálódik, ami szükségképpen akadályozza a beteg-együttmûködést. Ha a tünetek nem súlyosak vagy nem zavarók, a beteg kevésbé érez objektív kényszert a megfelelô együttmûködésre. Fontos szerepet játszanak még a beteg általános egészségi állapota, mentális és fizikai aktivitási szintje, családi kötelékei, anyagi helyzete. Mindezeket összefoglalóan a 4. ábra mutatja be az Egészségügyi Világszervezet (WHO) tanulmánya alapján. 1 Abban, hogy hazánkban nemzetközi viszonylatban különösen kedvezôtlen a helyzet, a lakosság alacsony fokú egészségtudatosságán kívül közrejátszik az is, hogy a beteg-együttmûködés javítása az egészségügyben dolgozó szakemberek részérôl is szemléletváltást igényel: felértékelôdik a beteggel való konzultáció és az edukáció, az orvos beteg találkozások napirendje és célja kiegészül az egészség megóvásával és fejlesztésével kapcsolatos erôfeszítésekkel, tudatossá válik a terápia követése, a kezelôorvos a gyógyuláshoz szükséges ismeretek kizárólagos birtokosából fokozatosan a beteg mentorává válik. Mindez segíti a betegeket ama készségek és attitûdök megformálásában, amelyek felelôsebb és felvilágosultabb egészség-magatartáshoz vezethetnek. Különösen fontos szerep hárul e tekintetben a háziorvosokra, a krónikus betegségeket gondozó szakambulanciákra (pl. diabetológia, lipidológia), illetve a gyógyszerészekre. Ezzel párhuzamosan a gyógyszeripari vállalatok mûködési modelljének is át kell alakulnia: immár világosan látszanak annak a hagyományos, rövid idôhorizontú üzleti megközelítésnek a korlátai, amely a termékszintû promócióban új betegek bevonását célozza meg, a terápia fenntartásának azonban nem szentel elegendô figyelmet. A beteg-együttmûködés javítása: compliance és adherencia A beteg egészségi állapota Egészségügyi ellátástól, ellátó személyzettôl függô tényezôk Betegtôl függô tényezôk Társadalmigazdasági tényezôk Terápiától függô tényezôk A beteg-együttmûködés jelölésére a szakirodalom korábban a compliance szót használta (ez angolul megfelelés -t, engedelmesség -et jelent). 22 A megfelelô compliance arra utal, hogy a beteg kezelôorvosa utasításának és a gyógyszer alkalmazási elôiratában foglaltaknak megfelelôen szedi a számára rendelt készítményt, azaz úgy viselkedik, ahogy azt az orvostudomány elvárja. A nem megfelelô compliance a rendszertelen szedést, a rosszul megválasztott idôpontokban történô szedést, a terápia megszakítását vagy idô elôtti elhagyását, a rossz dóziskövetést (pl. tablettafelezés ), a gyógyszer-kölcsönhatásokkal kapcsolatos tudnivalók figyelmen kívül hagyását jelenti. A compliance szóban megtestesülô attitûd szerint a terápiás eredményesség kulcsa a kezelôorvos kezében van, a beteg szerepe pedig jobbára az utasítások passzív elfogadására, követésére korlátozódik. Ebben a logikában a beteg-együttmûködés végsô soron a szülô szerepét játszó orvostól függ, akinek utasítását a rá gyermekként támaszkodó beteg vagy elfogadja, vagy nem csendben vagy passzívan lázad ellene. Mára nyilvánvalóvá vált, hogy a beteg-együttmûködésnek ez a hagyományos megközelítése amely a kezelôorvost helyezte középpontba, tôle várta el a beteg megfelelô terápiájának kialakítását, szinten tartását és ellenôrzését alkalmatlan, mégpedig mind az orvosok, mind a betegek szemszögébôl. 23,24,25,27 Egyfelôl a kezelôorvosoknak nincs elegendô idejük és erôforrásuk arra, hogy a betegeket aktív együttmûködésük 17
18 nélkül bírják rá a külsô motiválás eszközeivel a terápiás szabályok követésére. Másfelôl kezd kialakulni egy olyan betegkör, amely tudatosan törekszik az informáltságra: ezek a betegek egyre több forrásból gyûjtenek információt az általuk alkalmazott kezelésekrôl, közösségeket formálnak, megosztják egymással tapasztalataikat, és lassan, de biztosan megfogalmazódik az igényük arra, hogy az orvossal kvázi egyenrangú félként tudjanak együtt gondolkodni. Nekik nem szülôre, hanem mentorra van szükségük, ezt keresik kezelôorvosukban. Harmadrészt, ha a páciens informálatlan, nincs tisztában a megfelelô beteg-együttmûködés jelentôségével, a kezelôorvos általi ösztökélés nem lesz elegendô: a beteg valódi belsô motivációja kell ahhoz, hogy együttmûködése javuljon, s ha a betegben ez nincs meg, az egészségügyi szakemberek feladata a közvetlen utasítások helyett egyre inkább e belsô motiváció életre hívása. A betegek egészségtudatosságára, gyógyulni akarására tehát mindig komoly figyelmet kell fordítani, még akkor is, ha a beteg megszólítása és érdekeltté tétele a terápia eredményességének fokozásában jóval nehezebb feladat. A beteg-együttmûködésnek ezt a korszerû, betegközpontú felfogását jelöli az adherencia szó, amely a betegnek a terápiához való hûségét fejezi ki. Az adherencia kapcsán még egy kulcsszót kell kiemelnünk: ez a perzisztencia. A perzisztencia ( kitartás ) az az idôtartam, amelyen keresztül a beteg egy adott terápiában ténylegesen részesül. Magyarországon az adherencia tényezôi közül a perzisztenciával különösen nagy gondok vannak, ennek javítása a terápiás eredményesség fokozásának egyik központi eleme kell hogy legyen. A beteg-együttmûködés (adherencia, ezen belül perzisztencia) fokozása igen komplex feladat, folyamatos és tudatos erôfeszítést, de jelentôs erôforrásokat is igényel, miközben eredményei jellemzôen csak közép- és hosszú távon jelentkeznek. Véleményünk szerint kulcsfontosságúak a következôk. Az orvos beteg találkozások során a beteg kezelôorvosa fel kell hogy keltse betege figyelmét és belsô motivációját a megfelelô beteg-együttmûködés iránt. Amikor a beteg a patikában kiváltja gyógyszerét, a gyógyszerésznek a gyógyszerészi gondozás keretében olyan információkat kell nyújtaniuk számára, amelyek segítik a megfelelô gyógyszerszedés kialakulását. A terápia idôtartama alatt gondoskodni kell arról, hogy a beteg olyan szolgáltatásokban részesüljön, amelyek növelik a megfelelô gyógyszerszedés valószínûségét; hozzájusson az ôt érdeklô információkhoz; szükség szerint viszszajelzést kapjon együttmûködésérôl, gyógyszerfogyasztási szokásairól. Mindezt szegmentáltan, olyan kommunikációs csatornákon keresztül és olyan üzenetek segítségével kell megoldani, amelyek a legjobban illeszkednek az adott betegkör szociális, demográfiai, kulturális és egyéb jellemzôihez, életviteléhez, szokásaihoz. Szavatolni kell, hogy a betegegyüttmûködés fokozása érdekében Közös nevezôn compliance, adherence a gyógyításban 2010 május 11. Lapozzon a 2. oldalra tett erôfeszítések erôsítik a szakmai kapcsolatot a kezelôorvos és a gyógyszerész között, és támogatják a gyógyítás rendszerszemléletû megközelítését. A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy az orvosokra és a gyógyszerészekre egyaránt elsôdleges szerep hárul a betegek megszólításában, egészségtudatosságuk fejlesztésében, az adherencia és a perzisztencia javításában. 23,27 Nélkülözhetetlenek továbbá a gyógyszergyártó vállalatok, amelyek a készítményeikkel kapcsolatos alapvetô ismereteket adják át az orvosoknak, közvetlenül részt vállalva a szemléletváltás elôsegítésében, és amelyek a beteg-együttmûködés fokozásában összhangot tudnak teremteni a terápiás célok és saját üzleti céljaik között. Végezetül nem elhanyagolható az egészségbiztosító szerepe sem, amely megfelelôen kialakított támogatási technikákkal, érdekeltségi rendszerekkel mind a gyógyszergyártókat, mind közvetlenül a betegeket a jobb betegegyüttmûködés irányában tudja ösztönözni, illetve megfelelô támogatási és finanszírozási szabályok mentén ösztönözheti az orvosokat és a gyógyszerészeket a beteg gondozására, az adherencia javítására. 26 Mindezek a feladatok egyrészt az orvosi praxisban különösen a családorvosi munka során, másrészt a gyógyszertári gyakorlatban láthatók el hatékonyan, hiszen a betegnek a gyógyszeres kezeléshez való viszonyát leginkább azok a szakemberek képesek befo-
Orvostovábbképzõ Szemle XVII. évf. 4. szám, 2010. április Beteg-együttmûködés lyásolni, akikben a páciens megbízik, akinek a véleményét mértékadónak tekinti. Az adherencia javítását az orvos és gyógyszerész szakemberek ilyen irányú fokozott figyelme hozhatja meg, mely ideális esetben a beteg-együttmûködés fokozását célzó, ennek megfelelôen kialakított speciális programokban ölt testet. Arra számítunk, hogy az ilyen adherenciaprogramok finanszírozását a közeljövôben elsôdlegesen a gyógyszergyártók fogják felvállalni, hosszabb távon azonban feltételezhetô, hogy a társadalombiztosítás is részt vesz a prevenciós programokhoz hasonlatosan az adherenciaprogramok anyagi hátterének biztosításában. Ideális esetben már rövid távon is a finanszírozónak kellene felismerni alapvetô érdekét a beteg-együttmûködés javításában, de az állami szerepvállalás kiterjedését csupán középtávon látjuk reálisnak. Következtetés A betegek nem megfelelô együttmûködése, terápiahûsége az ismertetett adatok alapján a világ minden országában komoly probléma. Azt is láttuk, hogy az eddigi elemzések tanúsága szerint hazánkban még lesújtóbb a helyzet, ami cselekvésért kiált. A drámaian kedvezôtlen hazai adherencia ugyanakkor ritka lehetôség is: ha ebben elôrelépést tudunk elérni, azzal mindenki jól jár. Jól járnak a betegek, hiszen az általuk szedett gyógyszerek valódi terápiás hatást tudnak kifejteni. Jól járnak az orvosok és a gyógyszerészek, mivel gyógyító munkájuk sikerének valószínûségét a megfelelô beteg-együttmûködés jelentékenyen növeli. Jól járnak a gyógyszergyártók, hiszen a betegmegtartás révén javíthatják üzleti jövedelmezôségüket a társadalom számára is hasznos módon. Végül jól jár az egészségbiztosító is, hiszen az általa kifizetett társadalombiztosítási források ténylegesen hasznosulnak, és a járulékfizetôk pénzét a jelenleginél jóval értelmesebben tudja elkölteni, ami a szövôdmények és a kórházi kezelések számának csökkenésén keresztül jelentôs közvetett megtakarításokat hoz. Ezt a folyamatot a szerzôk azzal kívánják elôsegíteni, hogy a közeljövôben az eddig feltárt terápiás területeken túl további krónikus betegségek adherenciaviszonyait vizsgálják meg, illetve a rossz adherencia hátterében meghúzódó betegség- és országspecifikus tényezôk feltárásával a betegegyüttmûködés javításának lehetséges és tudományosan alátámasztott módjaira fogalmaznak meg javaslatokat. Irodalom: 1. World Health Organization: Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. WHO, Genf, 2003. URL: http://www.who.int/chronic_conditions/ adherencereport/en/ 2. DiMatteo MR. Variations in patients adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004;42(3):200 209 3. Bender BG. Overcoming barriers to nonadherence in asthma treatment. J Allergy Clin Immunol 2002;109(Suppl 6):554 559 4. Lerman I. Adherence to treatment: the key for avoiding long-term complications of diabetes. Arch Med Res 2005;36(3):300 306 5. Wogen J, Kreilick CA, Livornese RC, Yokoyama K, Frech F. Patient adherence with amlodipine, lisinopril or valsartan therapy in a usual-care setting. J Manag Care Pharm 2003;9(5):424 429 6. Colin PR, Gerth WC, Fox J, et al. Four year persistence patterns among patients initiating therapy with angiotensin II receptor antagonist losartan versus other antihypertensive drug classes. Clin Ther 2001;23:1999 2010 7. Joanne M, Amie T, Amy E, Larry Z, Joshua S. Persistence of atorvastatin and simvastatin among patients with and without prior cardiovascular diseases: a US managed care study. Current Medical Research and Opinion 2008;7(24):1987 2000 8. Borghi C, et al. Effects of the administration of an angiotensin-converting enzyme inhibitor during the acute phase of myocardial infarction in patients with arterial hypertension. Amer J Hypertens 1999;(12):665 672 9. Marmot MG, Poulter NR. Primary prevention of stroke. Lancet 2002;(339):344 347 10. Heller RF, et al. Blood pressure measurement in the United Kingdom Heart Disease Prevention Project. J Epidemiology & Community Health 1978;(32):235 238 11. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc Pharmacol 2000; 35(Suppl 3):23 26 12. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. National High Blood Pressure Education Program; National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health, 1997 13. Michael H. Adherence to cardioprotective medications and mortality among patients with diabetes and ischemic heart disease. BMC Cardiovascular Disorders 2006;(6):48 14. Medi-Voice project: http://cordis.europa.eu/ fetch?caller=fp6_proj&acti ON=D&DOC=3019&CAT=PROJ&QUER Y=1170700793308&RCN=75025 15. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related Morbidity and Mortality: Updating the Cost-of-Illness Model. J Amer Pharmaceut Assn 2001;41(2):156 157 16. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists intervention. 2008. május. URL: http://www. pgeu.org/portals/6/documents/2008/publications/ 08.05.13E%20Targeting%20adherence.pdf 17. Holman HR, et al. Evidence that an education program for self-management of chronic disease can improve health status while reducing health care costs: a randomized trial. Association for Health Services Research 1997;(14):19 20 18. OEP. Gyógyszerforgalmi adatok. URL: http://www.oep.hu/gyogyszer 19. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. 2002;360(9326):7 22 20. Helin-Salmivaara A, et al. Pattern of statin use among 10 cohorts of new users from 1995 to 2004: a register-based nationwide study. Am J Manag Care 2010;16(2):116 122 21. Doró P, Benkô R, Kosik E, Matuz M, Tóth K, Soós Gy. Utilization of oral antihyperglycemic drugs over a 7-year period (1998 2004) in a Hungarian population and adherence to drug therapy. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:893 897 22. Hankó B. A beteg-együttmûködés aktuális kérdései. I. rész. Gyógyszerészet 2006;50(10):619 623 23. Hankó B. A beteg-együttmûködés aktuális kérdései. II. rész. Gyógyszerészet 2007;51(3):152 157 24. Taylor K, Harding G. Pharmacy Practice. Taylor & Francis, London, 2001 25. Horne R, et al. Patients attitudes to medicines and adherence to maintenance treatment in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2001;6(15):837 844 26. Molnár MP, Dankó D. A lejárt szabadalmú gyógyszerek közötti verseny jelentôsége és kihívásai. Gyógyszerészet 2009;53(11):652 660 27. Myers LB, Midence K. Adherence to treatment in medical conditions. Harwood, Amsterdam, 1998 28. Burt VL, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1991. Hypertension 1995;25:305 313 19