Status epilepticus kezelése

i.e. 600 Morbus Sacer i.e. 400 - Hippocrates: It is thus with regard to the disease called sacred: it appears to me to be in no way more divine nor more sacred than other diseases [...]. The brain is the cause of this affliction [...] Nagy Sándor Napóleon Julius Cesar Dostojevskij Status epilepticus kezelése DR. LÓDI CSABA SEMMELWEIS EGYETEM I.SZ. GYERMEKGYÓGYÁSZATI KLINIKA

- 5 percnél hosszabb folyamatos klinikai vagy elektromos görcstevékenység vagy - ismétlődő rohamok, amelyek között a tudat nem tisztul fel Status epilepticus (rohamhossz) 5 30 MIN: KORAI STATUS EPILEPTICUS 30 60 MIN: TARTÓS STATUS EPILEPTICUS 60 MIN: REFRAKTER STATUS EPILEPTICUS Glauser 2007; Ma 2010

Status epilepticus formái - GENERALIZÁLT CONVULSIV STATUS EPILEPTICUS - NON-CONVULSIV STATUS EPILEPTICUS COMPLEX PARTIALIS ABSENCE ELŐREHALADOTT (SUBTLE) GENERALIZÁLT CONVULSIV STATUS EPILEPTICUS - EPILEPSIA PARTIALIS CONTINUA (KOZSEVNYIKOV) - STATUS MYOCLONICUS

Generalizált convulsiv status epilepticus Mortalitás: 3-15% Neuronális károsodás már a 20. perctől, hosszú távú következményekkel: - kognitív zavar - epilepsziás működészavar kialakulása Progresszív állapot- klinikai és EEG stádiumok különíthetők el 1. kezdetben egymástól elkülönülő generalisált convulsiók láthatók 2. később a motoros jelenségek egyre csökkennek (finom ritmikus rángás egy-egy izomcsoportban), majd megszűnnek ( subtle generalisált convulsiv status epilepticus)

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE REFRAKTER STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE EGYÉB TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE Minél tovább tart az SE annál kisebb a valószínűsége a spontán megszűnésnek annál nehezebben uralható annál nagyobb a morbiditás és mortalitás A kezelést a görcsölés 5. percétől el kell kezdeni! Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE 5 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dosi) 15 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dosi)

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE 5 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 15 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 25 min Második vonal: fosphenytoin 20-30 mg PE/kg iv (Ha nincs fosphenytoin: phenytoin 20-30 mg/kg iv) < 2 év: pyridoxine 100 mg iv mérlegelés < 2 hónap: phenobarbital 20mg/kg iv

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE 5 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 15 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 25 min Második vonal: fosphenytoin 20-30 mg PE/kg iv (Ha nincs fosphenytoin: phenytoin 20-30 mg/kg iv) < 2 év: pyridoxine 100 mg iv mérlegelés < 2 hónap: phenobarbital 20mg/kg iv 40 min Harmadik vonal: phenobarbital 20-30 mg/kg iv vagy: levetiracetam, valproát

STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE 5 min Első vonal: Lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: Diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 15 min Első vonal: Lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: Diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 25 min KORAI STATUS EPILEPTICUS Második vonal: Fosphenytoin 20-30 mg PE/kg iv (Ha nincs Fosphenytoin: Phenytoin 20-30 mg/kg iv) < 2 év: Pyridoxine 100 mg iv mérlegelés < 2 hónap: Phenobarbital 20mg/kg iv Harmadik vonal: phenobarbital 20-30 mg/kg iv vagy: levetiracetam, valproic acid, TARTÓS STATUS EPILEPTICUS

REFRAKTER STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE 5 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 15 min Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) 25 min 40 min Második vonal: fosphenytoin 20-30 mg PE/kg iv (Ha nincs fosphenytoin: phenytoin 20-30 mg/kg iv) < 2 év: pyridoxine 100 mg iv mérlegelés < 2 hónap: phenobarbital 20mg/kg iv Harmadik vonal: phenobarbital 20-30 mg/kg iv vagy: levetiracetam, valproát Burst Suppression: midazolam 0.2 mg/kg bolus; 0.1-3mg/kg/h vagy: propofol 2mg/kg bolus; 5-10 mg/kg/h; pentobarbital 10mg/kg bolus; 1-3 mg/kg/h

REFRAKTER STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE

REFRAKTER STATUS EPILEPTICUS KEZELÉSE - klinikai görcsök terminálása 34% - elektrofiziológiai görcsök terminálása 63% - burst suppression 69% - A protokollok többsége a burst suppression 24-48 órán át való fenntartását javasolja - A nagydózisú antiepileptikus terápia további fenntartása nem hosszabbítja a görcsmentességet Sahin et al., Epilepsia, 2001; Riviello et al., Neurocrit Care, 2012

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE ABC HYPOXIA KERINGÉS HYPERTHERMIA HYPOGLYCAEMIA HYPONATRAEMIA Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) Első vonal: lorazepam 0.1 mg/kg iv (Max. 4 mg 1-4 min alatt) Ha nincs iv: diazepam 0.3-0.5 mg/kg/dose pr (Max. 20 mg/dos) Második vonal: fosphenytoin 20-30 mg PE/kg iv (Ha nincs fosphenytoin: phenytoin 20-30 mg/kg iv) < 2 év: pyridoxine 100 mg iv mérlegelés < 2 hónap: phenobarbital 20mg/kg iv Harmadik vonal: phenobarbital 20-30 mg/kg iv vagy: levetiracetam, valproic acid Burst Suppression: midazolam 0.2 mg/kg bolus; 0.1-3mg/kg/h vagy: propofol 2mg/kg bolus; 5-10 mg/kg/h; pentobarbital 10mg/kg bolus; 1-3 mg/kg/h LABOROK EKG KÉPALKOTÓK EEG

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Hypoxia and Hypercarbia - ventilláció (izomspazmus miatt mellkasi rigiditás) - Hypermetabolismus ( O2 igény, CO2 termelés) - Acidosis (respiratorikus + metabolikus) - Neurogén pulmonális oedema Hypoxia/anoxia mellett jelentősen emelkedik a SE mortalitása (3x) Loddenkemper et al., PLoS One, 2012

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Cerebralis blood flow - Cerebralis O2 szükséglet Hyperdynam fázis CBF fedezi az O2 szükségletet Kimerülési fázis CBF csökken a hypotenzió következményeként az autoreguláció kimerül neuronális károsodás

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Hemodinamika Szimpatikus overdrive masszív katekolamin kiáramlás hypertonia tachycardia Kimerülés hypotensio hypoperfusio

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Hyperpyrexia hyperpyrexia alakulhat ki elhúzódó SE esetén következményesen a cerebralis metabolikus szükséglet és az elérhető szubsztrátum közti egyensúly felborulását okozva fontos a hyperpyrexia proaktív kezelése lázcsillapítás, külső hűtésantipyretics, external cooling mérlegeljük az intubálást, relaxálást és lélegeztetést Több vizsgálat igazolta a hypothermiás kezelés jótékony hatását az SE megszüntetésében. Hrncic et al., 2007

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Hyper- & Hypoglycemia Hyperdinám fázis Hyperglycemia Kimerülési fázis Hypoglycemia Hypoxia fokozza a hypoglycaemiát Neuronalis károsodás

ETIOLÓGIA ÉS KOMORBIDITÁSOK KEZELÉSE Etiológia kezelése Acut folyamat Electrolytzavar CNS infectio Cerebralis trauma Stroke Intoxicatio Hypoxiás cerebralis károsodás Sepsis Veseelégtelenség Krónikus folyamat Pre-existáló epilepsia Gyógyszer complience zavar Intracranialis térfoglalás Loddenkemper et al., PLoS One, 2012

EGYÉB TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK - Ketogén diéta - Atkins diéta - Sebészeti beavatkozás - Agyi stimuláció - N. vagus stimulálás - Transcranialis mágneses stimulálás