Dr.Doros Attila A máj radiológiája Intervenciós radiológia
Ultrahang Diffúz betegségek Steathosis Térképszerű Focal sparing Diffúz lézió Fibrosis Cirrhosis Portalis hypertensio egyéb jelei Körülírt elváltozások Benignus Cysta Haematoma Focal sparing/deposit Malignus Met Primer HCC ChCC
Ultrahang A képalkotó diagnosztika alapja B-mód, real-time, 2-6Mhz, convex Td Keringés CDUS, PW, PD Portális hypertenzió Tu. Erezettség CEUH Tu. Lokalizálás Tu. Differenciálás
Ultrahang Epeutak/epehólyag Gyulladás Cholangitis Cholecystitis Kő Tumor Perifériás ChCC Klatskin Benignus (hamartoma)
CT/CTA Minimálisan invazív Iv.kontrasztanyag Jódtartalom Ionizáló sugárzás Daganat erezettség Halmozási eltérések, denzitásmérés Vérellátás anatómiai ábrázolása 3D Szoftver, injektor
CT CT, CTA Helikális/spirál 1-2 szeletes 4-8-16-32-40-64-128 szelet Adott többsoros detektor-rendszerből egy időben működő adatgyűjtő csatornák száma 2D-3D rekonstrukciós lehetőségek Kontrasztanyag-dinamika Injektor
CT Natív és többfázisú kontrasztanyagos Kontrasztanyaghalmozás dinamikája Artériás Portalis (arterioportalis) Vénás (késői portalis) Késői (equilibrium) MSCT/MDCT Gyors, nagyfelbontású (min. 2,5mm), multiplanaris és 3D (VR, SSD, MIP, MinIP, VIP)
3D MSCTA Indikációk Anatómiai variációk Trauma Kóros vascularis folyamatok Artériás Portális Vénás (v.hep.+v.c.i.) Műtét tervezés Reszekciós sík meghatározása Volumetria
Máj MRI Natív Natív: axialis (True-FISP, vagy FFE), axialis GRE T1 in-phase opposed-phase, axialis T2 (HASTE) Elengedhetelen Bizonyos jóindulatú elváltozások igazolhatók Zsírlerakódás, cysta Diffúzió-súlyozott vizsgálat Vízmolekulák mozgása +kontrasztanyag, + apparent diffusion coefficient
Máj MRI Megfelelő célra megfelelő kontrasztanyag Extracellularis (mint a CT-ben) Általánosan használt Kontrasztanyag halmozás, dinamika Több fázis Májspecifikus Léziók tovább karakterizálása Natív és EC kontrasztanyaggal nem jól látható léziók ábrázolása
Máj MRI Májspecifikus KA Nagyobb máj/lézió elkülönülés KA tovább ábrázolódik HCC-met/nem HCC-met elkülönítés T1 Két fázisú: EC fázis, dinamikus vizsgálat + hepatocyta és biliaris fázis FNH és adenoma elkülönítés (hepatocyta!)
Máj MRI Májspecifikus KA T2 SPIO/USPIO (vas!) Funkcionáló Kuffer sejtek! A normális májszövet felveszi, a kóros nem A normális szövet sötét lesz (T2) De nincs dinamikus kontraszthalmozás (egyes kontrasztanyagoknál)
MR-angiográfia Előnyök Jódos kontrasztanyag érzékenység Ionizáló sugárzás hiánya ~3D lehetőségek Lézió karakterizálás Hátrányok Fémek Klausztrofóbia Hozzáférés
NU - detektálás (izotóp, ha > 2-4 cm, SPECT > 1,5 cm) PET, ha > 4 mm De HCC-re nem jó
NUclear Medicine Jelzett vvt: haemangioma Jelzett leukocyta: abscessus Colloid - Kupfer sejt: FNH HIDA: hepatocyta, epe: FNH, HA, diffhcc Jelzett receptor Felbontóképesség gyenge!
Biopsia Sebészi Core Vékonytű core Vékonytű cytológia
AASLD Screening Recommendations for HCC Recommendation Patients at high risk* for developing HCC should be entered into surveillance programs (this includes patients with cirrhotic livers) Surveillance for HCC should be performed using ultrasonography Alpha-fetoprotein (AFP) alone should not be used for screening unless ultrasound is not available Patients should be screened at 6- to 12-month intervals The surveillance interval does not need to be shortened for patients at higher risk of HCC Level of Evidence I II II II III *When the risk of HCC exceeds 1.5% / year in patients with cirrhosis of varying etiologies. AASLD = American Association for the Study of Liver Diseases. Level I = randomized controlled trials. Level II-1 = controlled trials without randomization. Level II-2 = cohort or case-controlled analytic studies. Level II-3 = multiple time series, dramatic uncontrolled experiments. Level III = option of respected authorities, descriptive epidemiology. Bruix J, Sherman M. Hepatology. 2005;42:1208-1236. BLOG 15
BLOG AASLD Diagnostic Criteria for HCC Mass on surveillance ultrasound (US) in a cirrhotic liver <1 cm 1-2 cm >2 cm Repeat US every 3-4 mo Two dynamic imaging studies One dynamic imaging technique Stable >18-24 mo Enlarging Coincidental typical vascular pattern Typical vascular pattern with 1 technique Atypical vascular pattern with both techniques Biopsy Atypical vascular pattern Typical vascular pattern on dynamic imaging or AFP >200 ng/ml Diagnostic of HCC Nondiagnostic of HCC Other diagnosis Return to surveillance every 6-12 mo Repeat biopsy or imaging follow-up Proceed according to lesion size Adapted from Bruix J and Sherman M. Hepatology. 2005;42(5):1208-1236. Change in size/profile + Repeat imaging and/or biopsy - Treat as HCC 16
Bruix 2010
Képalkotó diagnosztika Góc detektálás Karakter izálás HCC Met Áttekintés UH ++ ++ ++ ++ ++ CEUH +++ +++ +++ +++ ++ CT +++ +++ +++ +++ ++++ MRI ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ PET/CT ++ ++ - +++ ++++
Képalkotó diagnosztika Lehetőség szerint komplex értékelés Előző vizsgálatok eredményeinek ismerete Képanyag áttekintése Egyértelmű problémafelvetés A vizsgálatokkal választ akarunk adni egy kérdésre, meg akarunk oldani egy problémát Konzultáció Multidisciplinaris team
Locoregionalis tumorkezelések a májban (HCC, met) Endovascularis Transarterialis Embolisatio (TAE) Transarterialis Chemoembolisatio (TACE) Transarterialis Radioembolisatio (SIRT) Percutan Radiofrekvenciás abláció (RFA) Alkohol infiltráció (PEI) Laser-indukált termoterápia (LITT) Cryoabláció Mikrohullámú termoterápia (MWT) Irreversibilis elektroporáció (IRE)
awlik
Perkután Abláció Kémiai Több (4-6) kezelés Gyakori recidíva (33% 3cm alatt.43% 3cm felett) Speciális tűfajták (esernyő-szerű, soklyukú stb.) PEI/alkoholos infiltráció Ecetsav
PEI Child A Korai HCC (<3cm) 5 éves túlélés 47-53% Esernyő-tű 90%-os közvetlen hatás 3cm alatt 75%-os közvetlen hatás 3-5cm között
Thermo-abláció 60-110 o C, illetve -20 és -60 o C közé hűtve és kiolvasztva Gyakorlatilag azonnali koaguláció, illetve sejthalál Effektív kezelés Az összes daganatos sejt elpusztítása Méret Kezelések száma Együlésben Ismételten
RFA Electromágneses hullámok, magas frekvencián Unipolaris/bipolaris A hőhatás kiterjedése szabályozható. (40-50~70 mm, 20-50-200 W, 5-30 min)
MWA, LITT Mikrohullám Nem érvényesül az erek hűtő hatása Új eszközök, nagyobb koagulációs térfogat Lézeres tumor abláció Ritkábban használt 2cm-es ablációs gömbök MWA-nál és RFA-nál kedvezőtlenebb
IRE Irreverzibilis eletroporáció Nem thermo, nem kemo memebránpermeábilitást növelő hatás Elektromos áram elolvadó sejtek Nanoknife Gyors Hűtőhatás nincs
TACE/TAE HCC Standard palliatív kezelés BCLC intermediate kontroll, downstaging TAE, részecske-embolizáció ctace Lipiodol+Doxorubicin/Epirubicin+Gelfoam / részecske DEB-TACE (Doxorubicin, standard dózis) Betegkiválasztás Child A (B), v.portae főág thrombosis hiányában
TACE/TAE nem-hcc Palliatív kezelés / kontroll NET CRC RCC Egyéb ctace DEB-IRI
Radioembolizáció Yttrium 90 tartalmú mikrogömbök Beta sugárzó Üveg gömböcskék 0,02-0,03mm, 2500 Bq Resin gömbok 0,02-0,06mm, 50 Bq Alig embolizálnak V.portae thrombosisban is alkalmazható Kontraindikáció Hepatopulmonalis shunt (szignifikáns) Gastrointestinalis non-target embolizáció veszélye
HCC-s beteg a Transzplantációs Klinikán HCC diagnózis: CT/MR/UH +/- AFP +/- Bx Post-OLTX recidíva Cirrhosis Nem cirrhotikus Méret, lokalizáció, FRLV, operábilitás Opus?, OLTX?? ICG, FRLV, PVE? Nem operábilis Operábilis Műtét Operábilis Műtét OLTX/lista Non op., No Tx IR+/-onkoTh Tx?, PVE, TACE, Downstaging: RFA, PEI, TACE Szoros követés IR kezelés? TACE+/-PEI+/-RFA OLTX Drop-out Nem kezelhető sebészileg, vagy IR: OnkoTh
Összefoglalás Diagnosztizált daganat Cirrhosis? Súlyossága? Biopszia? Operabilitás? Reszekábilitás? Lokoregionális lehetőségek?kombinációk? Méretek? Elhelyezkedés? Kemoterápia? MDT