NEM-INVAZÍV ONKOLÓGIAI KÉPALKOTÁS

Átírás

1 NEM-INVAZÍV ONKOLÓGIAI KÉPALKOTÁS 2016

2 HAGYOMÁNYOS-MODERN Változó kérdések, változó technikák, változó prioritások Fókuszált, specifikus vizsgálatok Sugárterhelés/eredményesség egyensúly Elérhetőség/rutin Helyi preferenciák

3 KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK AZ ONKOLÓGIÁBAN Indikáció a képalkotásra Szűrés Diagnózis Panaszok Diagnózis Diagnózis Staging, terápiás terv Terápia Eredményesség, restaging, követés Szövődmények

4 SZŰRÉS Probléma a szűrővizsgálatokkal Cost benefit; részvételi arány Radiológiai képalkotó-szűrő-vizsgálatok Tüdőszűrés Mammográfia CT-colonográfia Rizikócsportok

5 SZŰRÉS Radiológiai problémák Mellkas rtg/low-dose CT Sugárterhelés Mammográfia 45 felett 2 évente Sugárterhelés? CT-colonográfia Sugárterhelés Biopszia nincs Rizikócsoportok Cirrhosis hepatis/hcv HCC UH kontrollok szervezés

6 PANASZOK Leletek, panaszok alapján Véletlen lelet Menedzser-szűrés Pánik családi/baráti események Egyéb okból végzett vizsgálatok alapján Valódi panaszok Gyakran már késő Hetek, hónapok telnek el az orvoshoz fordulásig Hetek, hónapok telnek el az adekvát vizsgálatok Elrendeléséi, megszervezéséig, helyes értelmezéséig

7 DIAGNÓZIS A diagnózis felállításában kritikus szerepe van a radiológiának A terápiás terv felállításához pontos morfológia, méret és anatómia szükséges Kritikus a vizsgálatok minőségek Géppark, gépidő, kontrasztanyag Kritikus a leletezés minősége Oktatás, igényesség, minőség-kontroll

8 STAGING A varázsszó Staging/Re-staging Az onkoteam működésének egyik alapja a radiológiai staging A terápiás terv felállításához Időzítés, sorrend Invazív diagnosztika RECIST, vagy WHO, vagy CHO, stb. alapmérések

9 TERÁPIA Eredményesség Kontroll/re-staging Azonos, vagy kiegészítő vizsgálatokkal megítélni bármely kezelés eredményességét Indikálni ismételt kezelést Úgy, mint a stagingnél Indikálni a kezelési stratégia megváltoztatását Indikálni invazív diagnosztikát Segíteni az onkoteam munkáját

10 A MÓDSZEREK - PÉLDÁUL Mellkas röntgen ernyőképszűrés (0,1mSv) Nem daganatszűrésre, hanem TBC-re találták ki De persze léziók kb. 10mm-es nagyságtól látszanak Kisebbek is, de ha nem, akkor az nem jelent semmit Mellkas natív low-dose CT (1,5mSv) Rizikó-csoportnak (dohányzó, immunszupprimált ) Éppen jól látszik a tüdőparenchyma, és elfogadhatóan a mediastinum Pontos (túl) észlelése 1-2mm nagyságú nodulusoknak

11 A MÓDSZEREK Röntgen vizsgálatok Korlátozott differenciálás, 2D szummációs kép Oktatás, fantázia, tapasztalat Széles körű hozzáférés Minimális sugárterhelés Mellkas Has/kismedence (natív has) Csont és melléküreg felvételek

12 A MÓDSZEREINK Kontrasztanyagos RTG vizsgálatok Speciális kérdésre speciális válasz Háttérbe szorulóban Kevés, de funkcionálisabb jellegű információ Gyomor röntgen, nyelőcső és vékonybél-passzázs vizsgálatok Vastagbél vizsgálatok irrigoszkópia Enterográfia, kettős kontrasztos Urográfia Bronchográfia Lymphográfia

13 A MÓDSZEREINK Ultrahang Nagyon jó, mert Nem káros Magas felbontású (0,1mm) Elvileg mindent lehet látni, beleértve a tüdő és a csontfelszín, valamint a belek egy részét Bárhol, bármikor, bármilyen szögből Nem jó, mert Gép és szoftver függő Vizsgáló függő

14 A MÓDSZEREINK Ultrahang Nem jó, mert nem jó az oktatás és a minőség-ellenőrzés Nem jó, mert azonos léziót ugyanazzal a géppel, ugyanaz az orvos vizsgáljon a korrekt összehasonlításért Jó, mert speciális transducerek vannak Jó, mert adhatunk kontrasztanyagot Jó, mert biopsziában, intervencióban segít

15 KIEGÉSZÍTŐ MÓDSZEREK CEUS UH-val látható, viszonylag felszínes elváltozások specifikálása Egy adag kontrasztanyaggal 1-2 látótér vizsgálható meg Alacsony energiájú UH miatt durva cirrhosis, mélyen fekvő lézió gondot jelent Dinamikus, valós idejű vizsgálat Biopszia, terápia irányítására is jó

16 A MÓDSZEREINK CT computer tomográfia MSCT/MDCT 3D térbeli felbontó-képesség ~1mm Gyors vizsgálatok, több kontrasztanyag-fázis követhető Kontrasztanyag-halmozás-specifikus diagnózis Angiográfia/virtuális endoszkópia Pontos anatómia ábrázolás, minden síkban Volumetria-lehetőségek Műtét-tervezés Staging/re-staging

17 A MÓDSZEREINK MSCT/MDCT hátrányok Helyhez kötött Ionizáló sugárzást használ Jódos, potenciálisan nefrotoxicus kontrasztanyagot használ Korlátozott hozzáférhetőség Európai Unióban utolsók közt A képanyag reprodukálható, szolid, de az értékelés színvonala inhomogén (oktatás?)

18 A MÓDSZEREINK MR(I) mágneses rezonancia vizsgálat A legjobb szöveti differenciálás Funkcionális vizsgálatokra is van mód Kontrasztanyag dinamika vizsgálatok Speciális kontrasztanyagok, speciális kérdésekre Diffúziós képalkotás és ADC térképek Legjobb neuro, női kismedence és máj területeken Teljes test MR

19 A MÓDSZEREINK MR Nem jó, mert Nem elég a kapacitás EU utolsó háromban Gépidő, szekvencia, KA-problémák Problémás a mágneses tér miatt Fém implantátumok Problémás a klausztrofóbia miatt Nem látja a tüdőt, a corticalist Leletek minősége?

20 NM/SPECT-CT Alapvető funkcionális vizsgálat (Tc*, I*, Ga*) Staging/re-staging Elsősorban metastasis-keresés (csont, NET) Primer tumor keresés (NET) Funkcionális tartalék, kockázatelemzés Alacsony felbontás a funkcionális képalkotásban CT-fúzió segít

21 Myocardialis Perfusio Tc99m Sestamibi Tc99m Myoview or Thallium201 MSK Tc HDP or MDP Neuroendocrin In111 Octreotide Mellékvese I123 MIBG Lymphoma és Infectio Gallium67 Sentinel nyirokcsomó Tc Colloid Parathyroid Adenoma Tc MIBI Stb. SPECT-CT

22 PET-CT/MR F*DG, és egyéb tracerek Lokális anyagcsere-eltérések vizsgálata CT/MR fúzió a pontosabb anatómiához Staging/re-staging Ismert primer tumor: metastasis-keresés Ismert metastasis: primer tumor keresés Kezelés utáni kontroll

23 PET-CT/MR Hátrányok Drága és kevés Felbontás-korlátok (5-10mm) Általában natív CT-vel Műtéti elbíráláshoz nem elegendő Magas szenzitivitás, de alacsonyabb specificitás Gyulladás, infekció PET/MR Létrehozása mérnöki bravúr haszna?

24

25

26

27 MR RECTUM TU STAGINGBEN Circumferenciális resectios szél jelentősége A recidiva predictora Az MR a legtökéletesebb képalkotó módszer a tumor és a mesorectum távolságának megítélésére Korrekt T(NM) staging Reprodukálható

28 Észlelés, staging, restaging jobb, mint a CT/MR PET-CT/MR

29 MÁJ MRI Májspecifikus KA Nagyobb máj-elváltozás elkülönülés KA tovább ábrázolódik HCC/nem HCC elkülönítés (egyéb malignus is) T1 Két fázisú: EC fázis, dinamikus vizsgálat + hepatocyta és biliaris fázis FNH és adenoma elkülönítés (hepatocyta!)

30 MR DWI Malignus/benignus differenciálás Nem igényel KA-t, gyors, non-invazív Információ a tumorsejtek sajátosságairól, a sejtmembránok átjárhatóságáról Vízmolekulák diffúziója Mérhető: ADC apparent diffusion coefficient Molekularis viscositás, membrán-permeabilitás Aktív transzport, áramlás Vízmolekulák mozgásának iránya A malignus daganatok sejtdúsabbak, kisebb extracellularis térrel

31

32

33

34

35 PÉLDA CRC met, rossz helyen RFA után recidiva MWT, 2 antenna (2cm)

36

37 INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Mi is az, tulajdonképpen? Minimálisan invazív kezeléseket végző orvos és szakdolgozócsoport A radiológia képalkotó berendezéseit használják Zömmel radiológusok, radiográfusok és röntgenműtősnők alkotják a munkacsoportokat Mit is csinálunk? Tűvel, katéterrel, dróttal stb., stb., stb., végzett beavatkozásokat (intervenciók), melyek kuratívak, vagy palliatívak lehetnek A betegeket kevésbé terhelik meg, de igen eredményesek

38 Onkológia Diagnosztika Intervenciós onkológia Intervenciós radiológia, MIT Sebészet

39 INTERVENCIÓS ONKOLÓGIA Kuratív Daganatos betegség elpusztítása Lokoregionalis kezelés Direkt roncsolás Vérellátás megszüntetése Lokális kemoterápia Szövődmények kezelése

40 INTERVENCIÓS ONKOLÓGIA Palliatív Életminőség javítása Tünetek visszaszorítása Szövődmények kezelése Tüneti kezelés kemoterápiához Progresszió csökkentése Kombinált kezelések

41 BEAVATKOZÁSOK Minimálisan invazív kezelések Intervenciós radiológia (IR) Endoszkópia Endourologia Endobronchologia IR Endovascularis, TACE, TAE, PVE, CP Non-vascularis, PTD, ablációk, drenázsok, stentek

42 MINDENEK ELŐTT Döntés szülessen Lehetőleg MDT, szakértőkből Betegtájékoztatás Lehetőleg IR, aki végzi, vagy aki tudja mi történik Személyes kommunikáció! Beleegyező nyilatkozat. Előkészítés Beteg: laborok korrekció, ha szükséges Eszközök legyen minden, ami a beavatkozáshoz és annak szövődményeinek ellátásához kellhet Időpont, obszerváció szervezése

43 HEMOSZTÁZIS Hagyományosan elfogadott határértékek INR < 1,5 Thrombocyta > Nem szed thrombocyta-aggregatio gátlót, nem heparinizált, stb. A valóság? Véralvadási zavar korrigálható Szándék és pénz kérdése Mérlegelni kell Függ a beavatkozástól Függ az alvadászavar/anticoag stb. okától

44 PERKUTÁN ABLÁCIÓ Kémiai Több (4-6) kezelés Gyakori recidíva (33% 3cm alatt.43% 3cm felett) Speciális tűfajták (esernyő-szerű, soklyukú stb.) PEI/alkoholos infiltráció Child A, Korai HCC (<3cm) 5 éves túlélés 47-53% Esernyő-tű 90%-os közvetlen hatás 3cm alatt 75%-os közvetlen hatás 3-5cm között

45 DAGANATRONCSOLÁS HŐABLÁCIÓVAL RFA, LITT, MWT, Cryo Általában Jobb mint minden más Mert jól tervezhető, komplett necrosist hoznak létre Képalkotóval szúrva, kontrollálva, követve Elfogadott és eredményes kezelési módszerek Máj, vese, tüdő, csont (stb)

46 MAGAS HŐMÉRSÉKLETEK RFA/MWT Tűelektróda Különböző formájú elektródák különböző formájú ablációs zónák Electromágneses hullámok, magas frekvencián (500KHz) Mikrohullámú (915MHz-2,45GHz) rezegtetés A hőhatás kiterjedése szabályozható. (40-50~70+ mm, o C, min)

47 MWT HCV/HCC Child-Pugh A Resectio, iop RFA Recidiva TACE Lokális kontroll, majd recidiva Kb.5x2 cm sapka MWT, 2 antenna (4cm aktív zónákkal)

48 MWT. 22 mm-es szoliter colorectalis met a májban Perifériás, kb. 1cm-re a máj tokjától 1 antennás, tokkal párhuzamos szúrás

49 Odébb kezelés Reabláció

50 TACE TACE/TAE Standard kezelés BCLC intermediate (?) TAE, részecske-embolizáció ctace Lipiodol+Doxorubicin/Epirubicin+Gelfoam/részecske DEB-TACE Szférikus, méretezett embolizációs részecskék, melyek magukba szívják a kemoterápiás szert (Doxo, irinotecan), embolizálnak és leadják azt lokálisan Betegkiválasztás Child A (B), v.portae főág thrombosis hiányában

51 DEB-TACE mm sphericus embolizációs anyag Doxorubicin Irinotecan Kalibrált töltés HCC, NET, CRC Tendencia kisebb méret, fokozott embolizációs hatás Standard chemotherápiás dózis

52 RADIOEMBOLIZÁCIÓ Yttrium 90 tartalmú mikrogömbök Beta sugárzó Üveg gömböcskék 0,02-0,03mm, 2500 Bq Resin gömbok 0,02-0,06mm, 50 Bq Alig embolizálnak V.portae thrombosisban is alkalmazható

53 INDIKÁCIÓK - CRC Salvage CRC,(egyéb met is) chemotherápia/műtét után Median túlélés hónap A legtöbb kemoterápiás szer radioszenzitivizál SIRFLOX EPOCH Új eredmények várhatók Kombinációs kezelések Biztonsági profil

54 INDIKÁCIÓK - HCC Előrehaladott tumor BCLC-C BCLC-B, kiterjedt tumor-volumennel Child A-B (Child C nem) V.portae thrombosisban is Kezelt oldali atrophia, ellenoldali hypertrophia 4 study

55 HEPATIC ARTERIAL INFUSION CHEMOHERAPY Arteriás port Femoralis (Subclavia) GDA coil/fixálás RGA coil + szisztémás kemo 80-90% ORR CRLM

56 VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ Nagy májreszekciók előtt Megmaradó, residualis máj térfogatának növelése 2013, valódi májsebészeti centrumok standardja Egészséges máj 20%!!! Zsírmáj 30% Fibrosis/mérsékelt cirrhosis kb.50% CT/MR volumetria előtte és a PVE után 3-4 héttel

57

58

59 GASTROINTESTINALIS OBSTRUKCIÓ: STENT

60 PERCUTAN GASTROSTOMIA (PGS) (PWGS) Tartós szondás tápláláshoz Alternatíva Műtéti gastro/jejunostomia PEG

61 KOMPLEX ESET

62 PTD jobbról és balról S.3. balról S.5-8. jobbról S.6-7. összekötés a szűkületen át Terv Endo HPB jobbról (és balról) Stentek S CBD S S.5-8. S.3. - CBD FU: 26 hónap

63

64

65

66 KOMPLEX ESET

67

68

69 VÉGE Rendkívül szerteágazó Folyamatosan fejlődő Kombinált és komplex feladatok is Változatos, érdekes Problémamegoldás A team része Tanulási folyamat Képzés!