A máj és lép betegségei Dr Nyul Zoltán PTE KK Gyermekklinika
Májbetegségek A bilirubin anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemia Direkt hyperbilirubinaemiák Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasis Autoimmun májbetegségek Fertőzéses májgyulladások
A bilirubin-anyagcsere zavarai Serum Prehepaticus Hepaticus Obstructio Indirekt Bi, n Direkt Bi N Vizelet Bi 0 UBG 0 UpToDate
A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Magas bilirubinkínálat Extravasalis haemolysis Intravasalis haemolysis Csökkent bilirubin felvétel a májba Shunt Gyógyszerek (pl. rifampicin) Csökkent glucuronidatio
A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Anyatejes icterus ß-glucuronidase deconjugatio Fokozott enterohepaticus körforgás Gilbert-kór 1-8%-os előfordulás AD öröklésmenet, UDP-GT aktivitás <50% (~30%) Intermittáló, tünetmentes vagy enyhe GIT tünetekkel kísért indirekt bilirubinemelkedés < 70 umol/l Éhezés, láz, fizikai aktivitás emeli phenobarbital csökkenti
A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Crigler-Najjar szindróma AR, UDP-GT enzimet kódoló gén mutációja. Ritka I. typus teljes enzimhiány indirekt bilirubinszint: 250-750 umol/l megszületés után Cseretranszfúzió, májtranszplantáció, géntherapia? II. typus (Arias sy.) enzim aktivitás<10% indirekt bilirubinszint: 100-400 umol/l újszülött-csecsemőkor phenobarbital
A bilirubin-anyagcsere zavarai Direkt hyperbilirubinaemiák Rotor szindróma AR. Ritka Bilirubin re-uptake csökkenése (OATP1B1/3). Direkt bilirubinszint: 50-100 umol/l Vizelet koproporfirin (I., III.) emelkedett Dubin-Johnson szindróma AR. Ritka ABCC2 transzporter károsodás. Direkt bilirubinszint: 50-100 umol/l
A bilirubin-anyagcsere zavarai Gilbert, Crigler Najjar I., II: Dubin-Johnson sy. (ABCC2 transporter) UDP: uridine diphosphate; UDPGA: uridine 5'-diphosphoglucuronic acid; ABCC3: ATP-binding cassette subfamily C number 3; OATP1B1: organic anion-transporting polypeptide 1B1; OATP1B3: organic aniontransporting polypeptide 1B3. Rotor sy. UpToDate
Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Epepútatresia (biliáris atresia) (Nagy) epeutak veleszületett elzáródása Etiológia: Fejlődési zavar; gyulladás Cholestasis tünetei: Icterus, acholiás széklet, sötét vizelet, hepatosplenomegalia Labor: transaminase, ALP, ggt emelkedés Képalkotók: UH, izotópvizsgálat (HIDA), cholangiographia, MR Kezelés: Kasai-műtét (korai dg!), májtranszplantáció
Egypetéjű ikrek. Monatsschrift Kinderhlk. 2016, 164:436 Acholiás széklet Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie. 2. Auflage Kasai műtét http://www.fairview.org
Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Choledochuscysta (biliaris cysták) A közös epevezeték ritka, cilindrikus vagy zsákszerű tágulata Többnyire tünetmentes, de cholangitis, epeútobstructio Besűrűsödött epe szindróma
UpToDate
Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Idiopathiás neonatális (óriássejtes) hepatitis Asphyxia, praematuritás, teljes parenteralis táplálás, sepsis, vírusinfectiok Icterus, acholiás széklet, hepatosplenomegalia Általában 2-6 hónapos korig szűnik, 20%-ban fulmináns, progresszív fibrosis
Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Az epesavtranszport zavarai Progresszív familiáris intrahepaticus cholestasisok (PFIC). 3 forma, AR öröklésmenet - Klinikum típustól függően variábilis: Icterus, pruritus, hepatosplenomegalia, malabsorptio, epekő - Labor: norm. cholesterin, ggt, emelkedett epesavszintek
Rotor sy. FIC2(BSEP) FIC1 FIC3 Dubin-Johnson sy. UpToDate
Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus epeút-hypoplasia Alagille syndroma. AD öröklésmenet. JAG1 gén Krónikus cholestasis Vitium (pulm. stenosis) Pillangócsigolya Posterior embryotoxon Arcdysmorphia
UpToDate
Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasissal járó anyagcserebetegségek α1-antitripsin (AAT) hiány. 1:2500 1:10 000 Pathogenesis Májban a hepatocytákban akkumulálódó enzim károsít A kevés AAT a neutrophil elastase-t nem hasítja tüdőkárosítás, emphysaema Különböző mértékű májbetegség, ritkán icterus, cirrhosis Kezelés: szubsztitúció (tüdő), dohányzás mellőzése, májtranszplantáció
Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasissal járó anyagcserebetegségek M. Wilson. 1:30 000-100 000. AR. Hepaticus réztranszporter (ATP7B-gén mutáció) defektus Klinikum Májérintettség: Chronicus, cirrhosisba torkolló hepatitis vagy akut hepatitis és májelégtelenség Psychiátriai, neurologiai tünetek Egyéb: Kayser-Fleischer gyűrű Dg: Ferenci score Kezelés: D-penicillamin, trientin, diéta, Zn
5 éves fiú Más okból labor: GOT: 103 U/l, GPT: 165 U/l, ggt: 59 U/l Coeruloplasmin: 0,13 g/l (<0,2) Vizelet réz: 207 ug/l (<100ug/l) D-penicillamin terhelés: 1895 ug/l (>5x) Szövettan: rézakkumuláció a májban Genetika: ATP7B gén mutáció Kezelés: D-penicillamin norm. GOT, GPT
Egyéb metabolikus májbetegségek Szénhidrát-anyagcsere betegségek: galactosaemia, glycogenosisok Aminosav-anyagcsere zavarai: tyrosinaemia Lipidtárolási betegségek: Niemann-Pick, Wolman-, Gaucher-betegség Haemochromatosis Steatosis hepatis
Autoimmun hepatitis és overlap formák Progresszív gyulladásos májbetegség, emelkedett transaminase, IgG értékekkel, autoantitestekkel, interface hepatitis szövettani képével. Genetikai predispositio MHC II HLA DRB1*0301,-0401,-0405, -0401: AIH1 HLA DRB1*0301, -0701: AIH2 CTLA4, TNF-α polimorfizmus Könyezeti tényezők Virusinfectiok: HAV, HBV, HCV
Típusai AIH1 AIH2 ASC Átlagéletkor (év) 11 7 12 Leány (%) 75 75 55 IBD 20 12 44 - ANA/SMA (%) 100 25 96 - Anti-LKM1 0 100 4 - panca 45 11 74 - anti-sla 58 58 41 Emelkedett IgG (%) 84 75 89 Interface hepatitis 66 72 35 Kóros cholangiogram 0 0 100 Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011
Májszövettan MR Cholangiographia Parenchyma részéről kp mértékű ballonsejtes degeneráció, 1-1 focalis necrosis (Councilman). Gócos lymphocytas interlobularis aktivitás, feltöredezett rácsszerkezet. Portalis terek kiszélesedtek, lymphoplasmocytas infiltratum, interlobularis epeútkárosodás indirekt jelei. Granulomaképződés nincs, áthidaló necrosis. Az intra- és extrahepaticus epeutak normális tágasságúak. Helyenként discreten egyenetlen intrahepaticus epeút kontúr (bal lebeny). Cholangitis.
Diagnózis Emelkedett transaminase Pozitív autoantitest ANA/SMA (>1:20) = AIH1 vagy ASC Anti-LKM1 (>1:10) = AIH2 Anti-LC1 = AIH2 Anti-SLA = AIH1, AIH2, ASC Emelkedett IgG 80% Májbiopszia Interface hepatitis Virushepatitis kizárása Wilson betegség kizárása Steatohepatitis kizárása Normális cholangiogram AIH Kóros cholangiogram ASC Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011
Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011
Fertőzéses májgyulladások Akut virális hepatitisek Hepatotrop vírusok: HV A-G Egyéb vírusok: EBV, CMV, adeno-, enterovírus stb Akut nem virális hepatitisek Baktériumok (Leptospira, TBC, Coxiella, Gr- sepsis) Paraziták, gombák
HAV Picornavírus Feko-orális terjedés. Inkubáció: 28 (15-45) nap Klinikum: 30-70%-ban vannak tünetek Anorexia, hányinger, hányás, hasmenés, icterus Fulminans hepatitis ritka (<0,1%), AIH-t indukálhat Labor: GOT, GPT, di-bi Kezelés: tüneti Prevenció
HBV Hepadna Természetes és szerzett Ag-variabilitás Vér. Inkubáció: 90 (40-140) nap 350 millió HBsAg hordozó Klinikum: Mint HAV Extrahepaticus tünetek: arthralgia, exanthema, GN, myalgia, vasculitis, myocarditis Fulminans hepatitis 1% HBsAg hordozás Chronicus hepatitis, cc. Tüneti és antivirális kezelés
HCV Flavivírus Természetes és szerzett Ag-variabilitás 6 geno-, >90 serotypus, magas mutációsráta Vér. Inkubáció: 90 (40-140) nap 150 millió fertőzött Klinikum: Mint HAV Extrahepaticus tünetek: arthralgia, GN, myocarditis, cryoglobulinaemia Chronicus hepatitis, cc. Kezelés: Interferon+antivirális gyógyszerek
A lép betegségei Primer lépbetegségek Ivemark syndroma (vitium, situs inversus, asplenia) Polysplenia Lépcysták Splenomegalia Tapintható lépmegnagyobbodás mindig kóros Leggyakoribb okok: EBV, CMV infectio, sphaerocytosis Extrém splenomegalia: CML, JMML, ALPS, tárolás Hypersplenismus Cytopenia Sequestratios krízis (hypovolaemia) sarlósejtes anaemiában
A splenomegalia okai gyermekkorban Benignus haematologiai betegségek Malignus haematologiai betegségek Immunologiai betegségek Fertőzések Tárolási betegségek Portalis hypertonia Haemolyticus anaemia Sarlósejtes anaemia Thalassaemia ALL, AML, CML Myeloproliferatio (JMML) Lymphomák Autoimmun lymphoproliferatív betegség (ALPS) Vírusfertőzések: EBV, CMV Bakteriális sepsis Leishmaniasis Malária Brucellosis TBC, typhus, syphilis M. Gaucher Mucopolysaccharidosis M. Niemann-Pick Szívelégtelenség Májcirrhosis V. portae, lienalis, hepatica thrombosis
A lép betegségei Hyposplenia Okai: Funkcionális hyposplenia (számos betegség!) Splenectomia Vizsgálat: Képalkotók, Howel-Jolly testek, vvt-radioizotóp Következmény: Overwhelming postsplenectomiás sepsis (OPSI) tokos baktériumok (Pneumo-, Meningococcus, Hib) Prevenció Védőoltás, antibiotikum
Funkcionális hyposplenia Haemato-onkológiai betegségek: Leukémia, lymphoma, sarlósejtes anaemia, csontvelőtx Májbetegségek: CAH, portalis hypertensio, cirrhosis, PBC GIT betegségek: Coeliakia, Whipple kór, IBD Autoimmun betegségek: SLE, RA, Sjögren, sarcoidosis, PAN Fertőző betegségek: HIV, malária
Postsplenectomiás sepsis megelőzés Védőoltások Pneumococcus, HiB, Meningococcus Védőoltási titer ellenőrzés (Pneumococcus) I. oltás: lehetőleg a splenectomia előtt Rendszeres revakcináció protokoll szerint Szezonális influenza oltás Antibiotikus profilaxis Amoxycillin 5 éves korig vagy minimum egy évig a splenectomia után (USA). Kockázati csoportban életreszólóan