A Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét Baleseti Sebészeti Osztály közleménye A felfúrás nélküli reteszelt velôûrszegezés tapasztalataink 27 lábszártörés kezelésével DR. FRÖHLICH PÉTER, DR. ZAKUPSZKY ZOLTÁN, DR. GERA LÁSZLÓ, DR. KERTÉSZ GÁBOR Érkezett: 1996. március 14. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk a velôûrszegezés legújabb technikáját, a felfúrás nélküli reteszelt velôûrszegezés elméleti és klinikai ismeretanyagát foglalják össze. A felfúrás nélküli szegezés során kevesebb szöveti,,detritusz juthat a keringésbe és kevésbé károsodik a csont vérellátása is. Így a módszer alkalmasabb a primer törésrögzítésre, valamint polytraumatizáltak és egyes nyílt törések kezelésére. Saját klinikai tapasztalataik 27 beteg eredményeinek értékelése alapján kedvezô. P. Fröhlich, Z. Zakupszky, L. Gera, G. Kertész: Our experience with 27 fractured leg, treated with unreamed intramedullar nailing Authors give a review on principle and on clinical experience of the latest technique of intramedullar nailing on the unreamed intramedullar locking nailing. Using the unreamed nailing less demage is detected on the bone and less,,detritus is circulatineg in the blood. Therefore this method is more suitable for primary fixation and for opened fractures on polytraumatized patients. Our clinical experience, based on the result of 27 patients is good. Kulcsszavak: velôûrszegezés, felfúrás nélkül, indikációk, gyógyulás, klinikai tapasztalatok A velôûrszegezés a XIX század óta ismert. A módszer fejlôdése minden tekintetben kanyargós utat, végeredményben egy spirált tett meg. Küntscher már 1939-ben közölte saját elveit és technikáját. A módszert felfúrás nélkül kezdte, majd az eredmények javítása érdekében felfúrással kívánt jobb stabilitást biztosítani. A szegeknek dinamikusan szorulniuk kellett a velôûrben. A módszer biztonságossá vált. A kézi fúrók után a gyors fordulatszámú motoros velôüregfúrók használatával a corticalis nekrózisát figyelték meg. A corticalis vérkeringésének vizsgálatakor kimutatták, hogy felfúráskor a corticalis belsô kétharmadát ellátó érrendszer károsodik (14). Ezért a kíméletesebb felfúrást kezdték alkalmazni. A szegeken átmenô reteszek új technikai kiegészítést jelentettek. A módszer indikációit ekkor majdhogynem a csont teljes hosszára kiterjeszthettük. A reteszek, a stabilitást növelve, a felfúrás jelentôségét csökkentették. A kíméletes felfúrás után végzett reteszelés hamar elvezetett a felfúrás nélküli velôûrszegezéshez. Más szinten ismét visszatértünk a felfúrás nélküli technikához. Ezt a reteszelés mellett a tömör szeg megjelenése, és talán éppen a titán térhódítása tette lehetôvé. A felfúrás elhagyása mellett több érv szólt. A corticalis vérellátása felfúrás nélkül kevésbé károsodik és hamarabb, mintegy fele annyi idô alatt regenerálódik, mint felfúrás esetén (13, 6). A tömör szegek mechanikai tulajdonságai is kedvezôbbnek bizonyultak a lemezbôl készült szegekkel összehasonlítva. Hajlítási szilárdságuk egy negyeddel, rotációs stabilitásuk tízszeresen nagyobb mint a hagyományos lemezbôl készült üreges szegeknek (7). Ez a tény tette lehetôvé, hogy vékonyabb szegeket (7 8 9 ill. 11 12 mm-s átmérôvel) alkalmazzunk, melyek még mindig stabilabbak, mint az általában használatos 12 13-s üreges szegek. Ez a különbség az axiális terhe- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 139
lésnél és hajlításnál kevésbé jellemzô, a rotációnál szignifikáns (12). A vékonyabb szegek miatt a reteszek is vékonyabbak lettek. A tömör szegek megjelenésével felmerült, mûtéttechnikailag szükség van-e vezetô nyársra, hisz a belsô üreg egyben növeli a fertôzés kockázatát. Egyes cégek a vezetônyárs használatát a tömör szeg hosszanti furatával biztosították. Közben bebizonyosodott, hogy legalábbis a tíbián a szeg vezetônyárs nélküli bevezetése nem jelent technikai problémát. Megoldhatónak látszik a feszülés nélkül bevert szegeknél a distális célzó ismételt mûtéttechnikai bevezetése is. Problémát okozhat viszont a betört furatnélküli szeg eltávolítása. A módszert ma gyakorlatilag minden csöves csonton alkalmazzák. Magyarországi elterjedését eddig az implantátumok magas ára fékezte, pedig a tömör szegek elôállítási költsége eddigi velôûrszegeink elôállítási ára alatt van. SAJÁT TAPASZTALATAINK 1993. óta 27 beteg lábszártörését kezeltük felfúrás nélküli reteszelt tömör velôûrszeggel (Russel T. Richard Co.). Mûtéttechnikailag a bevezetéssel problémánk nem volt. A módszert a felfúrásos reteszelt velôûrszegezés indikációi szerinti töréstípusoknál alkalmaztuk. Ezeken kívül egy alkalommal került sor nyílt III/A típusú sérülés ellátásra. Nyílt sebkezelés után hídlebenyplasztikával fedtük a bôrhiányt (1. ábra). Ezen eset csakúgy, mint a többi 26 zárt törés, komplikáció nélkül gyógyult. Két betegnél (7,3%) észleltünk retesztörést ill. elhajlást, melyek okát vékonyabb csavarok alkalmazásával magyarázzuk. A szegek eredeti reteszeinél ezt a komplikációt nem észleltük. Szekunder spongiosaplasztikára és dinamizálásra nem kényszerültünk, a törések callussal gyógyultak. Egy további betegnél felfúrás nélküli szegen szegmenteltolást végeztünk (2. ábra). A vékony szeg mellett a transzportnyársak elhelyezése és a vándoroltatás nem jelentett problémát. A betegek instabilitásra utaló fájdalomra nem panaszkodtak, mégis náluk valamelyest kifejezettebb duzzanatot észleltünk a felfúrásos velôûrszegezéseknél tapasztaltakkal szemben. MEGBESZÉLÉS A felfúrás nélküli reteszelt velôûrszegezés úgy Amerikában mint Nyugat-Európában a csövescsontok diaphysistöréseinek napjainkra már általánosan elterjedt ellátási módszere. Egyes nyugati intézetek a felfúrásos szegezést teljesen elhagyták. A módszer bevezetése után megjelentek az elsô értékelô kritikus vélemények is (15). Tisztázódott a felfúrás hatása, újra vizsgálták a velôûrszegezés biomechanikáját. Napjainkig a betört szegek eltávolításán és a disztális célzók használhatóságán kívül a módszernek minden lényeges kérdése tisztázott. A felfúrás mellôzését a vékonyabb szegek és a reteszcsavarok alkalmazása teszi lehetôvé. Az eddig alkalmazott velôûrfelfúrással szemben a velôûri nyomás a két módszernél ugyan azonos nyomásértékeket ér el (4, 16), de a fokozatos felfúrás alatt ezek az értékek többször és hosszabb ideig mérhetôk. Ez magyarázza, hogy a vena cava felett monitorizált és a keringésbe bejutott szöveti törmelék, zsír mennyisége nagyobb. A felfúrás nélküli szegezés ezen elônye miatt a módszer a tüdô keringését kevésbé terheli, így polytraumatizáltak primer ellátásánál is alkalmazható (9). Egyesek úgy vélik, hogy a velôûr drenálása mûtét közben, valószínûleg az új szögtípus miatt, nem hatásos, ezért a törési haematoma hatására a compartment syndromák veszélye nagyobb. Ez statisztikailag nem bizonyított. 140 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.
1. ábra. III. fokú nyílt lábszártörés primer rögzítése felfúrás nélküli reteszelt velôûrszeggel. Másodlagos spongioplasztika és a seb hídlebeny plasztikás zárása után pp. gyógyulás. 2. ábra. 20 éves polytraumatizált beteg a bal comb, a bal térd sérülése mellett III típusú nyílt lábszártörést szenvedett, melyet primeren fixateurrel rögzítettünk. A nekrektomia után létrejött csontdefektusát felfúrás nélküli szegen vándoroltatott szegmenteltolással gyógyítottunk. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 141
Megfigyelték, hogy különösen a darabos és romtörések a módszerrel jól gyógyulnak. Mint minden új módszernél, egyesek gyorsabb törésgyógyulást vélnek észlelni a felfúrásos szegezéssel szemben. Állatkísérletekben a callusképzôdés két héttel elôbb indult meg (10). Klinikailag gyorsabb gyógyulást a felfúrásos módszerrel szemben nem sikerült kimutatni (15). A középsô harmad haránttöréseinél, megfigyeléseink szerint is a callus megjelenése lassúbb. Ennek oka az lehet, hogy a csont egész hosszán,,rugózó sínek minden mozgása az egyetlen törés síkjában érvényesül. Ez arra utalhat, hogy biomechanikailag elértük a gyógyuláshoz szükséges stabilitás alsó határát (2). A kívánatos stabilitási szint miatt a felfúrás nélküli szegeket priméren mindkét végen minden esetben két-két csavarral reteszelnünk kell. A gyógyuláshoz az egyszerû töréstípusoknál különösen fontos a megfelelô adaptáció, és lehetôleg a kompresszió. A vékonyabb szegek mellett a reteszek átmérôje is csökkent. A kezdetben alkalmazott 3,9 mm-es reteszek többször gyengéknek bizonyultak, eltörtek. Az új 4,5 mm-es reteszek mérete kedvezôbbnek látszik. Kimutatták, hogy a módszerrel a corticalis keringése a felfúrásos szegezéssel szemben 70%-al kisebb mértékben károsodik (6), a keringés helyreállása 12 hét helyett már a hatodik héten következik be (13). Ez a tény valamint a hiányzó belsô üreg csökkent fertôzési veszélyt valószínûsít. Állatkísérletben staphylococcussal történt kontamináció után különbözô implantátumok mellett a manifest infekciók gyakorisági sorrendje: 1. felfúrásos-, 2. felfúrás nélküli reteszelt velôûrszegezés, 3. fixateur externe volt (5, 1). Ezek alapján a felfúrás nélküli szegeket nyílt törések rögzítésére is alkalmazhatjuk. A külsô rögzítôk primer indikációja beszûkült. Kedvezôtlen lágyrészviszonyok esetén a fixateur után a felfúrás nélküli szegezés megfelelô módszernek ígérkezik. Egyértelmûen jó eredményekrôl számolnak be I-II. fokú nyílt sérülések esetén (8). A III fokú nyílt sérüléseknél a csont és a szeg biztos fedhetôsége az indikáció és az alkalmazás fô kritériuma (Ny III A - Gustillio szerint (2)). Ezért izomzattal jól nem fedhetô, nagyobb csonthiánnyal járó nyílt törések valamint egyidejû érsérülések ellátása után (Ny III B és C csoport), valamint nyílt ízületi sérülések ellátásához továbbra is a fixateur externet ajánljuk rögzítési módszerként. Összefoglalva az irodalmi adatokat valamint saját tapasztalatainkat a felfúrás nélküli reteszelt velôûrszegezést mûtéttechnikailag egyszerûbb és gyorsabb eljárásnak tartjuk, mint a felfúrásos szegezést. Számos megfigyelés szerint ez a módszer a beteg vérkeringését kevésbé terheli és a csont vérellátását csak kis mértékben károsítja. Ezen utóbbi elônyök miatt az indikációkat polytraumatizáltak és nyílt törések ellátására is kiterjeszthetjük. A szeg belsô furatának hiánya, legalábbis a tíbiánál, tapasztalataink szerint lényeges mûtéti hátrányt nem jelent. Törött szegek eltávolítási nehézségeirôl eddig közlemények nem jelentek meg. Ilyen komplikációnk saját anyagunkban nem volt. A csöves csontok középsô harmadának egyszerû töréseinél megfigyelt elhúzódó törésgyógyulás miatt a pontos adaptáció fontosságára hívjuk fel a figyelmet. Ezen töréstípusoknál magunk továbbra is elônyben részesítjük a biztos terhelést és biztos gyógyulást adó felfúrásos szegezést. IRODALOM 1. Curtis MJ., Brown PR., Dick JD, Jinnah RH.:Contaminated fractures of the tibia: a comparison of treatment modalities in an animal model. J. Orthop.-Res. 13, 286 95, 1995. 2. Fröhlich P.: Újabb ismeretek a törésrögzítés biomechanikájához. Magyar. Traumatol. Orthop. 35, 102 107, 1992. 3. Gustilo RB., Gruninger RP., Davis T.: Classification of type III (severe) open fractures to treatment and results. Orthopedics 10, 1781 8, 1987. Heim 4. D., Schlegel U., Perren SM.: Das intramedulläre Druckverhalten bei aufgebohrter und unaufgebohrter Marknagelung an Femur und Tibia eine in-vitro-studie an intakten menschlichen Knochen. Injury 24 Suppl. 3, 656 63, 1993. 5. Ketterl R., Leitner A., Wittwer W.:Reduktion des Infektionsrisikos durch Einsatz des unaufgebohrten Marknagels 142 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2.
bei offenen Unterschenkelfrakturen. Zentralbl. Chir. 119, 549 55, 1994. Klein 6. MP., Rahn BA., Frigg R., Kessler S., Perren SM.: Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch. Orthop. Trauma Surg. 109, 314 316, 1990. 7. Laforest P., Karger C., Bouslama F., Taglang G., Grosse A., Kepf I.:Mechanical performance of non slotted small diameter nails of Gross and Kempf. Rev-Chir- Orthop. 80. 36 43, 1995. 8. Melcher GA., Ryf C., Leutenegger A., Ruedi T.:Tibia fractures treated with the AO unreamed tibial nail. Injury 24, 407 10, 1993. 9.Pape HC., Regel G., Dwenger A., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm JA., Tscherne H.:Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma. J. Trauma. 35, 709 16, 1993. 10. Runkel M., Wenda K., Ritter G., Rahn B., Perren SM.: Knochenheilung nach unaufgeborhrter Marknagelung. Unfallchirurg 97, 1 7, 1994. 11. Runkel M., Wenda K., Stelzig A., Rahn BA., Störkel S., Ritter G.:Knochenumbau nach aufgebohrter und ungebohrter Marknagelung Unfallchirurg 97, 385 390, 1994. 12. Schandelmaier P., Krettek C., Haas N.: Biomechanik des neuen nicht aufgebohrten massiven AO Unterschenkelverriegelungsnagels und des konventionellen Universalverriegelungsnagels im Vergleich Chirurgisches Forum 1991 für experimentele und klinische Forschung, Springer Verl. Berlin Heidelberg 1991. 13.Schmetisch EH., Kowalski MJ., Swiontkowski MF, Senft D.:Cortical bone blood flow in reamed and unreamed locked intramedullary nailing: a fractured tibia model in sheep. J. Orthop. Trauma. 8, 373 82, 1994. 14. Schweiberer L., Schenk R.: Histomorphologie und Vascularisation der sekundären Knochenbruchheilung unter besonderer Berücksichtigung der Tibiaschaftfraktur. Unfallheilkunde 80, 275 286, 1977. 15. Vécsei V., Harder H., Heinz TH., Greitbauer M., Vécsei V.: Ein neues Inplantat für die unaufgebohrte Verriegelungsnagelung. Osteo. Int. 3, 184 191, 1995. 16. Wozasek GE., Redl H., Schlag G.:Intramedulläre Druckentwicklung und Fettintravasation bei der Marknagelung. Osteo Int. 1, 12 16, 1995. Dr. Fröhlich Péter Bács-Kiskun megyei Önkormányzat Kórháza Kecskemét, Nyíri u. 38. 6000 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 2. 143