Hasi panaszok, tünetek és azok értékelése III. évfolyam Jánoskuti Lívia 1
Tünetek A.Hasi fájdalom B.Hányás C.Gastrointestinalis vérzés D.Hasmenés E. Székrekedés F. Sárgaság 2
Általános irányelvek Anamnesis mióta, mikor, milyen gyakran, mi váltja ki, mi csökkenti, kisérő tünetek, étvágy, testsúly, széklet, vizelet, láz, gyógyszerek Fizikális vizsgálat megfigyelés,tapintás, kopogtatás, hallgatódzás, rectális digitális vizsgálat (RDV) Laboratóriumi vizsgálatok EKG Képalkotó vizsgálatok 3
A.Hasi fájdalom/mechanizmusok Zsigeri fájdalom: -mély zsigeri fájdalom (fájdalomérző receptorok vannak az üreges szervek falában, a viscerális peritoneumban, a szervek tokjában, és a mesenteriumban -vonatkoztatott (kisugárzó) fájdalom: a Head zónáknak megfelelően Neurogén(gyöki) fájdalom (pl övsömör) 4
A hasi fájdalom okai 1.Visceralis hasi fájdalom 2.Nem hasi szervek kisugárzó fájdalma 3. Neurogén eredetű hasi fájdalom 4. Metabolikus/toxicus eredetű hasi fájdalom 5
Akut viscerális fájdalom jellemzői/1 Epigastriális Perforált duodenális ulcus- heves, hátbasugárzó, gyorsan progrediál, izomvédekezés, szabad hasi levegő. Lehet chr. ulcus betegség tünetei az anamnesisben Akut cholecystitis-zsíros étkezés után, görcsös vagy állandó, scapula csúcsába sugárzik, órák alatt fokozódik, lokalizált fájdalom a jobb bordaiv alatt, láz Akut pancreatitis- állandó jellegű, epigastriális, hátba sugárzik, hányinger, hányás,reflexes bélparalysis, köldök körül kékes elszíneződés 6
Akut viscerális fájdalom jellemzői/2 Periumbilicalis Vékonybél obstrukció- görcsös, hátba sugárzik, hányinger, hányás, hyperaktiv bélhangok Appendicitis-görcsös/ állandó, hátba, ágyékba sugárzó, jobb iliacalis régióba lokalizálódó tapitással és RDV-vel Bélinfarktus- fájdalom, nem feltétlen jelentős, lehet diffuz, eleinte hyperperistaltika, majd paralitikus ileus, occult vér a székletben, idős beteg, pitvarfibrillál, kezdetben semmi súlyos, majd laktát acidosis, shock 7
Akut viscerális fájdalom jellemzői/3 Alsó quadrans Aorta aneurysma dissectio-hirtelen, súlyos, szaggató, ágyékba, sacrumba inguinális tájra sugárzó, hasi massza, shockban van Diverticulitis-állandó fájás, bal iliacalis, tapintható gyulladásos terime, székrekedés, láz, leukocytosis Colon obstrukció-görcsös, székrekedés/hasmenés, hasi puffadás, hyperaktiv bélhangok Extrauterin terhesség-fiatal nő, hirtelen alhasi fájdalom, menstruáció kimaradás, akut vérszegénység, shock, Uréter kő -Ureterek mentén genitáliákba, combba sugárzó 8
Krónikus viscerális fájdalom jellemzői Hetek, hónapok, évek Substernális- reflux oesophagitis-égő, evés után, vagy éjszaka, bal karba felső mellkasba sugárzik, keserű, savanyú szájíz Epigastriális-duod. fekély-maró fájdalom,étkezések között és éjszaka, evés, antacida szűnteti -gyomorfekély- maró fájdalom, mely rosszabbodik evésre Periumbilikális-intestinális angina- étkezés után, görcsös fájás, visszatér 1-2óra múlva, fogy -gyulladásos bélbetegség- görcsös, iliacalis táj, hasmenés, tenesmus, vér, genny a székletben Iliacalis-irritábilis bél- görcsös, folyamatos, gyakran intermittáló, puffad 9
A2. Nem hasi szervek okozta hasi fájdalom 1.Mellkasi szervekből eredő pneumonia,- köhögés, légzési mozgáskorlátozottság kifejezettebb, láz, fizikális vizsgálat, myocardialis infarctus-has nyomásérzékenysége nem kifejezett, EKG 2.Mozgásszervi eredetű arthritis-radiculitis- mozgásra, köhögésre, nyomásra fokozódik, hyperaesthesia a megfelelő dermatomában 3.Genitáliákból eredő herecsavarodás-here tapinási érzékenysége feltűnő, a hasi fájdalom tompa, bizonytalan lokalizációjú 10
A3. Neurogén eredetű hasi fájdalom 1. Organikus Tabes dorsalis-szaggató, hirtelen jön és megy, a has tapintása nem fokozza, hanem csökkenti a tabeses gastricus crisist Herpes zooster-étkezés nem befolyásolja, bőrjelenség,stb Causalgia sensoros idegeket érintő folyamatégő, normális érintés, hő is fájdalmat okoz és nincs hasizom rigidiás, distensio, a légzés nem változik 2. Funkcionális ( Irritabilis bél-syndroma) 11
A4. Metabolicus/ toxicus eredetű hasi fájdalom 1.Ólommérgezés 2.Porphyria Mindekettőre hyperperistalsis jellemző 3.Uraemia 4.Diabeteses ketoacidosis nem specificus, rendszerint változik a helye és erőssége 5.Allergiás( C1-észteráz inhibitor hiány)- angioneuroticus oedema 12
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/1 Életet veszélyeztető probléma-sürgős belgyógyászati, vagy sebészi kezelést igényel. Nem hasi okok kizárása: Mellkas- pneumonia, inferior myocardialis infarctus Gerinc- radiculitis Genitaliák-here torsio Metabolikus okok: uremia, diabeteses ketoacidosis, porphyria, ólom mérgezés Idegrendszeri okok: herpes zooster, tabes dorsalis 13
Tennivalók akut hasi fájdalom Anamnesis, tünetek esetén/2 Megfigyelés: nyugtalan vagy mozdulatlan Tapintás: érzékenység, védekezés, deszkakeményperitoneális irritációra utal, tumorok, szervnagyobbodások, sérvek megkeresése Kopogtatás: folyadék a hasban, gázos puffadt belek Hallgatódzás: élénk bélhangok, néma has 14
Tennivalók akut hasi fájdalom esetén/3 Rectalis digitalis vizsgálat Laboratoriumi vizsgálatok: Ht, fvs,qualitativ vérkép, vércukor, bilirubin, elektrolitek, CN, SGOT, GPT, SAP, amylase, lipase, vizelet vizsgálat, széklet Wéber, EKG Képalkotó vizsgálatok: natív hasi rtg-szabad levegő, belek gáztartalma, folyadék nivók, kövek UH, TcHida,CT, CT- angio Ritkán szükséges felső GI szakasz obstrukciójának kimutatására bárium vagy vízoldékony kontraszt itatása, vagy colon obstrukció( perforáció nélkül) gyanújánál irrigoscopia endoscopos vizsgálatok 15
Natív hasi felvétel: szabad levegő 16
Akut appendicitis kővel 17
Apróköves epehólyag 18
Nekrotizáló colitis 19
Vékonybél ileus 20
Acute appendicitis US 21
Choledocus kő és sludge UH képe 22
Obstruktív vesebetegség 23
Ureterkő pyelográfiával 24
Irritábilis bél- extrém hyperspasticitás 25
Pancreas pseudocysta CT képe 26
HANO-s beteg urticáriája 27
B. Hányás Mechanikus elzáródás (tumor, fekély, adhesio, strangulatió stb) Motilitászavarok (GERD, gastroparesis) Gyulladások ( vírus, baktérium, kémiai) Reflexes (vesekőroham) Nem hasi betegség okozta: kp. idegrendszeri betegség, labyrinthus betegség, pszichiatriai kórképek, gyógyszerek, endokrin/metabolikus zavarok, mérgezések 28
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/1 Anamnesis Reggeli- terhesség, alkoholizmus Sugárhányás émelygés nélkül-odavezetőkacs szindroma, agynyomásfokozódás Inspekció: Ételmaradékhányás- pylorus stenosis Epés hányás- Vater papilla feletti szűkület Faeculens (miserere)-ileus Kávéaljszerű -Felső gyomor-bélvérzés Vérhányás- oesophagus varix 29
B.Hányás-diagnosztikus jellegzetességek/2 Kísérő tünetek Hasmenés- gastroenteritis Meningismus, fejfájás- agynyomásfokozódás Colica- epegörcs, vesegörcs Szemfájdalom, látászavar- glaucoma Tudatzavar-intoxikáció Amenorrhoea-terhesség 30
Tennivalók hányás esetén Fizikális vizsgálat Hypovolaemia mértéke (RR, pulzus) Has vizsgálata hasi betegség jelei Idegrendszeri vizsgálat -tudatállapot, reflexek, papillaoedema, látótérkiesés Egyéb vizsgálatok: mint acut hasnál, ha hasi betegség gyanúja áll fenn Neurológus- koponya CT /MR Toxicologiai vizsgálatok 31
42 éves férfi esete/1 1988.Obesitás, HLP.IGT.Cholelithiasis dg.- sal kezelték. 1990. Vacsora után néhány órával hasi fájdalom, hányás. Fizikálisan :puffadt has, diffúzan mérsékelten nyomásérzékeny, bélhang alig hallható. RDV: üres ampulla, barnás székletnyom. 32
42 éves férfi esete/2 Mellkas rtg: Fleischner atelektázia Nativ has: nem kórjelző Hasi UH: pancreas pseudocysta Labor: Sű,vérkép, SGOT,GPT, SAP normális, Se bi 22 um/l (n:19) gammagt 101U/l( n:28), Se amilaz 836U/l (n:121),vizelet amilaz 13376( n:530) Dg.Akut pancreatitis. 33
40 éves nő esete Soha beteg nem volt. Dohányzik. Reggel kályhát pucolt, majd felállt, amikor hirtelen éles hasi fájdalom jelentkezett. Fizikálisan: puffadt has, kifejezetten érzékeny, epigastriálisan védekezik. Májtompulat nem kopogtatható. RDV: neg. Mellkas rtg, natív has: szabad levegő a hasban. Sebészet: perforált duodenális fekély. 34
50 éves férfi esete/1 Mérsékelt obesitás, dohányzás Vacsora után néhány órával epigastriális- mellkasi fájdalom, hányás. Kiérkezett mentőorvos EKG-t készített. 35
50 éves férfi EKG/2 36
50 éves férfi esete/3 Sürgős coronarográfia: ép koszorúserek. Átvétel osztályunkra. Fizikálisan: lázas 37,8, hasa kissé puffadt, kifejezetten érzékeny a jobb bordaív alatt. Labor: leukocytosis, mérsékelt Sebi, SGOT GPT, SAP emelkedés. Hasi UH: cholecystolithiasis, gyulladt, vastagabb falú epehólyag. Dg: Akut cholecystitis. 37
65 éves férfi esete/1 Néhány napja fokozódó hasi fájdalom miatt utalták be. Felvételkor feltűnően tachypnoes.exsiccált. Has puha, betapintható, mérsékelten diffuzan érzékeny. RDV: neg. EKG: Sinustachycardia. Labor vizsgálatokra vér, vizelet levétel. 38
65 éves férfi esete/2 Nativ, has, mellkas rtg: nem kórjelző. Hasi UH:negativ Labor eredmények: vércukor magas, vizelet cukor, aceton pozitiv. Dg. Diabeteses ketoacidozis. Infuzió, insulin adására anyagcsere állapota rendeződött, panaszai megszüntek. 39
C. Gastrointestinalis vérzés Akut, krónikus Hematemesis: világos piros, vagy kávéaljszerű gyomortartalom hányása- vérzésforrás a lig. Treitz felett Melaena: szurokfekete széklet ürítés (már 100ml vér okozhatja)- ok leggyakrabban felső GI vérzés Hematochezia: friss piros, vagy gesztenye/céklaszínű széklet ürítés- ok alsó GI vérzés 40
Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 50% Mallory-Weiss sy. 5-15% Varix vérzés 15-30% Erozív gastropathia, daganat 15-20% Ritkább okok (arterioenterális fistulák, teleangiektáziák, epeutakból (haemobilia), pancreas vezetékből (haemosuccus pancreaticus) származó vérzés 41
Vékonybél eredetű vérzés Tünet: melaena, hematochesia Ritka- 5% Angiodysplasia, daganat, Crohn, NSAID, ischaemia, diverticulumok 42
Vastagbél eredetű vérzés Tünet: haematochesia GI vérzések 20% -ban vastagbélből ered a vérzés Okok: aranyér, diverticulum vérzés (hirtelen, fájdalom nélkül), tumor, polyp (ritkán jelentős a vérzés,de AC kezelés!) 43
Tennivalók GI vérzés esetén Vérzés súlyosságának megállapítása (súlyos, ha felüléskor pulzus >100/min, RR csökkenés >15Hgmm) Vérkép, vércsoport, folyadékpótlás Haematemesis- sürgős gastroscopia Haematochesia- sürgős colonoscopia Vékonybélvérzés-push enteroscopia, enterográfia, kapszulás endoscopia, CT- angio 44
Gyomorfekély vérzés 45
Colon diverticulumból vérzés 46
Mesenteriális angió: jejunális dysplasia vérzés 47
D. Hasmenés A széklet folyadéktartalma és mennyisége nő meg (> 200gm/nap) Gyakori székürítés (>3x/nap), sürgető székürítés, Heveny < 2 hét, perzisztáló 2-4 hét, idült >4 hét 48
Hasmenés patomechanizmusa Típus Mechanizmus Példa Jellegzetesség Szekréciós Ozmotikus Gyulladásos NaCl és víz kiválasztás nő Cholera,VIP tu, Epesó, zsírsav Vizes, nincs vér, genny,koplalás sem segít Nem felszívódó molekulák a bélben Lactose intolerancia, malabsorptió Vizes hasmenés, koplalás javít, zsír, fehérje rostok a székletben Mucosa destrukció Shigella, amőba, ulceratív colitis Vér, genny a székletben, láz Csökkent absorptios felszín Elektrolyt felszívódás zavart Bélrezekció,ente rális fistulák Különböző Motilitászavar Nő-idő kevés Csökken-bakt túl Hyperthyreosis diabetes, sclerod. Különböző Malabsorptio 49
Tennivaló hasmenés esetén Akut hasmenés: -Folyadékpótlás (elektrolyt tartalmú pos, vagy iv) -Láz nélküli esetben loperamid -Az esetek többségében nincs szükség AB-re. -Láz, véres,gennyes széklet - tenyésztés, antibiotikum Krónikus hasmenés: széklet tenyésztés, bakt, amőba, parazita, majd felszívódási zavarra, gyulladásos bélbetegségre, endokrin betegségre, tumorra irányuló vizsgálatok. 50
E. Székrekedés Heti kettőnél ritkább, napi 50gr-nál kevesebb Kórelőzmény: idült, vagy újkeletű, fájdalmasság, nehezítettség, széklet nyák, vagy vértartalma, obstipáció-hasmenés váltakozása, fogyás stb... 51
Székrekedés okai Újkeletű: Colonelzáródás- tu, gyulladás, összenövés, impaktáció Sphincter ani spasmus- gyulladások, fissurák, sipolyok Idült: Táplálkozási okok- rostszegény, csökkent folyadék Irritabilis bél Gyógyszerek, mérgek: Ca csat. blokkolók, ópiátok, vaskészítmények, húgyhajtók, ólommérgezés... Endokrin/metabolikus: hypothyreosis, hypok, hyperca, diab. mell.... Neuromusculáris: megacolon, Parkinson kór, gerincvelő folyamatok stb Pszichiatriai, pszichoszociális: depresszió, drog, immobilitás 52
Székrekedés-tennivalók Fizikális vizsgálat: általános szempontokon kívül hasi terime keresés és RDV. Labor: vérkép, széklet vér, sz.sz TSH. Képalkotók: hasi UH, sigmoidoscopia, colonoscopia, irrigoscopia. 53
F. Sárgaság Hyperbilirubinaemia okozza a bőr, nyh-ák és sclera elszíneződését. Citromsárga-hemolizis, rubin icterus-akut hepatitis, zöldes- chr. epeúti elzáródás, szürkés,barnás-tumoros elzáródás Elkölönítendő más pigment (karotin, urokróm, pikrinsavas sók)- túlzott sárgarépa, sütőtök, narancs fogyasztás 54
Sárgaság osztályozása Prehepatikus (haemolitikus) Hepatikus fokozott képzés (indirekt bi) csökkent felvétel, ill konjugáció (indirekt bi) konjugált kiválasztása zavart(direkt bi) Posthepatikus (elzáródásos) (direkt bi) 55
Anamnesztikus adatok sárgaságban Sötét vizelet, acholiás széklet- posthepatikus vagy hepatikus icterus Életkor: fiatal-gilbert, virushepatitis, drog idős-malignoma Családban icterus: Gilbert,haemolizis Láz: cholangitis, hepatitis Fogyás: pancreas tu Fájdalom: choledochus kő Bőrviszketés: primer biliaris cirrhosis, cholestasis Alkoholabúzus: alkoholos májbetegség Kontaktus sárga beteggel, külföldi utazás: hepatitis A,E Transzfuzió: hepatitis B,C,D egyéb átvihető vírus Crohn, colitis ulcerosa: primer sclerotizáló cholangitis 56
Tennivaló sárgaság esetén Posthepatikus okot kizárni! Vizelet bilirubin negativ-hemolízis Vizelet bilirubin pozitiv (barna vizelet) + agyagszerű széklet-kiválasztás akadályozott és nem kerül festék a székletbe 57
Tc-HIDA 58