Konvencionális haemosztázis labor diagnosztika (PI-INR, APTI, TI, Fibrinogén, D-dimer, AT, Faktor szintek) Tőkés-Füzesi Margit 2014.03.07.
Véralvadás Vérzés Thrombózis egyensúly - Vérerek - Thrombocyták - Alvadási faktorok
Egy kis preanalitika. 1. Cső: szilikonozott üveg vagy műanyag vacutainer 2. Anticoaguláns: Na 3 -citrát pufferolt : 0,105-0,109 M (3,2%) vagy 0,129 M (3,8%) CTAD (citrát/teofillin/adenosin/dipiridamol) 3. Anticoagulált plazma ph: 7,1-7,35(PI ) 4. Cső feltöltöttsége: 100% 5. Vér-citrát arány: 1:9 (Fbg, APTI, PI recalcifikáció) Htc > 55% vagy < 30 60 x 4,5 100 Htc 6. Tű méret: 0,7-1,0 mm (19-22G) 7. Leszorítás: < 1 min
Egy kis preanalitika. 8. Levételi sorrend, kanül: 2-ik cső, összeforgatás 9. Szállítási hőmérséklet: szobahő 10. Analízisig eltelt idő: < 2h (heparin monitorozás) 11. Cenrifugálás: 1500-2000g 15 perc, 15-20 0 C 12. Fagyasztás: gyors 13. Tárolás: -80 0 C, -20 0 C <8 nap 14. Felolvasztás: gyors, vízfürdő 37 0 C
Preanalitikai hiba cső alultöltöttség (1cm) Alultöltött PI: INR 1,28 (71%) APTI: 33,8 s TI: 15,9 s Fibrinogén: 1,57 g/l D-di: 1500 ug/l Ua. pontos levétel PI: INR 1,09 (89%) APTI: 30,1 s TI: 15,2 Fibr.: 2,81 g/l D-di: 1786 ug/l
I A véralvadás intrinsic és extrinsic útja XII HMWK XIIa VII PREK. XI XIa (ATIII) Ca 2+,TF Ca 2+,PL IX IXa(ATIII)+VIII(a PROTC)+vWF Ca 2+,PL X Xa(ATIII)+V(aPROTC) E PROTHROMBIN FIBRINOGÉN THROMBIN(ATIII) FIBRIN XIII Ca 2+ XIIIa
Véralvadás PI mérés - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - véralvadás extrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: thromboplastin (III fakt) és Ca 2+ - referencia tartomány: (%-ban 80 120%) PR 0,85 1,15 50% INR 0,90 1,15 PI megnyúlás: - extrinsic út faktorainak hiánya - K-vit. hiány - májbetegség (acut májkárosodás!) - streptokináz, rekombináns tpa terápia - antiphospholipid att. pl. LA - rossz vér citrát arány
A PI mérés nemzetközi standardizálása PI = s, % PR = beteg plazmájából mért PI (s) normál referencia plazmából mért PI (s) ISI = International Sensitivity Index a reagens (thromboplastin) érzékenysége a WHO referencia készítményéhez (ISI értéke 1,0) viszonyítva INR = International Normalized Ratio INR= PR ISI Pl. ha a PR=3,54 és a reagens ISI=1,08 az INR=3,54 1,08 =3,92
- funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) Véralvadás APTI mérés - véralvadás intrinsic és közös útjáról ad felvilágosítást - reagens: parciális thromboplastin (csak PL részt tartalmaz), felszín aktivátor (kaolin, szilikon, elagsav) és Ca 2+ - referencia tartomány: 27 33 sec - APTI megnyúlás: - intrinsic alv. faktorok hiánya - fibrinogén hiány, dysfibrinogenaemia - alv faktor ellen termelt att - Lupus anticoaguláns - heparin terápia (dabigatran, rivaroxaban) - trombolítikus terápia - orális anticoaguláns terápia - acut DIC - rossz vér-citrát arány
Véralvadás TI meghatározás - funkcionális vizsgálat, időt mérünk (s) - a fibrinogén-fibrin átalakulásról (polimerizáció) ad felvilágosítást - reagens: - meghatározott menny. thrombin - függ: - fibrin-fibrinogen degrad. termék, fibrinogén és inhibitor jelenlététől - referencia tartomány: 21 25 sec - TI megnyúlás: - heparin terápia (kis molsúlyú is) - fibrin degrad. termék jelenléte (pl.dic, thrombolítikus ter.) - májbetegség - hypo/afibrinogenaemia - dysfibrinogenaemia - paraprotein jelenléte - hirudin, rivaroxaban, dabigatran terápia
Véralvadás Fibrinogén meghatározás - direkt meghat. kinetikus turbidimetria és immunológiai teszt - biológiai hatás alapján Clauss módszer - reagens: - 1:9 arányban higított plazma + thrombin feleslegben - kalibrációs görbe ismert fibrinogen konc. plazmával - referencia tartomány: 2 4 g/l - Fibrinogén konc. csökken: - csökkent szintézis (májkárosodás) - növekedett felhasználás (DIC) - Fibrinogen konc. nő: - akut fázis reakció - krónikus gyulladás - veleszületett
A fibrinogén szerkezete
Fibrinogenolysis
Fibrinolysis
Véralvadás D-dimer meghatározás - Fibrinolízis, fibrin degradációs termékek (DXD,DD/E, D-dimer) keletkezése, kollektív gyüjtőnév - D-dimer FDP-vel(fibrin, fibrinogén) szemben stabilizált fibrinre specifikus, létrejöttét thrombus képződés előzi meg - Kimutatás: turbidimetria, monoklonális att.-el bevont latex particulum, D-dimer jelenlétében részecske aggregáció, turbiditás csökken. OD csökkenés arányos a jelenlévő D-dimer mennyiséggel - Kalibrációs görbe ismert koncentrációjú D-dimer standarddal, ΔOD változás kivetítése, koncentráció, fibrinogénnel nincs keresztreakció - Referencia tart: módszer függő μg/l, ng/ml, FEU
Értékelés: Véralvadás D-dimer meghatározás Negatív eredmény: vénás thromboembólia gyanúja kizárható (mélyvénás thr., tüdőembólia, DIC) Nem használható artériás thr. folyamat kizárására (infarktus, stroke) Pozitív eredmény: szervezetben thrombus lebontás folyik - nem tud kül. tenni intra- és extravasalis folyamat közt - Vigyázat!!: - hematóma (trauma, poszt-operativ áll.) - gyulladás, tumor környezetében kis erekben mikrothrombus - érrendszer más területén pl. szív üregeiben, aneurizmákban, kismedencei, hasi stb. vénákban kialakult vérrög - terhesség!!!
D-dimer értékek terheseknél Gesztációs hét D-Dimer ug/l FEU D-dimer ng/ml DDU Nem terhesekre cut-off vonatkozó <500 <250 16. hét medián 448 224 2,5 th -97,5 th 304-1214 152-607 26. hét medián 618 309 2,5 th -97,5 th 382-1748 191-874 36. hét medián 1082 541 2,5 th -97,5 th 520-2072 260-1036
Véralvadás anticoaguláns therápia 1. Nem frakcionált heparin (UFH) APTI 1,5 2,5 X 2. Kis molsúlyú heprin (LMWH) Xa faktor gátlási teszt 3. Preventív célból kis dózisú heparin nem 4. Orális anticoaguláns: - coumarin, warfarin PI INR VKA - rivaroxaban PI-INR rivaroxaban, PT ráta - dabigatran ECT, higított TI 5. Heparinról orális anticoaguláns PI, APTI (36-48h átállás után majd két naponta) 6. Fibrinolyticus terápia - előtte szűrés haemorrhagiás diathesisre (vérzési idő, thr.szám,pi,apti,ti) - alatta TI - Heparinra való átálláskor APTI
OAC - kezelés Acenokumarol Syncumar életidő 10h Warfarin Marfarin - életidő 36h R és S enantiomer Terápiás tart: 2-3 INR; 2,5-3,5 műbillentyű VKORC1 (K-vit-epoxid reduktáz) polimorfizmusok és mutációk hiperszenszibilitás és rezisztencia CYP2C9 metabolizmus (CYP2C9*2-30%, CYP2C9*3-90% - vérzés kumarin adag csökkentés)
APTI + PI Véralvadás APTI, PI közös út APTI, PI normál intrinsic út - Heparin kezelés? + TI TI, reptilase normál Heparin TI normál + APTI keveréses teszt (50%bet.+50% kontroll plasma) APTI kev.t.normál Faktor hiány Faktor szűrés APTI kev.t. Inhibitor jelenléte Antitest szűrés - Lupus anticoaguláns - VIII. faktor elleni att
Véralvadás PI +APTI PI,APTI közös út PI, APTI normál VII faktor hiány? Inhibitor jelenléte? + PI keveréses teszt (50% bet. + 50% kontroll plazma) PI kev.t. normál VII faktor hiány: - veleszületett PI kev.t. inhibitor jelenléte: - ritka - májbetegség - K-vit. hiány
Antithrombin mérés alapelve - Szintetikus chromogén szubsztrát - FXa inaktiváció - Lépések: - 1. plazma + ismert menny. borjú FXa fölös heparin jelenlétében inkubáció - 2. el nem reagált FXa aktivitás mérés chromogén szubsztráttal (S-2765, N-α-Z-D-Arg-Gly-ArgpNA.2HCl). Paranitroanilin felszabadulás, kinetikus mérés 405 nm-en, fordítottan arányos a mintában jelenlévő AT-al. - Eredmény: % aktivitás, 71-115%
Antithrombin defektus - veleszületett (2%) I.-es típus,,,valódi defektus,, Atg + Aktiv II.-es típus diszfunkcionális(iia,iib) NAtg + Aktiv heparin kötő def.(iic) III.-as típus hypo-diszfunkc.
Antithrombin defektus - szerzett - közvetlenül thrombózis után - májbetegség (cirrhosis) - nephrózis szindróma - heparin terápia alatt - konszumpciós koagulopathia (DIC) - hemodilúció - metasztatikus tumor - súlyos trauma - súlyos égés - L-asparagináz kezelés NEM JÁR EGYÜTT FOKOZOTT THROMBÓZIS RIZIKÓVAL!!!!
AT szint csökkenés - i.v. és s.c. heparin 30% al csökkenti a szintjét - ösztrogén - OAC - rivaroxaban is!! - mérése 1 héttel az anticoaguláns abbahagyása után ajánlott
,,Heparin rezisztencia,, - nem reagál a kezelésre még nagy dózisú heparin esetén sem - csökkent AT szint esetén heparin kezelés nem hatásos (UFH, LMWH) emelt dózis hasznos lehet - emelt dózisra sem reagál i.v. AT koncentrátum - AT koncentrátum: - nincs ajánlás egyéni megfontolás - Thrombate III (humán plazma koncentrátum - Atryn (rekombináns)
Véralvadási faktor defektusok Örökletes Szerzett - Haemophilia A és B - vwf betegség 2N típus - más véralvadási faktor hiányok - Májbetegség - K-vitamin hiány - OAC túladagolás - DIC
Haemophilia A és B Haemophilia A Coag. Faktor hiány F VIII F IX Öröklődés X-kromoszómához kötött recesszív Haemophilia B X-kromoszómához kötött recesszív Incidencia 1/10.000 férfi 1/50.000 férfi Súlyosság Szövődmény Faktor szint < 1% - súlyos spontán vérzés 1-5% - mérsékelt közepes sérüléseknél vérzés 5-25% - enyhe sebészeti beavatkozás, trauma során vérzés lágyrész vérzés
Szerzett faktor hiányok Májbetegség K-vitamin hiány K-vitamin antagonisták Vesebetegség DIC
Májbetegség Szerzett faktor hiányok I. Alvadási faktorok csökkent szintézise 1. Fibrinogén, prothrombin, F V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, prekallikrein, HMWK 2. Antithrombin, protein C, protein S, fibrinolitikus fehérjék II. Aberráns szintézis 1. Fibrinogén 2. F II, VII, X, IX abnormál analógjai
Szerzett faktor hiányok III. Csökkent clearence 1. Fibrin monomerek, FDP 2. Aktivált alvadási faktorok (F IXa, Xa, XIa) 3. Plasminogén aktivátorok IV. Thrombocytopaenia, thr. dysfunkció
Laboratóriumi leletek: Szerzett faktor hiányok PI megnyúlt APTI megnyúlt TI megnyúlt vérzési idő megnyúlt fibrinogén szint alacsony v. normál thrombocyta szám alacsony FDP (D-dimer) emelkedett Kezelés: - K vitamin (10 mg) - FFP - prothrombin komplex koncentrátum - thr. transzfúzió
K-vitamin hiány I. Nem megfelelő bevitel 1. Étrend Szerzett faktor hiányok 2. Széles spektrumú antibiotikum - bélflóra pusztulás II. Csökkent K-vitamin felszívódás 1. Epeút elzáródás (epekő, szűkűlet, tumor) 2. K-vitamin felszívódási zavar(sprue, coeliakia, ulceratív colitis, makacs hasmenés - gyerekeknél) 3. Gyógyszer (cholestyramine) III. K-vitamin antagonista kezelés (kumarin származékok, warfarin) - májban tárolt K-vit. 2-3 napra elegendő!!
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi,,elváltozások,, PI megnyúlt APTI mgnyúlt K-vit. függő faktorok alacsony szintje: F II, VII, IX, X, protein C, protein S Kezelés: - K-vitamin
Vese betegség Szerzett faktor hiányok akut és krónikus vesebetegségben vérzési hajlam uraemiában thrombocytopaenia nephrosis szindróma izolált F IX és XII hiány vesztés Antithrombin III és plasminogén fokozott vesztés miatt
Szerzett faktor hiányok Laboratóriumi leletek: PI megnyúlt APTI megnyúlt vérzési idő megnyúlt Thr. szám alacsony anaemia
Köszönöm a figyelmet!