Új lehetõség a trochanter-táji törések kezelésében: a PFN

A Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika Közleménye Új lehetõség a trochanter-táji törések kezelésében: a PFN DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF Érkezett: 1998. december 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk tanulmányukban kezdeti tapasztalataikról számolnak be az AO PFN (Proximal Femoral Nail) szeggel. Másfél év alatt operált 25 esetüket dolgozták fel. Ezen idõszak alatt mind per-, mind subtrohantericus törések esetén alkalmazták a PFN-t. Ismertetik az új mûtéti szeg tulajdonságait és a technikát is. Vizsgálják a szeg alkalmazási lehetõségeit, a szeggel elért eredményeket és a szövõdményeket. I. Naumov, J. Nyárády: New possibility in the treatment of pertrochanteric fracture the PFN Authors give an early experience on AO PFN (Proximal Femoral Nail). 25 cases were followed within one und half year. During this period the PFN was used in the cases of per- and subtrochanteric femoral fractures. They introduce the characteristics of the new nail and the surgical method itself. They investigate the possibilities, the results of this method and the complications. Kulcsszavak: PFN (Proximal Femoral Nail), teljes testsúllyal történõ terhelés, alacsony szövõdmény arány). BEVEZETÉS A trochanter táji törések kezelésében az utóbbi évtizedben jelentõs fordulat következett be. Míg régebben a szögletlemez és az Ender szegezés volt az egyeduralkodó, addig manapság a DHS és még inkább a gamma szegezés vette át a vezetõ szerepet a fenti törések ellátásában. (2, 3, 4, 5, 13, 14)Ez utóbbi két megoldás közül álláspontunk szerint a gammaszeg a választandó módszer. A per- és subtrochantericus törések gamma szegezéssel történõ mûtétei során számtalan típusú gamma szeget használhatunk. A hazai szegeken kívül többféle külföldi szeg, - mint pl. a Richards IMHS-e, a Howmedica gamma szege, a Zimmer rekonstrukciós szege, stb. - áll rendelkezésre. Közös tulajdonságuk az intramedullaris femurszeg, a csúszó kompressziós combnyakcsavar és a statikus distális reteszelhetõség. Az elõbbi elõnyök teszik ezen szegeket alkalmassá a per- és subtrochantericus törések viszonylag alacsony szövõdményarányú mûtéti megoldására. Természetesen a gamma szegezés sem komplikációmentes módszer. A leggyakoribb szövõdmények a femurszár törés, a combnyakcsavar kivágása és egyéb rotációs hibák. Mindezek kiküszöbölésére fejlesztette ki az AO a PFN-t. A PFN A szeg alap tulajdonságaiban hasonlít a többi gammaszeghez, azaz intramedullaris szeg és csúszó combnyakcsavar kombinációja. Amiben lényegi eltérés van, az a combnyak - combfej részben elhelyezkedõ két különbözõ méretû csavar. A distalis 11,0 mm átmérõjû a teherviselõ csavar, míg az ettõl proximálisan elhelyezkedõ 6,5 mm-es csavar A közlemény az OTKA T 025957 számú pályázatának támogatásával készült. 238

elsõsorban a proximális törtrész rotációjának megakadályozására szolgál. Ez utóbbi csavar rövidebb is lehet, de minimum 25 mm-el a törésvonaltól medialisan kell végzõdnie. (Feladata a rotáció kivédése!) A csavarok a szeggel 130 -os szöget zárnak be. A szeg a hajlított szegek családjába tartozik, a nyak és szár között 6 -os szöglet van, mely elsõsorban a szeg bevezetését könnyíti meg. A szeg további kedvezõ tulajdonsága a hossza: 240 mm. A szeg distalis részén 58 mm hosszúságban speciális kiképzésû, 4 hosszanti horony található. Ezzel a megoldással kettõs elõny jár. Egyrészt a szeg bevezetését könnyíti meg, másrészt ez a rész a szeg többi részénél flexibilisebb, így a terheléskor fellépõ erõk folyamatosabban terhelõdnek át a combcsontra a szeg distalis részénél és ezáltal; csökkenthetõk a posztoperatív szeg alatti femurszár törések. Újdonság a gamma szegek területén a PFN dinamikus reteszelhetõsége, melynek jelentõsége fõleg a subtrochantericus femurtöréseknél van. Mûtéttechnikailag sok hasonlóság van a többi gamma szeggel. Maquet asztalon repozíciót követõen a végtag addukciós helyzetében a trochanter csúcstól proximalisan ejtett kis ( 2-5 cm ) bõrmetszésen keresztül érjük el a behatolási helyet trochanter csúcstól kissé lateralisan történik. A szeg bevezetését K-drót, illetve kanülált 17 mm-es fúró könnyíti meg. Az elõzõleg megválasztott vastagságú szeg behelyezése után - felfúrás és kalapálás nélkül - a proximalis csavarok behelyezését végezzük el. A pontos célzást és elhelyezé st két képerõsítõ egyidejû használata megkönnyíti. Két menetes K-drót befúrása után, elõször a proximalis, majd a distalis csavart hajtjuk be. A csavarok önmenetvágók. A distalis reteszelést a töréstõl függõen nem, vagy statikusan vagy dinamikusan végezhetjük el. A csavarok itt is önmenetvágók. A PFN acél és titán (Ti-6AL-7Nb) változatban is elérhetõ. A combnyakcsavarok 75-120 mm hosszban, míg a szeg 10,11,12 mm vastagságban választható. A beültetéshez igen precíz, a Synthes cégtõl megszokott minõségû mûszerkészlet tartozik. Az eredeti indikációs terület a pertrochantericus és a magas subtrochantericus femurtörések. A PFN esetében is létezik hosszú szeg, mely a mélyre terjedõ subtrochantericus femurtörésekre is kiszélesíti az indikációs területet. A fenti kiváló szerkezeti és biomechanikai adottságok ismeretében igen nagy várakozással kezdtük el alkalmazni a PFN-t klinikánkon. BETEGANYAG Az 1997 juniusától 1998 novemberéig terjedõ 18 hónapos idõszakban 25 betegnél alkalmaztunk PFN-t. Betegeink átlagéletkora 74.3 év / 35-92 év / volt. Kezdetben az elsõ 2-3 betegnél fõleg egyszerûbb törésformáknál próbáltuk ki az új technikát (l. ábra). Ezt követõen tértünk át bonyolultabb esetekre (darabos subtrochantericus törések, reoperációk) (2. ábra). A sérülés 19 esetben monotrauma 5 esetben multiplex trauma, 1 esetben polytrauma részeként jelentkezett. 23 esetben friss törés, 2 esetben reoperáció kapcsán végeztünk PFN-nel mûtétet. ( 3.a.,b.,c. ábra ) A kísérõ betegségek közül leggyakrabban hypertonia, osteoporosis, ISZB szerepelt. A töréstípusok AO-szerinti beosztását az I. táblázat tartalmazza. A más módszerek elégtelensége miatt végzett PFN mûtéteink töréstípusait nem soroltuk be a fenti beosztásba. A mûtéteket még a felvétel napján akutan végeztük single shoot, antibiotikus és antithrombotikus védelemben (Fraxiparine, Clexane). A mûtétek két kivételtõl eltekintve felfúrás nélkül történtek. Mindkétszer fiatal, 239

1. Ábra: Stabil pertrochanterikus törés mûtéti ellátása PFN szeggel. 2. Ábra: Subtrochantericus törés PFN szegezése I. táblázat Törések AO szerinti beosztása 31 A1 5 A2 11 A3 7 II. Táblázat Átlag Mûtéti idõ 35-140 perc 48,1 perc Transzfúziós igény 0-4 E 1,28 E Kórházi ápolási idõ 6-21 nap 13,1 nap III. Táblázat Szövõdmények Intraoperatív Posztoperatív Femur-szártörés Rotációs hiba (10 nagyobb) 2 Csavar,,kivágás Reteszcsavar-törés Mélyvénás thrombosis 1 Pulmonális embólia Exitus 1 igen szûk femur velõûrrel rendelkezõ betegen kényszerültünk felfúrásra. Mivel a szeg bevezetést erõltetni, kalapáccsal beütni tilos, az esetleges femurszár törés elkerülése érdekében végeztünk felfúrást. A distalis reteszelés minden alkalommal megtörtént, a törés típusától függõen vagy csak dinamikusan - stabil pertrochantericus - vagy statikusan is - subtrochantericus töréseknél. Dinamizálására a 8-10. héten kerülhet sor. 240 EREDMÉNYEK 25 betegen végzett PFN szegezés kapcsán vizsgáltuk a mûtéti idõt, transzfúziós igényt, a kórházban töltött idõt, az intra - és posztoperatív szövõdményeket, költség kihatásokat.

Az eredményeket a II. és III. táblázatban foglaltuk össze. A II. táblázatból kitûnik, hogy a mûtéti idõ és a hospitalizációs idõ viszonylag magasabb, mint a,,hagyományos gammaszegezéseknél megszokott. Ennek oka elsõsorban az új mûtéti technika bevezetésénél óhatatlanul fellépõ rutintalanságban, illetve az egyre bonyolultabb esetek szaporodásában adható meg. A III. táblázatban szereplõ eredmények viszont önmagukért beszélnek, még ha 3. Ábra: a., Szubtrochanterikus törés és szögletlemez OS. aránylag alacsony esetszám állt is rendelkezésünkre. Betegeinknél a nyomonkövetési idõ minimum 3 hónap, maximum 8 hónap volt, átlagban 5-6 hónap. Kontroll- vizsgálat a mûtéttõl számított 6.,12. héten, fél, majd 1 év és másfél év után történt. Az intraoperatív szövõdmények között elõfordult hibák, elsõsorban a repozíció elégtelenségére vezethetõk vissza, viszont a PFN stabilitására jellemzõ, hogy még a rotá- b., Szögletlemez törés és DHS OS. ciós hiba mellett is teljes terhelés volt megengedhetõ. Minden esetben bekövetkezett a teljes csontos átépülés átlagos a 4. hónap végére. Utolsó betegünknél ez a folyamat a 3. hónap végére jelentõs elõrehaladást mutatott. A combnyakcsavar kivágását szeg alatti femurszár törést, rediszlokációt, álizület kialakulását, reteszcsavar törést nem tapasztaltunk, pedig a teljes testsúllyal történõ terhelést c., DHS törés és PFN-nel végzett végleges terhelés stabil rögzítés. a mûtét másnapján már elkezdtük betegeinknél. Egyetlen halálesetünk a 12. posztoperatív napon kardi-ális elégtelenség miatt következett be. 241

3 hónap után 14 beteg /58,3 %/ segédeszköz nélkül, 7 beteg /29,2 %/ segédeszközzel de önállóan, 3 beteg /12,5 %/ segédeszközzel és segítséggel jár. Bár a Magyarországon elérhetõ gammaszegek közül kétségtelenül a PFN a legdrágább, de számtalan elõnye miatt alkalmazásának mindenképpen helye van a mûtéti palettán. MEGBESZÉLÉS A trochantertáji törések mûtéti megoldásaként bevezetett gammaszegezés forradalmian új megoldást jelent. A gammaszeg több mint egy évtizedes alkalmazása alatt egyértelmûvé vált, hogy a per- és subtrochantericus törések ellátásában a legjobb megoldás (1,5,7,8). Természetesen más szerzõk e megoldás problémáira is felhívják a figyelmet (6,9,11). A fenti hibák csökkentésére illetve kiküszöbölésére fejlesztette ki az AO a PFN szeget. A szeg megnövelt hossza, végének flexibilitása, a rotáció elleni csavar, a dinamikus reteszelhetõség minõségileg is újat hozott a per- és subtrochantericus törések szövõdménymentes mûtéti megoldásában. Az irodalomban e témakörben eddig nem sok közlemény lelhetõ fel. Az elsõ elõadások a DGU 1996 Berlini kongresszusán hangzottak el (15). Messmer és mtsai, valamint Ruckert és mtsai is beszámoltak a PFN alkalmazásának kezdeti tapasztalatairól (10,12). Mindezek a közlemények, és saját tapasztalataink egyértelmûvé teszik a PFN kiváló tulajdonságait és széleskörû alkalmazási lehetõségét. IRODALOM 1. Borfani S, De lure F, Campanacci L, Specchia L, Bungaro P, Regnoli R, Triscari C, Giacomelli M, Dorigotti P, Costa P, Carretti P, Carfagni A, Giacomi R.,: A technical report reviewing the use of the 11-mm Gamma nail: intraoperative femur fracture incidence. Orthopaedics, 1996 Jul, 19:7, 597-600 2. Chevalley F, Gamba D.,: Gamma nailing of pertrochanteric and subtrochanteric fractures: clinical results of a series of 63 consecutive cases. J.Orthop Trauma, 1997 Aug, 11:6, 412-415 3. Domagk A, Hartmann S, Ludwig K, Köcher W.,: Gamma nail osteosynthesis - progress in geriatric surgery. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 1996, 113:, 9991001 4. Han Y, Liu J, Zhang Y.:Clinical application of gamma nail in the treatment of the intertrochanteric fractures. Chung Hua Wai Ko Tsa Chih, 1996 Sep, 34:9, 556-559 5. Hax PM: Fractures of the lower extremity including femoral neck fractures- in advanced age. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 1996, 113:, 1002-3 6. Hoffmann CW, Lynskey TG.: Intertrochanteric fractures of the femur: a randomized prospective comparison of the Gamma nail and the Ambi hip screw. Aust N Z J Surg, 1996 Mar, 66:3, 151-155 7. Lahoud JC, Asselineau A, Salengro 5, Molina V, Bombart M.: Subtrochanteric fractures. A comparative study between gamma nail and angular osteosynthesis with lateral cortical support. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1997, 83:4, 335-342 8. Lyddon DV Jr,: The prevention of complications with the Gamma Locking Nail. Am J Orthop, 1996 May, 25:5, 357-363 9. Madsen JE, Naess L, Aune AK, Alho A, Ekeland A,: Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw. J Orthop Trauma, 1998 May, 12:4, 241-248 10. Messmer P., Babst R., Regazzoni P.: Der proximale Femurnagel ( PFN ). Ein neues intramedulares Implantat. Swiss Surg Suppl. 1/1997 11. Parker MJ, Pryor GA.,: Gamma versus DHS nailing for extracapsular femoral fractures. Metaanalysis of ten randomised trials. Int Orthop, 1996, 20:3, 163-168 12. Ruckert R., Holzmann P., Buchmann P.,: Der Neue Proximale Femurnagel (PFN) der AO. Erste Erfahrungen mit dem PFN in der Gerontotraumatologie. Swiss Surg Suppl. 1/1997 13. Schick CH, Wölfel R, Walther M, Henning FF.: Possibilities for early ambulation and long-term outcome of treatment of trochanteric fractures with the dynamic hip screw and gamma nail. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 1996, 113:, 991-993 14. Valverde JA, Alonso MG, Porro JG, Rueda D, Larrauri PM, Soler JJ.: Use of the Gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur. Clin Orthop, 1998 May,. 350, 56-61 15. Verdeheyden P., U.von Salis-Soglio, 5t.Naumann, K.Weise (Tübingen), K.Sander, Leipzig.. Erste Erfahrungen mit dem proximalen Femurnagel ( PFN ) der AO. DGU Berlin, 22. November 1996. Dr. Naumov István POTE Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. 242