A Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza, Nyíregyháza, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály közleménye Saját fejlesztésű unilateralis kompressziós disztrakciós minifixateur DR. NOVICZKI MIKLÓS Érkezett: 2005. október 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerző más hazai próbálkozásokkal egyidejűleg unilateralis kompressziós disztrakciós eszközt fejlesztett ki, elsősorban a kéz csöves csontjainak elongációja, illetve a kézsérülések külső rögzítése céljából. Az unilateralis külső rögzítő megfelelt az iránta előzetesen támasztott követelményeknek, a hüvelykujj-képzés, kézközépcsont- és ujjperc-hosszabbítás, arthrodesis és törésrögzítés alkalmas eszközének bizonyult. Kulcsszavak: Kézsérülés; Hüvelykujjpótlás; Külső rögzítők; Csonthosszabbítás Instrumentáció; Callus distractio; Rekonstruktív sebészet Módszerek; M. Noviczki: Unilateral compression distraction minifixator of own design The author parallel to other domestic trials has developed a unilateral compression distraction instrument primarily for the lengthening of tubular bones of the hand or for external fixation of hand injuries. The unilateral external fixator met the earlier set requirements, and proved to be a suitable device for thumb reconstruction, metacarpal and phalangeal lengthening, arthrodesis and fracture fixation. Keywords: Hand injuries Surgery; Thumb Surgery; External fixators; Bone lenghthening Instrumentation; Osteogenesis, distraction; Callus Surgery; Reconstructive surgical procedures Methods; BEVEZETÉS Bár Stellbrink 1969-ben közölt kompressziós készüléke is alkalmas lett volna rá (11), a callus-disztrakció első kézsebészeti alkalmazása Matev (7) nevéhez fűződik, aki a csonkolt hüvelykujj helyreállítását az általa kifejlesztett eszközzel, a csonk elongációjával érte el. Az I. metacarpus osteotomiáját követő disztrakcióra és callotasisra a stabilitás érdekében többnyire bilateralis, úgynevezett keret vagy félgyűrű montázsokat alkalmaznak (9, 11). Osztályunkon a hüvelykujj-csonkok meghosszabbítását az indikációk szigorú szem előtt tartásával (6) kezdetben az AO-minifixateurt módosítva, bilateralis menetes rúddal ellátva, meglehetősen körülményes csavaros disztrakcióval értük el (1. ábra). Centrális sugarakon, illetve ujjpercen végzett elongációs próbálkozásaink során szembesültünk a bilateralis disztrakciós eszközök alkalmazhatóságának korlátjaival, ezért unilateralis kompressziós-disztrakciós minifixateurt fejlesztettünk ki. Mint utóbb kiderült, hasonló kísérletek hazánk más intézményében is folytak (2). Az unilateralis mini-disztraktorral szemben támasztott követelményeink az alábbiak voltak: Unilateralis Nagy szilárdság Korrekciós lehetőség Lágyrész-kímélet (lágyrész-védelem, kúpos csavar) Komplett műszertálca Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 115
Egyszerű felhelyezhetőség Az elongáció pontos mérésének lehetősége Kis tömeg és méret Több funkció (disztrakció, kompresszió, minifixateur-funkció) Költség-takarékosság A MINI-DISZTRAKTOR ÉS A MŰTÉTI TECHNIKA LEÍRÁSA 1. ábra Az AO-minifixateur menetes rúddal, disztraktorként használva. Eszközünk csővázas, belső menetes rúddal, a kúpos, 2 és 3 mm átmérőjű Schanz csavarokat párhuzamos helyzetben rögzítő, két síkban elforgatható bilincsekkel ellátott szerkezet. Elemeire szétszedhető, ami a tisztítás és megbízható sterilizálás feltétele. Disztrakció esetén az osteotomia elvégzése előtt célszerű felhelyezni, így a hosszabbítás helyes tengelye biztonságosan tartható. A fixateur-test és a lágyrész-védelmet biztosító perselyek egyben a célzó szerepét is betöltik, a műszertálcán található, eltérő hosszúságú fúrók a könynyebb felhelyezhetőséget szolgálják (2. ábra). A lágyrészvédő perselyek eltávolítása után a kúpos, menetes nyársakat a fixateur bilincsein át vezetjük a csontba, ezt követően a fixateur-test eltávolítható (3. ábra). A periosteum-cső megkímélésével elvégzett osteotomia után 0,5 1,0 mm/nap sebességgel végezhető a disztrakció (4 5. ábra). A nyújtás során hetente egy alkalommal 1 mm-es kompressziót hozunk létre a callus edzése, erősítése céljából, ily módon hetente 5 mm-es nyújtás érhető el. Ha gyors ütemű lágyrész-disztrakciót végzünk, a csonthiányt átültetett csontblokkal pótoljuk (6 7. ábra), egyébként a klasszikus, Matev féle technikát alkalmazzuk (7). 2. ábra A furatok elkészítése, célzó a fixateur. 4. ábra Osteotomia után a megkezdett disztrakció. 3. ábra A célzó és lágyrész-védő perselyek eltávolítása után a behajtott kúpos csavarok. 116 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2.
5. ábra A disztraktor milliméter-skáláján az elongáció mértéke mérhető. 6. ábra A hüvelyk- és mutatóujj csonkolásos sérülése, az I. metacarpus osteotomiája. 7. ábra A gyors ütemű elongáció során keletkezett csontdefektust a csonkolt mutatóujj metacarpusának nyeles csontlebenyével pótoltuk. 8. ábra A gyűrűsujj alapperc-csonkjának nyújtása. Hüvelykujj-képzés, I. metacarpus-nyújtás 3 eset V. metacarpus-nyújtás Alapperc-elongáció Kompressziós, interfalangealis ízületi arthrodesis Kéztő- és distalis orsócsont-törés rögzítése Összesen: 7 eset I. táblázat: Az unilateralis mini-disztraktor alkalmazása Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 117
EREDMÉNYEK Eszközünket hét esetben alkalmaztuk, öt esetben nyújtás, egy alkalommal törésrögzítés, egy esetben pedig kompressziós arthrodesis céljából (I. táblázat). A három hüvelykujj-képzés során egy alkalommal a hegszövet nem megfelelő korrekciója miatt az elongált csonk deviációja következett be (vezetődrótot egy esetben sem alkalmaztunk). Centrális sugárban végzett ujjperc-disztrakció során (8. ábra) betegünk rendkívül kényelmesnek ítélte készülékünket a korábban a szomszédos sugáron alkalmazott bilateralis montázshoz képest. Az eszköz használatát valamennyi betegünk gyorsan megtanulta, a nyújtásokat néhány napos kórházi kezelést követően otthonukban végezték. Nyársszövődményt nem észleltünk, az elongációt követően két alkalommal a külső rögzítés idejének csökkentése céljából minilemezes osteosynthesissel módszerváltást végeztünk. MEGBESZÉLÉS Hazánkban Berki és Simonka kísérleteinkkel egyidejűleg unilateralis disztrakciós eszközt fejlesztett ki, melynek alkalmazását egy eseten mutatták be (2). Az Orthofix-minirögzítővel (4, 5) végzett kettős metacarpus-nyújtásról hazánkban ugyancsak ők számolnak be (1). Frendl és munkatársai 9 hüvelykujj-képzést közöltek, valamennyi esetben a Matev-féle bilateralis eszközzel végezték a kézközépcsont nyújtását. Hasonló, a Stellbrink-eszközre emlékeztető (11, 12), bilateralis disztraktort alkalmaztak Simonka és munkatársai a csonkolt hüvelykujj felépítésére (10). Különösen nehéz feladat több metacarpus egyidejű nyújtása, az ujjperc-csonkok elongációja. Bizonyos esetekben elkerülhetetlen a bilateralis montázs alkalmazása, viszont centrális sugarakon az unilateralis eszköz előnye vitathatatlan. Mivel hazánkban 8 10 évvel korábban a kézsebészeti ellátóhelyek jelentős része nem, vagy nehezen juthatott univerzálisan használható unilateralis, akár több sugár egyidejű nyújtására is alkalmas készülékhez (8), hazai gyártóval együttműködve fejlesztettük ki a kéz csonttöréseinek rögzítésére is alkalmas, disztrakciós-kompressziós eszközünket. Az indikációk betartása (6) és korrekt alkalmazás mellett széles körű kézsebészeti alkalmazását javasoljuk (9 11. ábrák). 9. ábra Gyermekkori poszttraumás növekedési zavar az V. metacarpuson, unilateralis disztraktorral végeztük a nyújtást. 10. ábra Megfelelő tömegű és minőségű callus képződött. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2. 119
11. ábra Az V. metacarpus nyújtása után elért funkcionális eredmény. IRODALOM 1. Berki S., Simonka J. A., Tari G.: Kettős metacarpus nyújtás fixateur externe-nel fejlődési rendellenesség miatt. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46: 182-185. 2. Berki S., Simonka J. A., Varga E., Süveges S.: Unilateralis fixateur externe-nel végzett nyújtás az I. metacarpuson. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1996. 39: 255-259. 3. Buck-Gramcko D.: Wiederherstellungschirurgie bei Gliedverlusten. In: Nigst H., Buck-Gramcko D., Millesi H.: Handchirurgie. Stuttgart - New York, Georg Thieme Verlag, 1983. 44.1-44.65. p. 4. Cugola L.: Lenghtening of digital segments by callotasis and chondrodiatasis in Cziffer E. (ed.): Minifixation. Budapest. Literatura Medica. 1994. 115-118. p. 5. Cugola L.: Orthofix minifixator. In: Cziffer E. (ed.): Minifixation. Budapest. Literatura Medica. 1994. 19-21. p. 6. Frendl I., Bíró V., Molnár L., Urbán F., Balázs J.: Fogóképesség javítása felnőttek hüvelykujjcsonkjának nyújtásával. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43: 6-13. 7. Matev I. B.: Thumb reconstruction after amputation at the metacarpophalangeal joint by bone-lenghtening. J. Bone Joint Surg. 1970. 52-A: 957-965. 8. Miyawaki T., Masuzawa G., Hirakawa M., Kurihara K.: Bone-lenghtening for symbrachydactyly of the hand with the technique of callus distraction. J. Bone Joint Surg. 2002. 84-A: 986-991. 9. Preißer P., Partecke B.-D.: Verlängerungsosteotomie mit dem Ilisarow-Fixateur. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1995. 27: 28-37. 10. Simonka J. A., Kiss Gy., Endrődi J.: Műtéti eljárások a hüvelykujj érző funkciójának helyreállítására. Magy. Traumatol. Orthop. Helyreállító Seb. 1983. 26: 193-200. 11. Stellbrink G.: Äußeres Fixationsgerät für Fingerarthrodesen. Chirurg. 1969. 40: 422-423. 12. Strickland J. W., Kleinman W. B.: Thumb reconstruction. In: Green D. P. (ed.): operative hand surgery. New York, Churchill Livingstone, 1993. 2043-2156. p. Dr. Noviczki Miklós Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. 120 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2006. 49. 2.