Urogenitális rendszer radiológiája mellékvese, vese, húgyvezeték, húgyhólyag, húgycső, genitáliák Intervenciós radiológia Farkas Péter István PTE KK Radiológiai Klinika 2016. 04. 20. - FOSZ III. évf.
Mi van a spájzban? UH Transabdominalis Transvaginalis Transrectalis CT MR natív és k.anyagos rtg. Scintigraphia - kiválasztásos urographia - anterograd pyelographia Angiographia (DSA) - urethrographia - retrograd pyelographia - cystographia
Mellékvese Nomen est omen de ennyi! Páros szerv vesék felső pólusán Vese zsíros tokján belül Háromszög - V - Y alak hypothalamo-hypophysealis rendszer része humorális szabályozás hormontermelő szerv Kéreg (80%) mesodermalis, velő (20%) ectodermalis eredetű
Gyermekkorban UH elsődleges és célravezető! Magzati és perinatalis bevérzés
Felnőttkorban UH szerepe háttérbe szorul szűrő jelleg, nem kizáró Elsődleges vizsgálat: CT Alak, méret, bevérzés, meszesedés, zsír MR: további karakterizálás Nukleáris medicina szöveti eredet elkülönítése kéreg - norcholesterol velő MIBG/MIBI Natív hasi rtg célzottan nem, mellékleletként meszesedés (TBC, bevérzés, histoplasmosis stb.)
MELLÉKVESE - KÓRKÉPEK Mellékvesevérzés: leggyakrabban újszülöttkorban (hypoxia, asphyxia, stress, sepsis), felnőttkorban sepsis, trauma a leggyakoribb kiváltó ok UH: echoszegény, folyadéktartalmú terime CT: acutan hyperdens megnagyobbodás, meszesedéssel gyógyulhat Tuberculosis: haematogen szórás útján jön létre diff. dg.: térfoglalás későbbiekben meszesedik Cysták: UH: echomentes, vékonyfalú folyadéktartalmú képlet CT: folyadékdenzitás, nem halmoz, falában, belső septumokban mész lehet diff. dg.: malignoma cystás elfajulása: morfológia jelek + 7 cm-nél nagyobb méret
Hyperplasia Mellékvese hormon túltermeléssel jár ( Cushing sy., Conn sy.) illetve hormonzavarhoz társuló hyperplasia ( adrenogenitális sy.) De: hormontúltermeléssel járó állapotok nem feltétlenül járnak a szerv megnagyobbodással- endokrinológia, nukleáris medicina! Képalkotó diagnosztikai feladat: hyperplasia és adenoma elkülönítése (utóbbi esetben műtét) Hyperplasia lehet: egy v. kétoldali, egyenletes megvastagodás v. gócos CT, MR: adenomától való elkülönítés Nukleáris medicina: mellékvesekéreg szcintigráfia: hormontúltermés kimutatása
Adenomák: Jelentős részük hormomálisan inaktív, incidentaloma (74%) Gyakran kétoldaliak Magas lipid tartalom CT: jó kimutathatóság, denzitás (10 HU alatt), specialis halmozási dinamika (wash out), egyenletes halmozás De: lipid szegény adenoma MR szükséges lehet MR: specialis technikák: zsírelnyomás, chemical shift, in phase - out phase Diff. dg: metastasisok CT, MR, szcintigráfia
Phaeochromocytoma Semimalignus daganat 10 %: családi halmozódás, 10%: kétoldali, 10% malignus transzformáció Felnőttekben a mellékvesevelő leggyakoribb tumora Hormonálisan erősen aktív (flush, hypertonia, hyperglycaemia) Bevérzések, necrosis, meszesedés gyakori, inhomogén erőteljes halmozás Extradrenerg lokalizációk: paracavalis sympaticus ganglion lánc, mediastinum, szív, pancreas, hólyagfal UH: szolid, inhomogén képlet CT: pontos méret, szöveti összetétel jellegzetes morfológia jódos kontrasztanyag adás kerülendő (adrenerg krízis), vagy nem ionizáló molekulák (mai kontrasztanyagok) α- adrenerg gátló védelemben Nukleáris medicina: mellékvesevelő szcintigráfia ( MIBG) hormonális aktivitás kimutatása egész test szűrése extradrenerg lokalizáció ill. metasztázisok kimutatása
Vese Páros szerv rostos tokban, 300-400 g, hossz: 10 12 cm, parenchyma vastagság: 10 20 mm perctérfogat 20-25%-át kapják - RBF 1200-1300 ml/perc fajlagosan nagyobb mennyiségű vért kap, mint az agy vagy a szív GFR (Glomerule Filtration Rate) 120 ml/perc A vese funkciói Metabolitok, anyagcseretermékek eltávolítása Só- és vízháztartás fenntartása Elektrolitok egyensúly Sav/bázis egyensúly metabolikus oldala Hormontermelés: Renin (nem hormon, de angiotenzin termelését szabályozza), Erythropoietin, Kalcitriol Glukoneogenezis
Fejlődési rendellenességek hajlamosító tényező vizeletpangásra, fertőzésekre, kőképződésre 1. A parenchyma fejlődési anomáliái dg: ultrahang, veseszcintigráfia Agenesia Hypoplasia: kicsi, de normál morfológiájú vese diff.dg: zsugorvese Számfeletti vese Dystopias vese: distalis dystopia (kismedence) diff.dg: ptosis renis, keresztezett dystopia Patkóvese (ren arcuatus) Vesecysta Cystás vesebetegségek: Polycystás betegség: örökletes, familiaris halmozódás kétoldali máj, pancreas érintettséggel járhat hypertoniához, veseelégtelenséghez vezet Multicystás vese: nem örökletes egyoldali lehet, nem vezet veseelégtelenséghez Medullaris szivacsvese, ren spongiosum: a tubulusok fejlődési zavara, tágulata nem látható képalkotó vizsgálatokkal a cysta! jellegzetes uh kép: echogen pyramisok
Fejlődési rendellenességek 2. Az üregrendszer fejlődési rendellenességei dg: UH, veseszcintigráfia, urographiák (hagyományos, CT,MR) Kehely diverticulum Congenitális hydronephrosis: pyelouretralis átmenet veleszületett stenosisa Pyelon et ureter duplex (Weigert-Meyer szabály) Ureter fissus: különálló pyelon és ureterek, melyek a hólyagba való beszájadzás előtt egyesülnek, egyszeres orificium a hólyagba Ectopias ureter szájadék: beszájadzás vaginába, urethrába Ureterocele: ureter intramuralis rétegének congenitális renyheségén alapul, okozhat külső kompressziót vizeletpangás Hólyagdiverticulum: veleszületett fal renyheség vagy emelkedett intravesicalis nyomás következménye vizeletpangás, kövek, fertőzés, környező szervek kompressziója.
Renovascularis hypertonia Jelentősége: súlyos hypertonia (diast:110-130 Hgmm) hypertonias betegek 2-5%-a egyoldali stenosis esetén is hypertonia (renin-angiotensin rendszer aktivált) kezelésével hypertonia rendezhető! végszervek védelme Eredete szerint: atheroscleroticus alapon ált. időskori fibromuscularis hyperplasia talaján fiatal hypertoniások! Kivizsgálási taktika: UH: kisebb vese Doppler: indirekt jelek ( alacsony RI, spektrum eltérések) CTA / MRA Radiorenographia Captopril terheléssel: renin-angiotensin rendszerre való hatás megítélése, terápiás beavatkozás hatásának feltérképezése DSA: csak tervezett terápiás beavatkozás előtt! Terápia: stentelés, tágítás (intervenció) Kontroll: UH - restenosis a stentelés utáni értékhez viszonyítva kimutatható
Keringési zavarok Veseinfarctus: a veseállomány részleges v. teljes elhalása háttér: thrombembolia (bal pitvar, AAA), aorta dissectio, vasculitis vesetáji fájdalom haematuria nélkül UH: acutan nagyobb, duzzadt vese, később térfogat csökkenés érelzáródást Doppler csak elviekben képes kimutatni! CT, CTA: ka. telődés elmaradása, occlusio kimutatása Vesevéna thrombosis: thrombogen állapotokban, tumor thrombus - halmoz vesetáji fájdalom, haematuria UH: nagyobb vese, echoszegény parenchyma, jellegzetes Doppler eltérések (indirekt jelek) CT, CTA: vese vérkeringési zavarára utaló kép, v. renalis elzáródás kimutatása, thrombus nagysága, kiterjedése Shock-vese: háttér: trauma, hypoxia, sepsis, toxicus hatás perifériás keringési elégtelenség acut tubularis károsodás acut oligo-anuria, azotaemia, uraemia UH: nagyobb vese, echodús duzzadt parenchyma, relatíve echoszegény pyramisok, Doppler: emelkedett RI képalkotó STOP!
Urolithiasis Vesekő: kólika, hányinger, hányás, dysuria, haematuria (macro- v. microscopos) Kivizsgálási taktika: UH: akutan - üregrendszeri tágulat kimutatása, kő látható lehet lokalizációtól függően ( vese, ureter felső harmad, vesico-ureteralis határ), de nem feltétlenül ábrázolható! Natív felvétel: vesico-ureterális határ kövei esetleg azonosíthatók Kiválasztásos (iv.) urographia: akutan nem! Kólika után reflektórikus anuriás vese lehet, kontrasztanyag vesekárosodást okozhat. Cystoscopia, ureter katéterezés: diagnosztikus és terápiás beavatkozás is! Amennyiben medicatioval nem érhető el a kőürülés, ma ez a választott módszer. CT: kis kövek kimutatására is alkalmas MR: üregrendszeri tágulatot egyértelműen jelzi, követ nem. Urosepsis esetén: képalkotó vezérelt percutan nephrostoma v. nephroureterostomias katéter akutan a vizelet deviációra Hólyagkövek: dysuria, recidív cystitis UH (telt hólyag), natív felvétel, urographia, CT-urographia, cystoscopia!
Obstructív uropathiák a vizelet elvezető rendszer beszűkülése v. elzáródása Kiváltó tényezők: Mechanikus ok: kő kólika, haematuria tumor fokozatos kialakulás trauma Intramuralis folyamat: atresia, strictura Külső kompresszió: retroperitonealis folyamatok, fibrosis kismedencei folyamatok: tumorok, prostata hypertrophia Congenitális kórképek: atonia, stenosis Aberráns veseartéria, retrocavalis ureter
Acut obstructio - diagnosztikus sor UH: acut pyelectasia (üregrendszer alakja - megtartott kehelyvégek), nagyobb vese, esetleg háttérben álló ok kimutatása ( kő, tumor) CT: háttérben álló ok biztonságosabb kimutatása (kő, tumor, külső kompresszió, kismedencei status, aberrans erek) Cystoscopia, ureter katéterezés Chronicus obstructio diagnosztikus sor UH: Chronius üregrendszeri tágulat (jellgzetes forma - lekerekítettség), kisebb vese, elkeskenyedett parenchyma hydronephroticus zsákvese CT: kiválasztás késik ( károsodott vesefunctio) Izotóp vizsgálat: vesefunctio károsodására utaló eltérések terápiás beavatkozás tervezése!
Gyulladásos kórképek 1. Belgyógyászati vesebetegségek Glomerulonephritisek Interstitialis nephritisek Rendszer betegségek: SLE, Wegener granulomatosis, vasculitisek, myeloma Diagnosztikus sor: UH: acut stádium: nagyobb vese, parenchyma echogenitása fokozott chr. stádium: kisebb vese, parenchyma echogenitása fokozott egyéb képalkotó NEM indokolt! (kontrasztanyag nephropathia veszélye fokozott) Vesebiopszia: terápia tervezése céljából
2. Bacterialis gyulladások Pyelonephritis Acut: láz, vesetáji fájdalom, pyuria klinikai diagnózis! UH: duzzadt, nagyobb vese, jelzett üregrendszeri tágulat (tónustalan üregrenszer), inhomogen, inkább echoszegény parenchyma, filmszerű perirenalis folyadék CT: csak ha szövődmény (abscedálódás), aphostematosus pyelonephritis gyanúja áll fenn, egyébként kontraindikált, gyulladt vese - fokozott hajlam veseelégtelenség kialakulásra (kontrasztanyag!) Chronicus pyelonephritis: UH heges behúzódásokat illetve végstádiumban zsugorvesét kimutatja. Abscessus, pyonephros, pyelonephritis apostematosa műtéti indikációt jelenthet, CT ebben az esetben indokolt.
3. Tuberculosis Haematogen szóródás következménye Klinikai tünet kezdetben nincs, majd caseous beolvadás után fájdalmatlan haematuria, steril pyuria UH: negatív, vagy papilla necrosis szerű kép Dg: mikrobiológia lelet Késői stádiumban urographián: elhúzódó kiválasztás pyramis destrukció (cavernák) beszűkülő kehelyszárakkal együtt margaréta alakjára emlékeztető üregrendszer, durva meszesedések Üregrendszer egyéb részeire is terjedhet, szűkületeket hoz létre.
Veselégtelenség Kezdetben tünetmentes, majd uraemiához társuló tünetek Eredete szerint praerenalis: homeostasis zavarok Renalis UH: parenchyma echogenitás eltérések Postrenalis: obstructiók UH: üregrendszeri tágulat CT: környezet, retroperitoneum vizsgálata (külső kompresszió okának kimutatása) Kórlefolyás szerint Acut UH: nagyobb vese, Doppler: vesevéna thrombosis, biopszia terápia tervezése miatt szóba jön Chronicus UH: kisebb vese, veseszcintigáfia: maradék vesefunkció megítélésére
Jóindulatú daganatok Ritka: adenoma myoma fibroma haemangioma Gyakori: angiomyolipoma (hamartoma) Dg: UH: ált. jellegzetes kép, 3 hónapos, majd éves kontroll ha atípusos megjelenés: CT, MR: zsírtartalom 5 cm fölött ruptura veszély embolisatio szóba jön
Rosszindulatú daganatok Hypernephroma (vesesejtes rák, Grawitz tumor) többségében sokáig tünetmentes, haematuria kivizsgálás vagy gyakran véletlen UH lelet Diagnosztikus sor: CT staging: tumor méret, környezetre való terjedés, nyirokcsomó status, erekhez való viszony, tumor thrombus távoli áttétek, csontérintettség (de primeren csontscintigraphiával) feltérképezés, majd célzott rtg. felvétel v. SPECT- CT) mindig urographiás fázissal kiegészítve, rekonstrukciókkal műtéti tervezéshez, kiválasztásos urographia kiváltására MR: kis tumor rezekábilitásának megítélésére, a környezetre terjedés pontosabb kimutatására szövettani dg: UH v. CT vezérelt célzott biopszia Angiográfia: csak terápiás céllal embolisatio, chemoembolisatio Intervenció: radiofrekvenciás ablatio
Nephroblastoma (embrionalis adenomyosarcoma, Wilms tumor) kialakulás embrionalis korban, korai gyermekkorban kifejlődés, felfedezés, mint tapintható hasi terime (4-5 éves kórban) Dg: UH - Vegyes echoszerkezetű, bevérzésekkel, cystosus részletekkel, többszörös terime, 10%-ban kétoldali, korai tüdő áttétek (mellkas felvétel) Pyelon daganatai: uroepithelialis carcinoma haematuriát követő vese kólika gyakran multiplex megjelenés Dg: UH bizonytalan ábrázolhatóság CT: urográfiás fázissal, mely egyben a tumor staginget is biztosítja, urographia kiváltására szövettani diagnózis: endoscopiák, ennek kapcsán retrograd pyelographia
Húgyutak
haematuria, fájdalom, anuria Ureter Vizsgáló módszerek UH: korlátozott, csak felső harmad CT- urographia: kielégítő ábrázolás MR urographia: jó ábrázolás Kiválasztásos urographia Retrograd pyelographia, ált. biopszia részeként, terápiás tervezés előtt Kórképek Ureterolithiasis Külső kompresszió: retroperitoneális és kismedencei tumorok retroperitoneális fibrosis Külső invázió: gyulladások diverticulitis, Crohn-betegség tumorok nőgyógyászati tumorok, rectum, colon Stricturák: gyulladások tbc iatrogen (sebészi beavatkozás, katéter sérülés, nőgyógyászati műtétek) Trauma VUR Tumorok: fibroepitelialis polypusok, uroepithelialis carcinoma
Húgyhólyag haematuria, dysuria, pyuria, bacteriuria Vizsgálómódszerek UH: telt hólyag mellett jó ábrázolhatóság, de nem kizáró értékű kő, nyálkahártya megvastagodás, intracysticus növedék, sűrű tartalom (vér, genny) CT-urographia: kontrasztanyaggal teljesen telt hólyag MR urographia: jó ábrázolhatóság Cystographia: önállóan v. urographia részeként Elsődlegesen választott módszer: cystoscopia Kórképek Cystitis: labor diagnózis, recidív esetben háttérben álló ok kimutatására urológiai, nőgyógyászati kivizsgálás ( labor ált. elégséges, ha nem UH, cystoscopia, urographia) Papilloma: UH, cystoscopia Hólyagkő: UH, cystoscopia Diverticulum: cysoscopia, retrograd cystographia Fistulák: cystoscopia, retrograd cystographia, MR (telt hólyag!) Hólyag daganatok: UH, cystoscopia, MR- staging endovesicalis v. transrectalis UH: környezeti terjedés megítélése ( előzetes műtét ezt zavarja)
dysuria, haematuria, bacteriuria Urethra Vizsgálómódszer: Mictios urethrocystographia nők Retrograd urethrographia - férfiak Kórképek: Diverticulum Hátsó urethra billentyű Strictura: gyulladásos szövődmény ( tbc, gonorrhea), transurethralis műtétek, katéteres beavatkozások Sérülés: baleset, iatrogén húgycső ruptura ballonos tágítás szövődményeként, idegen test Incontinencia Tumor - ritka
Genitáliák
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK UH - Elsőként választandó képalkotó eljárás Transabdominalis UH: feltétele a feszesen telt hólyag: acusticus ablak a kismedence egészének áttekintése cystosus, szolid, béleredetű folyamat? környezethez való viszony megítélésére korlátozottan alkalmas Transvaginalis UH: a hüvelyhez közeleső uterus és adnexumok részletgazdag megjelenítése (zavaró gázok, rétegvastagság nincs) Transrectalis UH: prostata, rectum részletgazdag ábrázolása Transperinealis UH: gáttáji elváltozások, placneta praevia Here UH vizsgálata: magas frekvenciájú, linearis UH transducerrel Doppler UH: kismedencei érképletek, méhlepény, magzati szívműködés 3D és 4D ultrahang: magzati diagnosztika, fejlődési rendellenességek UH hystero-salpingographia: tubák átjárhatósága UH vezérelt intervenciók: biopszia, folyadék leszívás, tályog drenázs, magzati intervenció: pl. hydronephrosis, hydrocephalus
VIZSGÁLÓMÓDSZEREK CT Acut diagnosztika: nőgyógyászati kórképekben ritkán Polytraumatisalt beteg: kivizsgálási protokoll részeként Térfoglalások kismedencén kívüli staging-je, terápia követése CT angiographia: kismedencei érképletek CT urographia: ureterhez, hólyaghoz való viszony késői fázis: hólyag MR Térfoglalások, gyulladások differenciál diagnosztikája: fehérje, zsír, haemosiderin elkülönítés speciális szekvenciák Daganat staging: környezethez való viszony legpontosabb megítélése
Kontrasztanyagos vizsgálatok VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Hysterosalpingographia Korábban: ionizáló sugárzás és jódos kontrasztanyag használata Ma: hacsak lehet ultrahang kontrasztanyag és transabdominalis UH használata Cervixbe vezetett eszközön keresztül a méh üregének feltöltése, majd a tubák átjárhatóságának vizsgálata - kontrasztanyag a hasüregbe jut Angiographia Ma már csak terápiás céllal, szelektív angiográfia: embolisatio, chemoembolisatio, szelektív chemoterápia, myoma embolisatio Urographia Cystographia térfoglalások diagnosztikájában esetleg Irrigoscopia Cavernographia - cavernosogram extrém ritkán merevedési zavarokban
Prostatitis: klinikai diagnózis Prostata hypertrophia PROSTATA szövődmény (tályog) esetén: UH, CT a mirigyállomány hyperplasiája, adenoma a panaszok és az adenoma mérete között nincs összefüggés, a fennálló urethra szűkület a döntő vizeletelvezetési akadály súlyosságának megítélésére, a terápiás tervezéshez ill. hatékonyságának követésére alkalmazott diagnosztika UH: prostata: méret, szerkezet, hólyag: residuum, hólyagalap megemeltsége, kő, nyálkahártya hypertrophia, diverticulum vesék: üregrendszer állapota, parenchyma károsodás, parenchyma reductio transrectalis UH: részletgazdagabb kép CT: homogen densitás, kövek MR: részletgazdagabb szerkezet
Prostata carcinoma A férfiak második leggyakoribb daganata, második leggyakoribb daganatos halálok Életkor növekedésével előfordulási gyakorisága nővekszik PSA! szűrés, diagnózis, kezelés hatékonyságának követése Képalkotó nem feltétlenül tudja kimutatni! Transabdominalis UH: nem elég érzékeny Transrectalis UH: variabilis megjelenés az inhomogen prostatán belül, power Doppler hypervascularisatiot mutathat- de gyulladásban is MR: nem kórjelző értékű kis daganatnál szövettanilag igazolt tu. esetén környezethez való viszony érzékeny megítélése, a kismedencei staging legpontosabb módszere Dg: transrectalis UH vezérelt biopszia minden quadransból
Fejlődési rendellenességek HERE Cryptorchismus: fizikális vizsgálat, elakadás helyének kimutatása: UH időszakos ellenőrzés - malignizálódási veszély Gyulladások Herezacskóban jelentkező fájdalom UH: diff. dg: orchitis v. epididymoorchitis, hydrocele kimutatása Doppler: hypervascularisatio Varicositas A herezacskó vénáinak tágulata UH + Doppler: pontos részletek tisztázására Véna spermatica phlebographia: sclerotisatio részeként
Rosszindulatú daganatok 20-30 éves kor, fájdalmatlan duzzanat Szövettanilag: seminoma, embrionalis sejtes cc.,teratoma, teratosarcoma, choriocarcinoma UH: jellegzetes inhomogén morfológia Lymphogen terjedés: elsődleges nyirokcsomó áttétek: vesehilus, felső paraaorticus régió hasi CT szűkséges (illetve: felső paraaorticus nycs. conglomeratum here UH!) Metastasis: elsődlegesen tüdő mellkas CT Ellenoldali here fokozott kockázata miatt továbbiakban is időszakos UH szűrés
UTERUS Fejlődési rendellenességek általában meddőség kivizsgálás kapcsán kerül felfedezésre Képalkotó: UH, MR, hysterosalpingográfia Uterus bicornis Uterus septus Uterus hypoplasia
Gyulladások Endometritis: UH: endometrium megvastagodás, endo-myometrialis határ elmosottsága, uterus cavumban kevés folyadék Vaskosabb endometrium diff. dg: hormonális zavarok chr. endometritis ectopias graviditás! endometrium carcinoma PID: pelvic inflammatory disease széles skála: kevés kismedencei folyadék- pelveoperitonitis pyosalpinx, abscessus diff. dg.: környező szervek gyulladásos folyamatai: appendicitis, diverticulitis, Crohn betegség CT szóba jön
Daganatok Leiomyoma: jóindulatú, ált. többszörös UH: transabdominalis, pontosabb transvaginalis MR: lokalizálás pontosabb ( submucosus, intramuralis, subserosus) vérzés, necrosis kimutatása Intervenciós terápia: myoma göb szelektív embolizációja Cervix carcinoma: HPV vírussal kapcsolatba hozható Fizikális vizsgálat, cytológia, szűrés! MR: staging - környezethez való viszony pontos kimutatása (méhnyak területe, méhtest, parametrium, húgyhólyag, rectum, medencefal) Endometrium carcinoma: postmenopausalis metrorrhagia UH: méhnyálkahártya megvastagodása MR: myometrium beszűrtsége, környezeti involváció
Jóindulatú daganatok OVARIUM Cystás betegségek: simplex cysta, cystadenoma, teratoma, dermoid cysta, polycystás ovarium UH: simplex cysta - sima fal, bennéke híg, max. vékony septum Transvaginalis UH: pontosabb morfológia Complex cysta - intracysticus növedék, sűrű tartalom, vaskos, egyenetlen fal, Doppler vascularizáltságot mutat további vizsgálat: CT v. MR kell, intracysticus képlet megítélésére halmozás, vagy cysta punctio.
Rosszindulatú daganatok: Cystadenocarcinoma (laggyakoribb) Vaskos egyenetlen fal, intracysticus növedék, 4 cm-nél nagyobb méret Hamar kialakuló peritonealis szórás korán ascites diagnosztikus punctio Nyirokcsomó megnagyobbodások, hydrothorax korán Metastasisok: tüdő Metastasisok ovariumba primer tumor: emlő, gyomor, lymphoma
Intervenciós radiológia
Általános előnyök Más beavatkozásokhoz hasonló eredmény mellett, alacsonyabb morbiditással jár. Az esetek nagy részében alkalmazhatók a nagy műtéti kockázattal járó állapotokban. Kis sebzés, melyen keresztül mélyen fekvő területek is elérhetők. Műtéti szövődmények kezelésében elért kedvező tapasztalatok (vérzés, tályog). Lehetőség az egynapos vagy overnight ellátásra (csökkenthető vagy kiküszöbölhető a kórházi befekvés) Viszonylag alacsony költség.
Felosztás Vascularis Non-vascularis Interveniós onkoradiológiai beavatkozások Önkényes, vascularis és non-vacularis
Mérföldkövek Renaldo Cid dos Santos - 1929 Werner Frossman - 1929 Sven-Ivar Seldinger - 1953 Charles T. Dotter - 1964 Andreas R. Grüntzig 1973 Stent graft - 1991 Julio C. Palmaz Richard A. Schatz -1994 DES (drug-eluting stent) - 2003
Seldinger technika
Behatolási kapuk transbrachialis transfemoralis transaxillaris transradialis transpoplitealis [transaorticus (Dos Santos)]
Diagnosztikus angiographia minimális érsérülést okoz kíméli egy későbbi intervenció vagy műtét behatolási helyét informatív = nem hagy megválaszolatlan diagnosztikai kérdést gyors intervencióként folytatható eredménye alapján beteg tájékoztatást kap a terápia lehetőségeiről (konzervatív, intervenció, műtét, vagy ezek kombinációja)
Lehetséges szövődmények Vérzés Pseudoaneurysma Arteriovenosus fistula Infectio Perforatio Flow limitáló dissectio Idegentest embolizáció Distalis embolisatio
TASC KLASSZIFIKÁCIÓ TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Iliofemoralis obstruktív elváltozások helyreállítása, (töltőnyomás javítás) Kategória Morfológia Radiológiai intervenció A stenosis < 3 cm, koncentrikus nem meszes elsődleges B Stenosis 3-5 cm excentrikus meszes javasolt C Stenosis 5-10 cm, occlusio < 5 cm kétséges D Occlusio > 5 cm, stenosis > 10 cm nem javasolt, de megpróbálható
Terápiás vascularis beavatkozások PTA (érmegnyitás, értágítás): aorta, perifériás erek, vese erek, hasi és bélrendszeri erek Fibrinolyticus (vérrögoldó) kezelés: graft elzáródás, perifériás ütőerek és vénák vérrögösödése, tüdőembólia Percutan atherectomia Öntáguló vagy ballontágításos fém stent beültetés Vena cava filter behelyezés, védelem Transzkatéteres embolizáció (érelzárás): gyomor-bélrendszeri vérzés (hörgő és baleseti vérzés), kóros érösszeköttetés vagy értágulat elzárása, here visszér, vérző daganat TIPS
Percutan Transluminalis Angioplastica Indikáció: Rövid, koncentrikus szűkület Rövid elzáródás Fiatal életkor A PTA mechanizmusa Intima repedés A plakk szétválik a mediától a simaizom rostok szakadnak és nyúlnak Az adventitia irreverzibilesen nyúlik - az ér külső átmérője nő
Beavatkozás menete Előkészítés Szűkület, elzáródás feltérképezése Vezetődrót átvezetése Ballonkatéter bevezetése (méret!) Kontrollált felfújás Ellenőrző angiographia
Fém stent beültetés Indikációk
Fém stent beültetés Ballonos Ha nagy radiális erő kell: meszes laesio excentricus laesio, ostialis szűkület Ha az arteria egyenes: AIC, AIE, aorta A ballon hordoz, pozícionál, tágít Anyaga: acél, platina, króm-kobalt
Fém stent beültetés Öntáguló Ha a célér kalibere ingadozó Ha a célér kanyargós Artéria a felszín közelében fut Az arteria légző vagy más mozgásnak kitett Ballon nélkül felhelyezhető, de szükség esetén ballonnal utótágítható Anyaga: Nitinol, Wallstent
Szelektív fibrinolysis, thrombolysis Diagnosztikus angiographia után katéter pozícionálás Infúzor vagy pulsus spray injektor Fibrinolyticus szer Streptokinase 20.000-60.000 NE/óra Urokinase streptokinase 2-3 szorosa rtpa 0,1-,5 mg/óra Kiegészítő terápia Heparin 500-1000 NE/óra Sodium pentosanpolysulfát 200 mg/nap
Vena cava filter Típusai Állandó; kivehető; ideiglenes Cél: szűrje ki a 3 mm-es vagy nagyobb átmérőjű thrombusokat ne okozzon hemodinamikai akadályt a véna cava inferiorban ne legyen thrombogenetikus jó hosszútávú nyitvamaradási arány mechanikailag stabil legyen
Vérzés (artériás, vénás, kapilláris) Embolizációk Traumás, érfal gyengeség, gyulladásos, tumoros, iatrogén Pathológiás erek benignus tumorerek Haemangioma, meningeoma, myoma malignus tumorerek primaer tumorok, metastasisok Kóros összeköttetések arterio-venosus shunt AVM Vénás tágulatok végtagi varixok varicokele Praeoperatív v. portae vérzés csökkentés
Eszközök, anyagok Nagyobb erek elzárása spirálok leválasztható ballonok érelzáró nitinol dugók Vénák esetén Sclerotisatio (aethoxy sclerol) ablatio (cryo-, laser-, thermo-) Kapilláris szintű elzárás 96%-os ethanol ethoxy sclerol Ethibloc Lipiodol Közepes és kis erek elzárása Micro sprálok gelfoam PVA Embosphere (acryl co-polymer)
TIPS = Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt Mesterséges összeköttetés v. portae és a v. hepatica között => stent vagy fedett stent Cél: porto-systemás nyomásgrádiens <12Hgmm => varix-ruptura veszélye portalis hyperetensio refrakter ascites hepaticus eredetű hydrothorax Budd-Chiari syndroma portalis hypertensiós gastropathia hepatorenalis vagy hepatopulmonalis syndroma elenyésző. Indikációk
Non-vascularis intervenció Diagnosztikus Aspirációs mintavétel Core-biopszia Terápiás Folyadékgyülem-leszívás Cystasclerotisatio Folyadékgyülem-drainage Epeúti intervenció GIT stent, stoma képzés (gastro-, coeco-, nephro-) Fájdalom csillapítás (ganglion blokáb, percutan vertebroplastica
Képalkotók vezérlés Röntgen - átvilágítás Ultrahang CT MR UH/CT/MR vezérelt automata rendszerek UH/CT/MR/PETCT képfúziós módszerek
Aspiráció FTAB Cytológiai elemzésre, szöveti struktúra nem megítélhető
Core-biopsia vágó-tű Kontraindikáció Rossz alvadási paraméterek Nem érhető el biztonságosan Beteg nem kooperál ill. nem egyezik bele!
Drainage Trokár módszer Seldinger-technika
Epeúti intervenciók PTC = Percutan Transhepaticus Cholangiographia PTD = Percutan Transhepaticus Drainage Belső - doudenum felé Külső
Stent beültetés kontraindikáció az életkilátás belső drainage után 3-5 nappal öntáguló fém (ballonnal tágítható stent) 1-1 cm biztonsági zóna stent átmérője az epeút tágasságától függ, 6-10 mm papilla átstentelhető
Túlélés Kombinációk Nyitvamaradás percutan drainage (8-12 F polyurethan) intrahepaticus afterloading therapia plasztik,vagy fémstent beültetés tumorterápia
Onkoradiológiai intervenciók Vascularis Transcatheter Arterial Embolization (TAE) Intraarterial Cytostatic Treatment (IACT) Transarterial chemoembolisatio (TACE) Transarterial Radioembolization (TARE) Selective Intraarterial Radiation Therapy (SIRT) (preoperatív embolizációk pl.: a. renalis, v. portae)
Onkoradiológiai interveciók Non-vascularis lokalizáció, elérhetőség fontos Kémiai abláció Alkoholos tumorabláció (PEI=percutan ethanol injection) Ecetsavas tumorabláció (AAI=Acetic Acid Injection) Hőablációk Rádiófrekvenciás abláció (RFA) Mikrohullámú abláció (MWA/PMC) Lézer abláció (ILT=Interstitial Laser Therapy) Fókuszált ultrahang abláció (HIFU) Cryoabláció (CA) Afterloading terápiák
Köszönöm a figyelmet!