Sclerosis multiplex Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika igazgatója
Sclerosis multiplex (az elıadás vázlata) Epidemiológia, etiológia Neuropatológia Diagnózis Természetes kórlefolyás Kezelés
Sclerosis multiplex Epidemiológia a sclerosis multiplex a leggyakoribb neurológiai megbetegedés fiatal felnıttekben (epilepszia és traumás sérülések után) az esetek többségében a 20-40, életév között jelentkezik elsı klinikai tünete prevaleciája Szegeden 65/100 000 (6-7000/Magyarorsz) a világban 25 (Izrael)-224 (Skócia)/100 000 között változik Pólusok felé gyakoribb) nı:férfi arány 2:1 (terhesség, szülés nem rontja a prognózist)
Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínő) genetikai tényezık (HLA, rassz-beli különbségek: Kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjő ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezık (észak-dél migrációs tenulmányok) immunológiai tényezık - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immmunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)
Heterogeneity of multiple sclerosis lesions Two patterns (I and II) showed close similarities to T-cell-mediated or T-cell plus antibodymediated autoimmune encephalomyelitis, respectively. The other patterns (III and IV) were highly suggestive of a primary oligodendrocyte dystrophy, reminiscent of virus- or toxininduced demyelination rather than autoimmunity. Ann Neurol. 2000 Jun;47(6):707-17
Sclerosis multiplex: etiológia a betegség etiológiája ismeretlen (több entitás valószínő) genetikai tényezık (HLA, rassz-beli különbségek: kaukázusi rassz betegsége, maorik, cigányok közt ritkább), egypetéjő ikrek konkordanciája ~30% környezeti tényezık (észak-dél migrációs tenulmányok) immunológiai tényezık - autoimmun betegség? (mellette: experimetalis allergiás encephalomyelitis, immunmoduláló terápiák hatása, ellene: SM specifikus (auto)immun eltérést nem máig nem találtak)
Sclerosis multiplex: neuropatológia cerebellum pons Többszötös glia heg (sclerosis multiplex), lényeg a demyelinisatio
Sclerosis multiplex: encephalomyelitis disseminata chronica Perivascularis infiltratio lymphocyták, plasmasejtek Intrathecalis IgG szintézis (OGP)
Primer demyelinisatio (Luxol-neurofilament)
A demyelinisatio következménye I: Kondukciós blokk Natrium csatornák száma nı Dispersion of sodium channels Remyelinatio a vezetést helyreállítja, védi az axonokat
A demyelinisatio következményei II: Axonpusztulás
~60%-os axonvesztés
Sclerosis multiplex Neuropatológia (összefoglalás) immun-mediált (?) demyelinisatiós betegség a demyelinisált területek: plakk primer demyelinisatio - kondukciós blokk remyelinisatio Tünetek irreverzibilitásának oka: axonpusztulás
Sclerosis multiplex Természetes kórlefolyás, prognózis 1. relapszáló-remittáló-másodlagos krónikus progresszív lefolyás 2. elsıdleges krónikus progresszív lefolyás
Sclerosis multiplex természetes lefolyása (az esetek 60-70%-ban) 1983 1989 1980 1995 Relapszáló-remittáló fázis Szekunder progresszív fázis 2002
primer progresszív forma (az esetek 10-15%) 1990 2002
SM természetes lefolyása 10 év után EDSS max 3.0 (20-40%) 20 év után segédeszköz nélkül 500 m (20%) nıkben gyakrabban enyhébben zajlik fiatalabb kezdet, n. retrobulbaris, sensoros tünetek (agytörzsi tünetek szédülés) rossz prognózis elsı két évben öt schub, korán fixálódó cerebelláris tünetek
Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és idıbeli multicentralitása MRI liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)
MRI sclerosis multiplex gyanúja esetén CT végzése környezetszennyezés ) egy koponya CT= 100 mellkasátvilágítás sugárterhelésével
A relapszáló-remittáló SM mindig aktív. Az MRI-t a beteg állapotának kontrollálására indokolatlan 167 agyi és 19 gerincvelıi MRI-relapsus 11 klinikai relapsus (ebbıl 8 utalt spinalis lokalizációra) - Neurology 1996,46,373
MRI-nek csekély a lokáldiagnosztikai értéke
MRI-nek jelentıs a predictív értéke klinikailag izolált tünet -pozitív MR: SM esélye 4-5 éven belül több mint 50%, klinikailag izolált tünet - -negatív MRI: SM esélye kevesebb mint 10%
Sclerosis multiplex Diagnózis -Az idegrendszeri károsodás térbeli és idıbeli multicentralitása -MRI: pozitivitás aránya közel 100% -liquor-eltérések IgG index, oligoclonalis gammopathia (OGP) -kiváltott válasz vizsgálatok (visualis kiváltott válasz - VEP)
Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) 3. tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,
SM: relapszus (schub) kezelése Szteroid (metylprednisolon 1g/nap 3-5 napig, majd 1 mg/kg 12-14 napig,majd 32, 16-16 mg) Egy placebo kontrollált vizsgálat szerint a p.os 1 mg/kg szeroiddal kezelt betegek gyakrabban estek vissza két éven belül mint a placeboval kezeltek... A relapsus gyorsabban javult iv+ p.os szteroid után 5. év végén nem volt szignifikáns különbség a placebo és szteroid között Ágynyugalom kicsit jobb mint az ACTH.
Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) a betegség aktivitásának csökkentése (béta-interferonok, glatiramer acetat) tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,
Disease modifying treatments (immunmoduláló kezelések) Rekombináns beta interferonok Avonex (im heti 1a), Betaferon (sc. másnaponta), Rebif (sc harmadnaponta) Copaxon (glatiramer acetat) naponta, sc
Disease modifying treatments (immunmoduláló kezelések) - megközelítıleg egyharmaddal csökkentik a visszaesések számát - Gátolják az MRI-vel kimutatható agykárosodás mértékét - A klinikai tünetek progressziójának gátlása (ezideig) nem egyértelmő - Késleltetik a betegség kialakulását??
Disease modifying treatments kinél alkalmazzuk? Klinikailag határozott, relapszáló-remittáló SM Legalább még egy bottal (még) járni tud a beteg Kétévente legalább 2 rosszabbodása van
Sclerosis multiplex Kezelés 1. rosszabbodások (schub) kezelése (nagy dózisú metylprednisolon) 2. a betegség aktivitásának csökkentése (bétainterferonok, glatiramer acetat) tüneti kezelések: kóros fáradékonyság (fatigue) - amantadin, fájdalom, depresszió carbamazepin, antidepresszáns, vizelet incontinentia - anticholinergicum stb spasticitás - baclofen, mydeton,
Tüneti kezelések - kóros fáradékonyság fatique a betegek ~90%-ban Oka ismeretlen (folyamatos gyulladásos aktivitás?) Fizikai edzéssel legyızni nem lehet Schub elıtt-alatt fokozódik Terápia: amantadin, SSRI?
Tüneti kezelések - (atípusos) depresszió (a betegek felében) rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség nagyfokú fáradékonyság Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33
Tüneti kezelések - fájdalom Trigeminus neuralgia 3% (carbamanzepine) Neuralgiform fájdalom 9% Krónikus fájdalom (derékfájás, paraesthesiak stb) 40-60% (tricyclicus antidepresszáns, SSRI, fizioterápia, NSAID
Tüneti kezelések - inkontinencia Vizelet ürítési zavar nagyon gyakori általában detrusor-sphincter dyssinergia Retenció: izomrelaxans+alfa receptor blokkoló+mestinon. Incontinencia: anticholinergiás azer (pl. Ditropan, tricyclicus antidepresszáns) Tartós retenció: tiszta intermittáló katéterezés
Tüneti kezelések - spasmus Extensor spasmus riktán kezelendı Flexor spasmus (triflexios automatizmus): intrathecalis baclofen, fenol, botulinum toxin (Botox, Dysport)
SM-es ember életminısége Konzultációk, pszichoterápia (Uzsoki Kh) Betegközösségek, társaságok, patronáló orvosok, orvosi tanácsadó testület Törvényi elıírások megvalósítása (járdák, lépcsık ) Pozitív diszkrimináció a társadalom, a döntéshozók részérıl ( orphan diesease )
Take home messages Fiatal felnıttkorban a sclerosis multiplex az egyik leggyakoribb neurológiai betegség Valószínőleg nem egy entitásról van szó Diagnózisához a neurológiai góctünetek térbeli és idıbeli disszeminációját kell bizonyítani (anamnézis, klinikum, MRI) Idıben megkezdett immunmoduláló kezeléssel (legalábbis is az esetek egy részében) lefolyása enyhíthetı
autoimmun