A medialis combnyaktörés osteosynthesisének fejlesztése ismételt, prospektív, nemzetközi epidemiológiai felmérések révén

A medialis combnyaktörés osteosynthesisének fejlesztése ismételt, prospektív, nemzetközi epidemiológiai felmérések révén Doktori (Ph.D.) értekezés Dr. Cserháti Péter Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet Témavezető: Dr. Fekete Károly Budapest, 2004 Semmelweis Egyetem, Budapest, 2. Klinikai Orvostudományok Doktori Iskolája Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Szendrői Miklós Dr. Frenyó Sándor Dr. Réthelyi János Hivatalos bírálók: Dr. Mády Ferenc Dr. Záborszky Zoltán Bíráló bizottság tagjai: Dr. Réthelyi Miklós Dr. Sükösd László Dr. Sánta Sándor

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés, a témaválasztás indoklása 1 2. Irodalmi áttekintés 4 2.1. A kórkép felismerése, első terápiás kísérletek 4 2.2. Az osteosynthesis kialakulása és fejlődése 4 2.3. A combfej keringés vizsgálatának fejlődése 6 2.4. Az arthroplastica kialakulása és fejlődése 8 3. Az OBSI kutatóinak munkássága 1953-1990 között 9 3.1. A kutatócsoport megalakulása és első eredményei 9 3.2. A feltárással végzett, rutin műtéti módszerek kialakulása 10 3.3. Eredmények a standard műtétekkel - 6 órán belüli ellátás 12 3.4. A percutan, kanülált csavarozás bevezetése 14 4. Célkitűzések 16 4.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 16 4.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 17 4.3. A percutan, kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 18 4.4. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 19 4.5. A kanülált csavarozás bevezetése Németországban, 1997-2000 20 5. Anyag és módszer 21 5.1. A vizsgálatba bevont betegcsoportok 21 5.1.1. Alapvető epidemiológiai adatok 21 5.1.2. A vizsgált töréstípusok meghatározása, osztályozása 21 5.2. A klinikai ellátás és az utókezelés gyakorlata 24 5.2.1. Betegfelvétel, diagnosztika, belgyógyászati előkészítés 24 5.2.2. Műtéti technika 26 5.2.3. Utókezelés, rehabilitáció 31 5.2.4. Szövődmények 31 5.3. Az utánkövetés, az adatgyűjtés és feldolgozás gyakorlata 36 5.3.1. A Multicenter Hip Fracture Study adatbázisa 36 5.3.2. A nem diszlokált combnyaktörés vizsgálata: adatbázis 38 5.3.3. A kanülált csavarozás felmérése 1993-94-ben: adatbázis 38 5.3.4. A Standardized Audit of Hip Fracture in Europe adatbázisa 40

5.4. Az értékeléshez használt statisztikai módszerek 42 6. Eredmények 43 6.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 43 6.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 47 6.2.1. A svéd-magyar felmérés eredményei 47 6.2.2. A 754 magyar sérült sorsának követése öt évig 53 6.2.3. A medialis combnyaktöréssel kezelt 312 sérült követése öt évig 55 6.2.4. Az osteosynthesis és a hemiarthroplastica összehasonlítása 58 6.2.5. A hat órán belül és az után operáltak összehasonlítása 60 6.3. A percutan, kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 62 6.3.1. A kanülált csavarozás és a Smith-Petersen szegezés összehasonlítása 62 6.3.2. A rediszlokáció okainak vizsgálata 65 6.3.3. A 2 mm kislemez szerepének vizsgálata 69 6.3.4. A műtét időzítésének a szerepe 70 6.3.5. A rossz általános állapotú sérültek ellátásának vizsgálata 70 6.4. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 72 6.4.1. Az európai felmérés adatai 72 6.4.2. A kanülált csavarozás eredményei 1993-94-ben és 1997-98-ban 80 6.5. Eredmények a kanülált csavarozással Németországban, 1997-2000 82 7. Az eredmények megbeszélése, következtetések 83 7.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 83 7.1.1. Bevezetés, megállapítások 83 7.1.2. Következtetések, megbeszélés 85 7.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 86 7.2.1. Bevezetés, megállapítások 86 7.2.2. Következtetések, megbeszélés 93 7.3. A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 97 7.3.1. Bevezetés, megállapítások 97 7.3.2. Következtetések, megbeszélés 102 7.4. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 105 7.4.1. Bevezetés, megállapítások 105 7.4.2. Következtetések, megbeszélés 108

7.5. Eredmények a kanülált csavarozással Németországban, 1997-2000 112 7.5.1. Bevezetés, megállapítások 112 7.5.2. Következtetések, megbeszélés 113 8. Az új eredmények és a saját munka összefoglalása 116 8.1. Új eredmények 116 8.1.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-1990 116 8.1.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 116 8.1.3. A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 117 8.1.4. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 118 8.1.5. Eredmények a kanülált csavarozással Németországban, 1997-2000 119 8.2. A kutatás során végzett saját munka 120 8.2.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-1990 120 8.2.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 120 8.2.3. A percutan kanülált csavarozás első értékelése, 1993-94 121 8.2.4. Standardized Audit of Hip Fracture in Europe, 1995-2000 121 8.2.5. A kanülált csavarozás bevezetése Németországban, 1997-2000 122 8.2.6. További tevékenység 122 Köszönetnyilvánítás 123 Mellékletek 124 Irodalomjegyzék 135 Saját közlemények jegyzéke 149 Összefoglalás 151 Summary 152

1. Bevezetés, a témaválasztás indoklása A mai egészségügy, ezen belül az ortopédia-traumatológia egyik legnagyobb kihívását az idős korral együtt járó megbetegedések képezik. A combnyaktáji törések jellemzően az elsődleges, azon belül a II. típusú (szenilis) csontritkulás talaján következnek be, s e korosztály idő előtti halálozásában jelentős szerepet játszanak. Az utóbbi évtizedekben az átlagéletkor emelkedésével párhuzamosan e sérülések száma folyamatosan növekedett az ipari országokban. 1965-90 között az esetszám megkétszereződését mutatták az epidemiológiai vizsgálatok (169, 210). A szerzők többsége az irányzat folytatódását várja, és 2025-re az 1990-es értékek kétszeresét, 2050-re-3,5-szeresét valószínűsíti. Különösen Ázsiában (Kína) várható jelentős növekedés, az életszínvonal és az átlagéletkor emelkedése miatt (86, 119, 303). Ma Svédországban minden harmadik ortopédiai ágyat e betegek foglalják el, akik összesen több napot töltenek kórházban, mint azok, akiket rosszindulatú daganat miatt vettek fel (380). Mivel egy eset ellátásának a költségei is megnövekedtek (röntgen képerősítő, implantátumok, utógondozás), a kiadások összege megközelítette a cukorbetegség illetve magas vérnyomás kezelésére fordított nagyságrendet (381). Hazánkban is hasonló irányzat érvényesül. 1998-ban a baleseti osztályokon kezelt 49373 fekvőbeteg több mint egyharmada (18435 fő, 37,3%) combnyaktáji törés vagy annak késői szövődménye miatt került felvételre (159). Az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben (OBSI) illetve a jogelőd intézményekben is bár a felvételi terület és a rendelkezésre álló ágyak száma többször változott e sérültek számának folyamatos emelkedése volt megfigyelhető 1940-2002 között (251, 17. o.). Súlyának megfelelően sok közleményben foglalkoznak a combnyaktáji törések epidemiológiájának, kezelésének valamint rehabilitációjának kérdéseivel. Az intracapsularis (medialis combnyak-) törés esetében a csontritkulásból eredő biomechanikai problémák és korai szövődmények mellett a combfej vérellátásával összefüggő késői komplikációkkal is számolni kell. Ezek együttesen nagy száma már a sebészi kezelés bevezetése után csalódást váltott ki the unsolved fracture (357). Ennek nyomán vált e sérüléstípus szinte az egyetlenné, ahol ma a törést gyógyító a combfej megtartását célzó osteosynthesis helyett az ízületpótló eljárás (arthroplastica) az inkább alkalmazott primer módszer. 1

Ugyanakkor az utóbbi években több új szempont merült fel e gyakorlattal kapcsolatban. A mind idősebb, rendszerint kísérőbetegségekkel terhelt sérültek nehezebben tolerálják a nagy feltárással járó beavatkozást. A műtétes szakterületekre ma általában a minimál invazív megoldások kerülnek előtérbe. A jóléti rendszereket, ezen belül az egészségügyet érintő világméretű korlátozások pedig gazdasági oldalról jelentenek ösztönzést az erőforrások hatékonyabb felhasználására. A hazai baleseti sebészet a bécsi iskolával elsősorban Lorenz Böhlerrel fennálló kapcsolatok mentén indult fejlődésnek. A hagyományos combnyakszegezés protézis beültetéssel való felváltását azonban az 1950-90 közötti évtizedekben fennálló korlátok nem tették lehetővé. Ezért a magyar traumatológusok egyrészt az osteosynthesis fejlesztésével igyekeztek az osteoporosissal összefüggő biomechanikai problémákra választ keresni. Másrészt törekedtek arra, hogy a combfej keringés károsodásának okait, megelőzésének és gyógyításának lehetőségeit feltárják. E folyamatban egyes egyetemi központok Dr. Forgon Mihály (Pécs), Dr. Záborszky Zoltán (Debrecen) mellett meghatározó szerepet játszott az OBSI Dr. Manninger Jenő, Dr. Kazár György és Dr. Fekete Károly vezette kutatócsoportja. 1953-ban megkezdett epidemiológiai, kísérletes és klinikai vizsgálataiknak számos eredménye keltett nemzetközi figyelmet. Ezek közül kiemelkedő volt az elmozdult combnyaktörés sérülést követő 6 órán belül végzett helyretételével a késői szövődmények számának szignifikáns csökkentése, valamint a csontelhalás miatt már deformálódott combfej remodellációja érnyeles csontlebeny beültetése után (102, 244-246). A kutatócsoportot 1995-ben a volt közép-kelet európai térségből egyedül meghívták az Európai Közösség által is támogatott Standardized Audit of Hip Fracture in Europe (SAHFE) program alapítói közé (383). 1997-ben a hannoveri Medizinische Hochschule Traumatológiai Klinikáján megkezdték az OBSI kutatói által kidolgozott kanülált, kettős csavarozás németországi bevezetését (36). Jelenleg pedig a combnyaktörés osteosynthesiséről írt monográfiájuk német nyelvű kiadásának előkészítését végzik a Springer kiadó közreműködésével (251, 252). Személyesen sokat jelentett, hogy már orvostanhallgatóként módom volt tudományos kutatócsoportban részt venni. A Semmelweis Orvostudományi Egyetem II. sz. Anatómia-Szövet- és Fejlődéstani Intézetében Dr. Röhlich Pál és Dr. Szél Ágoston vezetésével galamb retina látópigmentek immunhisztokémiai vizsgálatát végeztem el. 2

Az eredményeket ismertető előadással tudományos diákköri konferenciákon ismételten első díjat nyertem, 1989-ben pedig nemzetközi közleményt jelentettem meg (67). 1988- tól máig az OBSI-ban dolgoztam, ahol kezdettől a combnyaktáji törésekkel foglalkozó kutatócsoport munkájában vettem részt. Első közleményem 1991-ben jelent meg (68). Témaválasztásomat személyes oldalról az említett orvosprofesszorok példamutatása magyarázza. Gyakorlati jelentőségét pedig e növekvő számú betegcsoport kórtanával, kezelésével és utógondozásával összefüggő nyitott kérdések adták. Kedvező volt, hogy munkámat egy olyan kutatócsoportban végeztem, amely nem adta fel az osteosynthesis fejlesztésére irányuló törekvéseit. Ezért a gyakorlat változásának jelen időszakában tapasztalataink bizonyos előnyt biztosítanak számunkra. A nemzetközi összehasonlító vizsgálatokban való részvételt az OBSI egyedülállóan nagy ágyszáma és forgalma tette lehetővé. (A SAHFE együttműködésben 12 európai központ közül egy intézményben adott időben itt került sor a legtöbb combnyaktáji törött sérült ellátására.) Az alapkutatásokra fordítható források elégtelensége mellett ez a tény növeli a hazai klinikai epidemiológiai kutatási jelentőségét. Országos intézetben dolgozó szakorvos feladata kell, hogy legyen a megbetegedési adatok, valamint a kezelési módszerek korai és késői eredményének elemzése, majd a tapasztalatok átültetése a gyakorlatba. A gyógyítás mellett ezek a vizsgálatok az egészségügyi ellátás jobb megszervezéséhez is szükségesek. Az értekezésben előforduló latin nyelvű kifejezéseket az Orvosi Helyesírási Szótár (Akadémiai Kiadó, Budapest, 1992) által ajánlott formában használtam. 3

2. Irodalmi áttekintés 2.1. A kórkép felismerése, első terápiás kísérletek A combcsont ízület közeli törését, amelyet mindaddig ficamnak véltek, először Paré írta le helyesen a XVI. században (cit. 65). A XIX. század elején Cooper különítette el a jóindulatú extracapsularis törést az intracapsularistól (64). Véleménye szerint utóbbi a combfej rossz vérellátása miatt nem gyógyul: prevented from uniting. Hyrtl, a német anatómus már 1856-ban leírta a töréstípusra jellemző két fő problémát, a letört combfej vérellátásának károsodását, illetve a stabil rögzítés korlátjait (161). Von Langenbeck 1858-ban elsőként kísérelte meg a combnyaktörés egyesítését feltárásból és rögzítését egy szeggel (214). Senn alkalmazott először csavart e célra (345). Nicolaysen 1897-ben szeggel és a csípőízület törzs-medence-végtag gipszben történő rögzítésével, míg Delbet fibula darab átültetésével igyekeztek a combnyaktörés gyógyulását elérni (78, 277). A sterilitás hiányosságai, az implantátumok biológiai és mechanikai elégtelensége miatt azonban ezek az eljárások minden esetben kudarccal végződtek. Ezért érthető, hogy Kocher 1896-ban inkább a combfej eltávolítását ajánlotta, a rossz funkcionális eredmény ellenére is (201). A XX. század kezdetén Codevilla majd Steinmann voltak az elsők, akik a combcsont vagy a sípcsont térdközeli végében rögzített szeggel végzett végtaghúzatás révén sikerrel kezeltek elsősorban tomportáji töréseket (61, 358). Whitman a helyretétel után magas mellkas-medence-végtag gipszkötést alkalmazott hat hónapig (403). Ez idő alatt azonban sokan elhunytak belgyógyászati szövődmény következtében. 1936-os grazi előadásában Hohenegg professzor ezért így foglalta össze a helyzetet:...a combnyaktörés az idősebb emberek sérülése, és többnyire a vég kezdete. Hogy e szomorú véget elkerülhessük, szorgalmaznunk kell, hogy a betegek mielőbb kikerülhessenek az ágyból (cit 32). 2.2. Az osteosynthesis kialakulása és fejlődése A XX. század első harmadában nyilvánvalóvá vált tehát, hogy a combnyaktörés és a sérült meggyógyítása csak a mielőbbi terhelve járást lehetővé tevő, stabil rögzítést biztosító műtéti módszertől remélhető. A műtéti érzéstelenítés és sterilitás, valamint a képalkotó eljárások és az implantátumok fejlődése tette lehetővé a törésgyógyulás elérését az osteosynthesis révén. Smith-Petersen volt az első, aki még nyílt műtéttel, az 4

ízület feltárása után bevezetett szárnyas (háromlamellás) szegével nagyobb számú sikeres kezelésről számolt be (352, 353). Az eljárást azt követően kezdték Európában is széles körben alkalmazni, amikor elvégzése az ízület feltárása nélkül, idősek esetében is lehetségessé vált. Johansson oldotta meg a szeg fedett irányítását, annak kanülálása és vezetődrót használata révén (172). 1935-ben jelent meg a mérnök Pauwels sokáig alapvetőnek tekintett műve a combnyaktörés biomechanikai viszonyairól (307). Ő törekedett először a töréstípusok osztályzására, az elmozdulás iránya abdukció, addukció -, illetve a törési felszínek minősége alapján. A medialis combnyaktörés osztályozásának másik nagy úttörője Garden volt, az ő nevéhez köthető a sérülés legismertebb beosztása (128-131). Az osteosynthesis elterjedésével párhuzamosan vált nyilvánvalóvá a már Hyrtl által leírt problémák jelentősége, ami a korai és késői szövődmények magas számában tükröződött. Számosan foglalkoztak a törés és a rögzítés biomechanikai viszonyait befolyásoló tényezőkkel (17, 39, 226, 285, 339, 340). E problémákra kezdetben az implantátum módosításában látták a megoldást. Ezt mutatja, hogy 1974-ig 96 új szegtípust dolgoztak ki a különböző munkacsoportok (391). A vezetődrót bevezetésének és helyzetének jobb ellenőrzését tette lehetővé a Jeschke által kialakított célzó rács. A szeg kicsúszását Felsenreich és L. Böhler szélesebb lamellák, illetve a szeg lateralis végén kiálló kis fog kiképzésével igyekeztek megakadályozni (41, 108). Bauer volt az első, aki combnyak álízületben két szeg alkalmazásával fokozta a rögzítés szilárdságát (19). Brittain dolgozta ki a meredek szegezés elvét (43). Thornton munkássága nyomán többféle toldalékos szegtípust alakítottak ki, amelyek elsősorban a tomportáji törések kezelésében váltak be (171, 262, 386). Hazánkban sok helyen alkalmazták a Szilágyi Pál által kidolgozott kombinált szeget is. Az AO-ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, Association for the Study of Internal Fixation) kutatói egy anyagból készült, fix szögletű lemezt ajánlottak az intracapsularis típus rögzítésére is (273). Ezek szöglettartó rögzítése nagyfokú volt, de ugyanakkor nem tudták követni a gyógyulást kísérő combnyak rövidülést. A szövődmények combfej perforáció, kitámasztásos álízület miatt került sor teleszkópos szegek kidolgozására (256, 311). Putti volt az első, aki a nagyobb csontkárosítással járó szegezéssel szemben csavarozást ajánlott a combnyaktörés rögzítésére (312). Pohl 1951-ben ismertette a 5

teleszkópeffektus megoldását a combnyakcsavar esetében, amely lehetővé tette a combnyaktörés dinamikus önkompresszióját (309). A módszert ( sliding hip screw ) az USA-ban fejlesztették tovább, kis csavar behajtásával fokozva az összeékelést (343). Az AO kutatói a csavar végét és a toldalékot szögletes hüvelyűre képezték ki az elfordulás megakadályozása céljából. Így jött létre a DHS ( dynamic hip screw ), amelyet ma is számos helyen alkalmaznak fiatalabb korban a medialis combnyaktörés rögzítésére. E módszereknek az volt a hátránya, hogy az egyetlen implantátum nem védett kellőképpen a törésben kialakuló elfordulás ellen. Ezért egyes szerzők két-három, sőt több szeget, drótot vagy csavart alkalmaztak (79, 116, 200, 283). Mások a combfejben igyekeztek növelni azok tartását, különböző horgok és kapcsok révén (142, 332). Svéd kutatók értek el sikereket a fedett (percutan) műtéti technika fejlesztésében (15, 322). 2.3. A combfej keringés vizsgálatának fejlődése Számos kutatócsoport foglalkozott a combfej keringésének anatómiájával és kórtanával (50, 122, 179, 215, 348, 392). Egyes szerzők véleménye az volt, hogy a törés után a vérellátás elégtelenségéért a tokon belül kialakuló vérömleny a felelős, amely leszorítja a combnyak retinaculuma alatt futó artériákat (tamponád) (127, 356, 364, 369). Ez a nézet sok helyen ma is befolyásolja az ellátás taktikáját (ízületi tehermentesítő punkciót végeznek). Mára kimutatták, hogy az ízületen belüli nyomás még feszülő vérömleny esetén sem éri el az artériás középértéket (85, 255). Azaz legfeljebb bizonyos mértékig csökkenteni képes csak a beáramló vér mennyiségét. Így került előtérbe a vékonyabb falú, sérülékenyebb illetve könnyebben összenyomható gyűjtőerek szerepe, mint az elfolyás akadályozottságához, a combfejben pangás kialakulásához vezető folyamat kiindulópontja. Majd az elméletet kiegészítették a combcsont metaphysisén keresztül megvalósuló intraossealis elvezetés károsodásának jelentőségével (10-12). Mindezt alátámasztja, hogy a nem sérüléses eredetű combfej elhalás korai stádiumára is az emelkedett intraossealis nyomás bizonyult jellemzőnek (9, 109, 156, 157, 268). Kezelésére sikerrel vezették be a combfej nyomást csökkentő eljárást core decompression (158, 407). A klinikai gyakorlat szempontjából jelentősnek bizonyultak azok a kísérleti modellek is, amelyekben a már kialakult combfej ischaemia prognózisát vizsgálták (331, 405, 406). Megállapították, hogy a combfej keringésének teljes megszüntetése után 6 órán belül a csontszövet sejtes elemeinek károsodása még visszafordítható. Így született meg a 6

felismerés, hogy a combnyaktörés combfej megtartással történő kezelésében az időtényezőnek lényeges szerepe van (31, 112, 114, 147, 338). A protézisek megjelenése után számosan foglalkoztak olyan eljárás kidolgozásával, amellyel közvetlenül a sérülés után megítélhető a combfej életképessége, azaz eldönthető a műtéti javallat (osteosynthesis vagy ízületpótlás?). A szövettani illetve hisztokémiai vizsgálatok a gyakorlatban nehezen kivitelezhetőnek és értékelhetőnek bizonyultak (időveszteség, bizonytalan találati arány a rendszerint gócos elváltozásból) (18, 47). Ugyanezért nem voltak meggyőzőek klinikai körülmények között az artériás gáznyomás (O, H, Xe) mérések sem (13, 90, 405). A keringésvizsgálat két alapvető módszerével a direkt (artériás) és az indirekt (vénás) eljárással kontraszt- vagy festékanyag (Coomassie-Blue, Fluorescein), illetve izotóp bejuttatás révén elméletben képi és számszerű megítélés is lehetséges. Elsőként Tucker végzett ilyen mérést, a műtét előtt intravénásan adott 32 P izotópnak a nagytomporban illetve a combfejben mért koncentráció-különbségéből következtetve a keringés minőségére (394). Bár az eljárást számosan igyekeztek tökéletesíteni, alapvető módszertani problémái (radioaktív szabad vérrel való szennyeződés, mintavétel időzítésének kérdése, a károsodás gócos volta) miatt nem vált elterjedtté (8, 39, 111). A direkt, kontrasztanyagos arteriográfia sem váltotta be a hozzáfűzött reményeket (vastag lágyrész köpeny miatt egymásra vetülő hálózat, nem festődő combnyak erek, fokozott kockázat) (151, 275). A combfej punkciója majd kontrasztanyaggal való feltöltése révén végzett vénás elvezetés vizsgálat (flebográfia) módszerét Hulth dolgozta ki (154). Eljárását azokra a megfigyelésekre alapozta, amelyek igazolták, hogy az epiphysealis vénák mindig a megfelelő artériákkal szorosan együtt haladnak (392). Mivel az artériák fala a vénákénál erősebb, utóbbiak megtartott volta indirekt módon előbbiek épségét is nagy valószínűséggel megerősíti. A módszert Herzog módosítása után számosan alkalmazták a műtét előtt vagy után (késői szövődmények gyanúja esetén) a combfej életképességének megítélése céljából (113, 143, 148, 258, 325, 397). Forgon és Varró végeztek először flebográfiát izotóp ( 24 Na, 131 J) feltöltéssel, a combfejből történő ürülésből (clereance) következtetve a keringés minőségére (115). Számosan alkalmaztak izotópokat később elsősorban a 99 Tc-ot dinamikus (szcintimetria) és képalkotó (szcintigráfia, SPECT Single Photon Emission Computer 7

Tomography) eljárásokhoz (20, 133, 136, 362, 363). A technikai korlátok (nem kielégítő specificitás, izotóp biztosításának nehézségei), valamint a sürgős diagnózis megvalósíthatatlansága (csak két hét után biztosan kórjelző) miatt ma nem használják az akut klinikai gyakorlatban. 2.4. Az arthroplastica kialakulása és fejlődése A XX. század során az ipari országokban az átlagossal együtt folyamatosan emelkedett a combnyaktörést elszenvedők életkora is. A sérültek rosszabb minőségű csontozatában mind nehezebbé vált a stabil, korai terhelést lehetővé tevő rögzítés elérése, ami a leírt, szerteágazó fejlesztési folyamathoz vezetett. Mivel a combfej keringés károsodásából származó késői szövődmények aránya sem változott, Cooper 150 évvel korábbi véleménye egyre szélesebb körben vált elfogadottá: das Schicksal des Hüftkopfes zum Zeitpunkt der Entstehung des Bruches entscheidet (a combfej sorsa a törés létrejöttének pillanatában eldől) (94). E helyzet a kutatókat egyéb megoldás keresésére ösztönözte. Hey-Groves javaslata alapján Moore és Bohlman végezték 1940-ben az első teljes csípőközeli combcsont pótlást acél protézissel egy rosszindulatú daganat radikális eltávolítása után (149, 269). Európában a Judet testvérek tették ismertté az eljárást, amikor 1950-ben ismertették a rövid szárú protézissel ellátott 300 beteggel elért eredményeiket (178). A hosszú szárú protézist Thompson alkalmazta először 1950-ben (377). A művápával kiegészített teljes csípőpótlás McKee és Watson-Farrar, illetve Charnley, valamint Müller munkássága révén vált bevezetett ortopédiai eljárássá, és egyben az osteosynthesis alternatívájává a combnyaktörés kezelésében (54, 261, 272). A protézis jobb rögzítése céljából Charnley alkalmazott először csontcementet is (55). 8

3. Az OBSI kutatóinak munkássága 1953-1990 között 3.1. A kutatócsoport megalakulása és első eredményei Hazánkban a combnyaktörés műtéti kezelése a Smith-Petersen munkásságát az USAban tanulmányozó L. Böhler közvetítése révén az 1930-as években kezdődött meg. Az OBSI jogelődjeként 1940-ben megnyitott Magdolna Baleseti Kórházban a szegezés már rutin eljárásnak számított. A beavatkozás Jeschke rács és sorozat röntgenfelvételek révén ellenőrzött repozícióból illetve egy Smith-Petersen szeg bevezetéséből állt, amelyet helyi érzéstelenítésben, transmuscularis behatolásból végeztek el. A műtét után a betegek 3 hónapig hónaljmankóval, a sérült végtagot nem terhelve közlekedtek. A combnyaktöréssel foglalkozó kutatócsoportot 1953-ban Borók László, Manninger Jenő és Szabó László alapították, 1957-ben csatlakozott hozzájuk Kazár György. Először az 1940-55 között kezelt combnyaktörött sérültek adatainak feldolgozását végezték el, első közleményük 1957-ben jelent meg (370). 1960-ban ismertették részletesen az 1057 sérült anyagából származó tapasztalataikat (229). Ekkor alakultak ki a későbbi fő kutatási irányok is: 1. Az implantátumok és a műtéti technika fejlesztése a korai, biomechanikai problémákkal összefüggő szövődmények elkerülése érdekében; 2. A combfej keringés és az időtényező vizsgálata, a késői combfej elhalás megelőzése és kezelése (itt csak részben tárgyalt); 3. A beékelt (nem diszlokált) combnyaktörés kezelésének vizsgálata; 4. A gyermekkori illetve a patológiás combnyaktörések kezelése (itt nem tárgyalt). Megfigyelték, hogy az elmozdult törések többnyire a combnyak megrövidülésével gyógyultak, ami együtt járt a szegek végének előemelkedésével (sliding). Az esetek egyötödében azonban a törés másodlagos elmozdulását (rediszlokáció) észlelték, a szeg valódi kicsúszásával együtt. Ez utóbbit először csavarral majd kis lemezzel, a távolított alátámasztás révén igyekeztek megakadályozni (230, 371). Közleményekben elemezték Pauwels beosztásának klinikai jelentőségét, valamint a sebészi technika repozíció, szeg bevezetés összefüggését a szövődmények előfordulásával (185, 231, 372). A műtét elvégzését a Maquet asztal és a röntgen képerősítő bevezetésével igyekeztek biztonságosabbá és rövidebbé tenni (373). 9

Adataik alapján állást tudtak foglalni a műtét időzítésének kérdésében is. A vizsgált években eltért az intézet osztályainak álláspontja: az egyiken 1-2 hetes, a másikon néhány napos előkészítés után végezték el a szegezést. A halálozás és a szövődmények számának alakulása az utóbbi gyakorlat előnyét igazolta (229). 1959-ben idősült combnyak álízület szeggel illetve csontléc beültetéssel történt sikeres megoldásáról számoltak be (228). Az első két tudományos fokozat is a késői szövődmények tárgyköréből született (186, 232). Foglalkoztak a combfej elhalás utáni késői állapot értékelésével is. Megállapításuk szerint az esetek egy részében részleges fejberoppanás mellett a betegek járóképesek maradtak (236). Ebben az időszakban végezték Dániel, Peer és Manninger az első hemiarthroplasticát. A beékelt (nem diszlokált) combnyaktörést ekkor még elsősorban műtét nélkül kezelték, de felhívták a figyelmet az oldalirányú röntgenfelvétel jelentőségére. 20 foknál nagyobb combnyak szöglet esetén repozíciót és szegezést ajánlottak (184). Eredményeiket összefoglalóan az Orvosi Hetilapban is ismertették (235). 3.2. A feltárással végzett, rutin műtéti módszerek kialakulása A kutatás következő időszakában további módosításokat hajtottak végre az implantátumon és a műtéti technikában. A törtvégek elfordulásának megelőzése érdekében 1972-től két Smith-Petersen féle szeget alkalmaztak. Mivel az esetek egy részében a kicsúszó alsó szeg a távolított lemezt elkerülte, ún. dinamikus csúszócsavarral kötötték össze azokat. Így jött létre a nyolcvanas évek elején a diszlokált esetekben alkalmazott rutin eljárás (Melléklet 1. 16). E rögzítés mellett fölöslegessé vált a hosszú mankóztatás. 1964-ben került sor először az Intézetben cervicocapitalis protézis cementezéssel történő beültetésére (Peer, Manninger). 1968-ban az elsők között végeztek itt hazánkban teljes csípőízületi protézis (McKee-Farrar típus) beültetést cementezéssel (239, 241). Az arthroplastica azonban Magyarországon részben gazdasági okokból nem vált a combnyaktörésben választható első műtétté. Sokáig csak egyedi ortopédiai és traumatológiai javallattal alkalmazták az importból származó implantátumokat. A sérüléstől a műtétig eltelt idő jelentőségével mások állatkísérletes illetve klinikai megfigyelései nyomán kezdtek foglalkozni (37, 331, 359, 406). 1964-ben végeztek először sürgősséggel a sérülés napján, 24 órán belül osteosynthesist. 1968-ban 22 ilyen esetükről részben tomportáji törésekről számoltak be (96). 1970-től kezdve 10

rögzítették a kórlapban a sérülés és a műtét között eltelt időt. Az 1971-75 között az Intézetben kezelt 2612 eset elemzésével igazolták, hogy combnyaktörésben a 24, tomportáji törésben a 24-48 órán belül elvégzett műtét kedvezően befolyásolja a túlélést, illetve a belgyógyászati szövődmények arányát (97, 177, 267). A combfej életképességének megítélése céljából a flebográfiát 1962-től kezdték alkalmazni, részben akutan műtőasztalon, a helyretételt követően, részben késői szövődmények gyanúja esetén (233). A 25 év alatt végzett több mint 2800 vizsgálat eredményeiből számos közlemény és egy német nyelvű monográfia is született (187-191, 234, 237, 238, 240, 242, 243). Tanulmányozták a combnyaktáj vénás elvezetését, megállapítva, hogy abban a v. circumflexa femoris medialis és lateralis ágai mellett más erek (vv. capitis femoris, vv. gluteales) is szerepet játszanak. Rámutattak az ízületi vérömleny szerepének kérdéses voltára. Ha ez a döntő kóroki tényező, akkor éppen a nagy elmozdulással, azaz a tok elszakadásával járó esetekben lenne kevesebb késői szövődmény. Ez azonban nem egyezik a klinikai tapasztalattal (276). Ugyanakkor a beékelt törésekben, ahol a tok többnyire ép marad, azaz kialakulhat benne a vérömleny és az ellátó erek leszorítása, a combfej elhalás előfordulása mégis alacsony. Ezért tulajdonítottak kiemelt jelentőséget az intraossealis, metaphysaer átfolyásnak is (10-12). A combfejben megemelkedett nyomás csökkentését az elvezetés (drenázs) sürgős helyreállítása repozíció és kanülált implantátum révén látták lehetségesnek. (193, 194). Kimutatták, hogy a flebográfia különösen DS ( dynamic subtraction ) technikával inkább a késői szövődmények megítélésére alkalmas. Ugyanis az akutan negatívnak (keringés nélkülinek) értékelt esetek egy részében a törés késői szövődmény nélkül meggyógyult az osteosynthesis után. Azaz protézis beültetést végezni a flebográfia alapján, különösen fiatalabb betegen hiba lett volna. A vénák telődésének elmaradását ezekben az esetekben az érfal átmeneti összehúzódása okozhatta (243). A beékelt törések újabb elemzésekor (1961-65 között 125 eset) a betegek átlagéletkorának emelkedését, valamint a konzervatív kezelés utáni másodlagos elmozdulás magas arányát (24 %) találták (409). Számos esetben kezdetben jó helyzetűnek ítélt törés mozdult el 3-120 nappal a sérülés után. Ezért ajánlották a megelőző osteosynthesis elvégzését, amelyhez kidolgozták a kulcslyuklemezzel 11

húzóhurokszerűen kiegészített 3 spongiosa csavarral végzett rögzítést, és a csavarok párhuzamos bevezetéséhez szükséges célzót. Az Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) 1971-től támogatta a munkacsoport kutatásait. 3.3. Eredmények a standard műtétekkel - 6 órán belüli ellátás Először az 1972-77-ben kezelt 740 diszlokált medialis combnyaktörött sérült anyagában vizsgálták a sérülés és a műtét között eltelt idő jelentőségét. 336 esetben tudták biztosan megállapítani a törés konszolidációját egy évvel a sérülés után. A 24 órán belül operált 155, illetve a halasztottan ellátott 181 sérült összevetésekor az előbbiek között szignifikánsan kevesebb volt a combfej elhalás előfordulása az 1, 3, illetve 6-10 éves kontroll során is (192, 244, 245). Továbbá az észlelt szövődmények súlyossága is különbözött: a korai műtét után inkább részleges elváltozás dominált. Az 1981-83-ban kezelt 494 sérült sorsát 3-6 évig követve azt találták, hogy a sérülést követő 6 órán belül operáltak között a combfej elhalás előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a később végzett műtéteket követően (246, 247). Megvizsgálták azt is, hogy hány beteg érkezik a sérülést követő 6 órán belül, és közülük hányat sikerült 6 órán belül meg is operálni. Az összes eset felében az elkésett beszállítás, negyedében a kapacitáshiány, s csak egytizedében a beteg rossz általános állapota volt az oka annak, hogy nem tudták időben elvégezni a beavatkozást. Ugyanekkor elemezték az egyéb szövődmények gyakoriságát, megoldásuk lehetőségeit is (137). Vizsgálták továbbá a törési felszínek minőségének szerepét (99). A röntgenfelvételek alapján elkülönített csipkés-csőrös (fogazott), sima, kitört darabbal járó, illetve romtörések után az instabilitás fokozódásával párhuzamosan növekvő számban észlelték elmozdulás kialakulását. Megállapították, hogy a sürgősen megoperált esetekben magasabb volt a stabil típusok aránya, azaz a műtét halasztása miatt elhúzódó fektetés, ápolási mozgatás a törési felszínek további károsodásával járt. Hasonló következtetésre jutottak a Garden beosztás és az időtényező összefüggésének vizsgálatakor (249). A sérülést követő 6 órán belül operáltak között a kevésbé elmozdult Garden III., míg a halasztottaknál a Garden IV. típus volt a jellemző. Felhívták egyúttal a figyelmet a Garden beosztásban szerepet nem játszó röntgen oldalfelvétel jelentőségére. A-p irányból I-II. illetve III. típusúnak ítélt töréseket jelentős oldalirányú szöglet esetén az instabilitás és az ellátó erek károsodásának valószínűsége 12

miatt célszerűbb inkább a súlyosabb kategóriákba - Garden III. illetve IV. sorolni, és ennek megfelelően kezelni (sürgős osteosynthesissel rögzíteni). Megvizsgálták a belgyógyászati valamint a sebgyógyulással összefüggő szövődmények illetve a 3 hónapos túlélés alakulását is a műtét időzítésével összefüggésben (98). Adataik szerint a sérülést követő 6 órán belül végzett műtét után a belgyógyászati problémák száma alacsonyabb volt. A sebszövődmények közül a vérömleny a korai, a fertőzés a halasztott beavatkozást követően volt gyakoribb. A sürgősséggel operáltak túlélése kedvezőbbnek mutatkozott, ugyanakkor az ő átlagéletkoruk és kísérőbetegségeik száma is alacsonyabb volt. Az 1985-87-ben kezelt 709 beteg közül a 165 sérülést követő 6 órán belül operált csoportjában ismét szignifikánsan alacsonyabb volt a combfej elhalás előfordulása (250). Ebben az időszakban vált jelentőssé a már kialakult combfej elhalás kezelésének vizsgálata, mint önálló téma, amely 1994-től önálló pályázati támogatásban részesült. A kutatócsoporthoz mind több olyan, idiopathiásnak minősített, fiatalkorban észlelt esetet is utaltak, ahol az arthroplastica még nem volt lehetséges. Három esetben m. quadratus femoris-sal nyelezett csontbeültetést végeztek. Majd 1988-ban került sor először érnyeles crista ilei csontléc átültetésére, W. Stock (München) közreműködésével. 1992-ben már tíz betegen, III-IV. stádiumban észlelt elhalás, combfej beroppanás miatt végzett 12 ilyen műtétről számoltak be (335). A mikrosebészeti műtétet többnyire a beroppant részt tehermentesítő, a combfejet elforgató osteotomia után végezték. A fájdalom minden esetben csökkent a műtéteket követően, és az első időszakban operált betegek többsége már ismét munkaképes volt. Saját megfigyeléseik alapján továbbfejlesztették a műtéti eljárást: az érnyeles csontléc behelyezése előtt, a combnyakban és -fejben kiképzett üregen keresztül kiemelték, és autológ spongiosa darabokkal alátámasztották a beroppant területet. Így nemcsak a deformitás progressziójának megállítását, hanem a combfej remodellációját is sikerült elérniük (102). 1997-ben az Orvosi Hetilapban már 89 esetről (életkoruk 11-48 év) számoltak be, akik közül 46-nál a folyamat kétoldali volt (141). E közleményben ismertették az 1989 óta végzett core decompression műtétek eredményeit is. Az értékelhető 31 közül 24 esetben megállt a folyamat progressziója, és csak 7 betegnél vált szükségessé további beavatkozás (arthroplastica, osteotomia, revascularisatio). 13

Tovább folytatták a beékelt törések kezelésének elemzését is, az 1981-83-ban felvett 110 eset anyagának feldolgozásával (248). Ekkor már 40 %-ban osteosynthesist végeztek. A túlélés nem különbözött az operáltak és a konzervatívan kezeltek csoportjában. Utóbbiak 11 %-ában alakult ki másodlagos elmozdulás, illetve 17 %-ban combfej elhalás. Ennek hátterében felvetették a hypervalgus helyzet kóroki szerepét, és a megelőző osteosynthesis gyakorlatának kiszélesítését javasolták. Az Országos Tudományos Kutatási Alap (OTKA) 1991-től támogatta a kutatási programot. 3.4. A percutan, kanülált csavarozás bevezetése A munkacsoport rutin eljárása, a kettős Smith-Petersen szegezés statikai szempontból kedvező eredményt adott: az operatív kezelés kezdetére jellemző 20 %-os rediszlokációs ráta a 80-as években 3-4,5 %-ra csökkent (137, 229, 246). Az egyre idősebb betegek esetében ugyanakkor új problémák jelentkeztek. Az elővésés, a szeg bekalapálása a fokozottabb csontritkulás mellett a lateralis corticalis gyakoribb sérülése miatt a combcsont szár törés és a szegkicsúszás gyakoriságának növekedésével járt. Az idősek rosszabb általános állapota mellett a feltáráshoz hosszabb előkészítésre volt szükség, és gyakran ezért következett be a 6 órás határ túllépése. Magas volt a sebgyógyulással összefüggő szövődmények aránya is: 6,9 % (98). Ezért fordult a csoport figyelme a percutan módszerek felé. Eredményeiket a nyolcvanas évekig elsősorban saját szempontjaik alapján elemezték és ismertették. 1988-89-től vált lehetségessé, hogy munkakapcsolatot építsenek ki a hasonlóan inkább osteosynthesist végző Svédország vezető kutatóival, a Lundi Egyetem Ortopédiai Klinikájának munkatársaival. A skandináv szaklapban megjelent felhívásra csatlakoztak a Rikshöft ( Nemzeti Csípő ) program nemzetközi megfelelőjéhez, a Multicenter Hip Fracture Study (MHFS) programhoz (89, 379). Ebben a fázisban kapcsolódtam be a kutatócsoport munkájába. A nemzetközi program révén lehetségessé vált, hogy a magyar betegcsoportban elért eredményeket standard, prospektív módon vessük össze a már percutan módszereket használó svéd partnerek adataival. Ezek a vizsgálatok is segítettek megalapozni azt a döntést, amelynek nyomán a feltárással végzett osteosynthesiseket leváltottuk a percutan, kanülált csavarozással. Részt vettem az új módszer bevezetésében és eredményeinek értékelésében is. A biomechanikai problémákra adott válaszként számos, a stabilitást növelő fejlesztés 14

valósult meg, amelyek hatását már a Standardized Audit of Hip Fracture in Europe (SAHFE) program keretében vizsgálhatták meg (383). Emellett a korábbi jó partneri viszony talaján szoros együttműködés alakult ki a hannoveri Medizinische Hochschule Traumatológiai Klinikájával. Itt 1997-ben megkezdték az OBSI kutatói által kidolgozott percutan, kanülált csavarozás németországi bevezetését és az eredmények közös értékelését. Módom volt egy ifjúsági OTKA téma keretében újabb adatokat gyűjteni a nem diszlokált törések kezeléséről is, hozzászólva ezzel az operatív illetve a konzervatív módszert preferálók vitájához. E vizsgálatok, és az azokhoz kötődő publikációk képezik értekezésem alapját. 15

4. Célkitűzések 4.1. A nem diszlokált combnyaktörés kezelése, 1985-90 A témakör egyik jelentős kérdése a nem diszlokált combnyaktörés konzervatív vagy operatív kezelése. Az OBSI kutatócsoportja egy retrospektív vizsgálat révén kívánt hozzászólni a kérdéshez. Kedvező lehetőséget kínált erre a nagy esetszám, s az, hogy a két betegcsoport ellátása ugyanazon intézményben és körülmények között történt. A feladatot az F 6193 sz. ifjúsági OTKA pályázat segítségével, az alábbi célkitűzésekkel végeztem el: 1.Az OBSI-ban 1985. január 1. - 1990. december 31. között 122 konzervatívan kezelt és 125 megoperált nem diszlokált combnyaktörést elszenvedett sérült adatainak retrospektív felvétele, biológiai jellemzőinek (életkor, nem, töréstípus, kísérőbetegségek) összehasonlítása. 2.Az ellátásra vonatkozó adatok (felkeltés időpontja, terhelés megkezdése, korai belgyógyászati és sebészi szövődmények, kórházi tartózkodás tartama, halálozás) elemzése. 3.2-8 évvel a sérülés után a Multicenter Hip Fracture Study kérdőívek, illetve személyes vizsgálat révén a gyógyeredmény, a radiológiai és a funkcionális állapot, valamint a késői szövődmények előfordulásának felmérése. A vizsgált kérdések: 1.Összehasonlítható-e a két betegcsoport (belső hitelesség, kiválasztási hiba)? 2.Van-e statisztikailag értékelhető különbség a korai és késői eredményekben (ápolás tartama, halálozás, szövődmények, késői funkcionális állapot)? 3.Igazolható-e statisztikai összefüggés az életkor és a kísérő betegségek, valamint a konzervatív kezelés közben bekövetkezett másodlagos elmozdulás előfordulása között? 4.Van-e eltérés az eleve műtéttel kezeltek, illetve a konzervatív kezelés közben bekövetkezett elmozdulás miatt megoperáltak gyógyeredménye között? 5.Igazolható-e összefüggés a felkeltés időpontja valamint a másodlagos elmozdulás bekövetkeztének gyakorisága között? 6.Igazolható-e statisztikai összefüggés a törés hypervalgus helyzete valamint a késői combfej elhalás előfordulása között? 4.2. Multicenter Hip Fracture Study, 1990 16