A Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat Szakorvosi Rendelôintézet Ortopéd Szakrendelésének közleménye Izolált lövési végtagsérülések kezelésével szerzett korai tapasztalataink Jemenben DR. VUTSKITS ZSOLT, DR. TARI PÁL, DR. RISKÓ ZOLTÁN, DR. ORMAI LÁSZLÓ* Érkezett: 1997. április 8. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk Jemenben nyolc év alatt 665 izolált lövési végtagsérülést kezeltek. Kis lágyrész- és csontsérülésnél konzervatív és félkonzervatív ellátással (gipszrögzítéssel illetve gipszrögzítéssel kiegészített velôûrsínezéssel és dróttûzéssel) is gyógyulást értek el. Kiterjedt lágyrész- és csontsérülés keletkezésekor (másodfokú és harmadfokú nyílt töréseknél) radikális debridement és mindenkor nyitott sebkezelés mellett 358 esetben fixateur externet, 79 esetben lemezes osteosynthesist, 54 esetben Ender illetve Rush szegezést végeztek primer ellátásként. Ha nagyér sérült, minden esetben megkísérelték rekonstrukcióját. Részletesen elemzik az ér- és idegvarratok eredményeit, az amputációk javallatát. Véleményük szerint, ha az osteosynthesis nem végleges, a külsô rögzítés igen alkalmas a lágyrészviszonyok rendezésére, és ezután módszerváltásként lemezeléssel, velôûrszegezéssel, reteszes velôûrszegezéssel jó késôi eredmény érhetô el. Zs. Vutskits, P. Tari, Z. Riskó, L. Ormai: Our early experience with the treatment of isolated shoot injuries on the extremities in Jemen Authors treated 665 isolated shoot injuries on extremities in Jemen within 8 years. They succeded by performing conservative and semiconservative method (plaster fixation and intramedullary nailing, pinning with plaster fixation) in the cases of small soft tissue injuries and in the cases of small bony injuries. In the cases of large soft tissue injuries and large bony injuries (II-nd and III-rd stage of open fractures), radical debridement and open wound care was appélied in all cases with performing 358 fixateur externe, 79 plate fixations, 54 Ender or Rush procedures in addition as a primary treatment. In the cases of great vascular injuries reconstruction was started in all cases. They give and evaluation of the results of neurovascular reconstructions and on the indications of the amputation. According to their opinion the fixateur externe is able to provide a good chance to restore the soft tissue injury and as a second go the plate fixation, the intramedullary nailing and the locking intramedullary nailing could be the key of success later. BEVEZETÉS A határok megnyitása, a külkapcsolatok, a kereskedelem és a közlekedés gyors fejlôdése sajnálatos módon együtt járt a nagyhatású kézi lôfegyverek elterjedésével és az erôszakos cselekmények elszaporodásával. Így napjainkban békeidôben is számos lôtt sérült ellátására kerülhet sor a világ bármely pontján. A lövedék roncsoló hatása attól függ, hogy energiájának mekkora hányada vész el a testben, részben mechanikai, részben hôenergia formájában. A nagy mozgási energiájú és hirtelen lefékezôdô projektil kiterjedt roncsolódást hoz létre (1. ábra). Elôfordulhat azonban, elsôsorban amikor acélmagvas kúpos lövedék hatol át rugalmas élô szöveten, hogy a lövedék kis energiaveszteséggel mintegy átüti a röppályájának irányába esô szöveteket és mérsékeltebb károsodást okoz (2. ábra). * A szerzõk 1984 és 1992 között a Jemeni Arab Köztársaság fõvárosában az AI Thawra Kórház Ortopéd Traumatológiai Osztályán dolgoztak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 305
A lôtt sebek elsôdlegesen fertôzöttnek tekintendôk, mivel a külvilágból idegen anyagok kerülnek a szövetek közé. Haladás közben a lövedék mögött szívóhatás keletkezik, így a fertôzés lehetôsége fokozott (10). A fertôzés súlyossága a sérülés helyétôl, a szöveti roncsolás mértékétôl, a bejutott kórokozóktól, valamint a klimatikus és higiénés viszonyoktól függ elsôsorban (1, 6, 7, 8, 9, 10, 11). 1. ábra. Romtörés a lábszár középsô harmadában a lövedék direkt roncsoló hatása következtében. 2. ábra. Komplett középsô harmadi lábszártörés kis lágyrészsérüléssel, a csonton a lövedék okozta lyuk éles szélû, a dislocatio minimális. 3. ábra. Darabos, mérsékeltebb lágyrészhiánnyal járó femur diaphysis törés rögzítése flexibilis szegekkel Rush szerint. 306 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.
ANYAG ÉS MÓDSZER A Jemeni Arab Köztársaság fôvárosában, Sana a-ban az Al Thawra Kórház felépítése és megnyitása után 1984. május 2-tól 1992. június 18-ig az Ortopéd Traumatológiai Osztályon 641 sérültet kezeltünk izolált lövési végtagtrauma miatt. Bizonyos esetekben a végtag lôtt sérülése testüregi (koponya, mellkas, has) sérüléssel is társult. Ezen betegek eltérô kezelési taktikáját idegsebész, mellkasi és hasi sebész bevonásával dolgoztuk ki, így jelen közleményünkben nem foglalkozunk ezen sérültek ellátásával. A 641 sérültön 665 végtaglövést kezeltünk: 24 esetben két végtagot ért a lövés. Az átlagéletkor 32 év; a legfiatalabb betegünk másfél(!), a legidôsebb hetvenéves volt. A férfiak és a nôk aránya 586:55. Kórházunk központi elhelyezkedésével, a jó úthálózattal és a szállítóeszközök nagy számával magyarázható, hogy a 641 végtagsérült közül 563 pár órával sebesülésük után felvételre és ellátásra került. 78 sérültnél azonban a lövés és az osztályra való beérkezés között átlagosan 5,8 nap telt el! Az I. táblázatban szemléltetjük a lövések testtájak szerinti megoszlását. I. táblázat A 665 izolált végtagsérülés regionális megoszlása Lövés Csontsérülés Csak lágyrészsérülés Per-subtroch. reg 42 Combon Diaphysisen 63 Condyluson 29 Mindkét csonton 114 26 Lábszáron Egyik csonton 38 (23 tibia) (15 fibula) Lábon 22 5 Felkaron 109 17 Alkaron Mindkét csonton 51 Egyik csonton 43 (29 radius) (14 ulna) Kézen 78 2 Összesen 589 76 13 13 A 76 lágyrészsebesüléshez 8 érsérülés (3 a. femoralis; 2 a. poplitea; 1 a. brachialis; 2 a. radialis) és 15 kiterjedt roncsolódással, vagy teljes átvágással járó idegsérülés (3 n. ischiadicus; 6 n. peroneus; 2 n. radialis; 4 n. medianus) társult. Az 589 nyílt törés 24 érsérüléssel kombinálódott (13 a. femoralis; 3 v. femoralis; 4 a. poplitea; 2 a. brachialis; 2 a. radialis). 43 beteg különbözô mérvû folytonossághiánnyal járó idegroncsolódást is elszenvedett (12 n. ischiadicus; 14 n. peroneus; 9 n. radialis; 8 n. medianus). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 307
Az osztályunkon ellátott 641 sérült közül 47 haemorrhagiás sokkban érkezett. Sokktalanítás után, ha nagyérsérülés volt, mindenképpen megkíséreltük azt rekonstruálni. Direkt érvarratot a roncsolódás miatt nem végeztünk. Az érpótlásokhoz elsôsorban vena saphenát, ritkábban mûanyag eret használtunk, akkor, ha különbözô okok folytán nem juthattunk megfelelô autológ venához. Amennyiben a graft elzáródott és meggyôzôdtünk a végtag életképtelenségérôl, a korai posztoperatív szakban haladéktalanul elvégeztük a megfelelô szintû amputációt. Ha a kiterjedt roncsolódás miatt a végtag helyrehozhatatlanul károsodott, vagy a súlyos szeptikus állapot gócának felszámolása indokolta, primer amputációt végeztünk. Az 589 nyílt csonttörés elsôdleges ellátását táblázatba foglaltuk (II táblázat). II. táblázat. Az 589 csontsérülés kezelése Primer OS típusa Operatív Esetszám Fixateur externe 358 Lemezes OS 79 Ender illetve Rush szegezés 54 Hackethal-féle nyalábszegezés 35 Dróttûzés+gipszrögzítés 27 Velôûrsínezés+gipszrögzítés 19 Elsôdleges amputatio anaerob fertôzés miatt 2 Konzervatív Hanging cast 6 Gipszrögzítés 9 Tetanus profilaxist rutinszerûen, antibiotikumot a nyílt törések kezelésekor rendszeresen alkalmaztunk. EREDMÉNYEK A 641 sérült közül kilencet veszítettünk el (1,4%). Hármat irreverzibilis haemorrhagiás sokk következtében. Bár Jemenben a mentôszolgálat hiányában még a legsúlyosabb sérültek sem juthattak helyszíni orvosi ellátáshoz, a személy- és kisteherautókon hozzátartozóik által kórházunkban szállított 47 vérzéses sokkos beteg közül a többit sikeresen sokktalanítottuk. Egy esetben a halál oka tüdôembólia volt. Öt beteg, akik alsó végtagján már a beszállításukkor gázgangraena elôrehaladt tüneteit észleltük, a vitális indikáció alapján elvégzett radikális amputáció ellenére is progrediáló anaerob fertôzésben halt meg. Két gázoedemás esetünk magas combcsonkolás után gyógyult. Két, igen kiterjedt felsô végtag roncsolódásnál az amputációt inkább csak,,befejeztük, megfelelô csonkot kiképezve. Közéjük tartozott legfiatalabb, másfél éves betegünk, akinek közvetlen közelrôl leadott véletlen lövés a bal felkarját a válla alatt leszakította; 2 3 cm-es felkarcsonkot sikerült csak kialakítanunk. Az alsó végtagon sérülés miatt primeren egyetlen esetben sem amputáltunk, mivel a nagyerek folytonossághiányát mindig megkíséreltük áthidalni, a graft elzáródásakor azonban elvégeztük a csonkolást. Így került sor a 16 a. femoralis bypass mûtétbôl 3 esetben, a 6 a. poplitealis rekonstrukcióból ugyancsak 3 esetben, a 3 a. brachialis bypass után 1 esetben a végtag amputációjára (III táblázat). A 4 a. radialist következmény nélkül lekötöttük, 2 v. femoralist patch grafttal sikeresen rekonstruáltunk. A harmadik vena femoralis sérülést elszenvedett betegünk haemorrhagiás sokkja irreverzibilisnek bizonyult, és a patch graft mûtéte után egy órán belül exitált. 308 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.
III. táblázat A 16 végtagcsonkolás etiológiai megoszlása Elsôdleges amputáció Felsô végtag (roncsolódás miatt) 2 Alsó végtag (anaerob fertôzés miatt) 7 Másodlagos amputáció Felsô végtag (ér-graft elzáródás) 1 Alsó végtag (ér-graft elzáródás) 6 Az 58 idegsérülés többségében a szövethiány miatt csak halasztottan kíséreltük meg a rekonstrukciót (31 eset). 18 esetben primer idegvarratot végeztünk, míg 9 esetben kivitelezhetetlennek ítéltük az ideg helyreállítását. Az idegsérülések közül 3 n. ischiadicus, 3 n. peroneus, 1 n. medianus és 2 n. radialis rekonstrukciót a nagyfokú szövethiány miatt nem végezhettünk el. A 49 idegvarrat közül a n. ischiadicus rekonstrukciós kísérletei mind eredménytelennek bizonyultak. A peroneusok varratai után fél évvel részleges gyógyulás következett be öt esetben. Sikeresnek bizonyultak a radialis és medianus idegvarratok, bár az esetek egy részében az izomerô csökkent (4. fokozatot érte el). A végtagok minden esetben nyitva kezelt, csonttöréssel nem társult kisebb lágyrészsebei per secundam gyógyultak, nem észleltünk szövôdményt a nagyobb, feltisztult bôrhiányok félvastag bôrlebennyel való fedése után sem. Az 589 nyílt csontsérülés primer ellátása az esetek döntô többségében ahol nem alkalmaztunk gipszrögzítést terhelés nélküli mozgásstabilitást biztosított, és kedvezô feltételeket teremtett a lágyrészek és a csont gyógyulása számára. Bizonyos esetekben a primer OS egyben a végleges megoldást is jelentette. Meg kívánjuk azonban jegyezni, hogy nagy csonthiány és kiterjedt lágyrészsérülés esetén elsôsorban fixateur externe-nel kezelt betegeinknél a lágyrészviszonyok javulása és a rögzítô fémek körüli periostealis reakció miatt kéthárom hónap múlva módszerváltást végeztünk, azonban a késôi eredmények részletes feldolgozása híján számszerû adatokkal nem rendelkezünk. Így a csonthiányos álízületek számát sem adhatjuk meg, bár a nem fixateurrel kezelt betegeink egyikénél sem lépett fel ez a szövôdmény. Ugyancsak nem észleltünk beavatkozásaink után egyetlen mély sebfertôzést sem, amelyet a kiterjesztett debridement, a mindenkor nyitott sebkezelés, a szöveti feszülésmentesség biztosítása és a kórházi, rezisztens baktériumtörzsek hiányának javára írhatunk. Két típusos esetünket rövid ismertetésre érdemesnek tartjuk. 1. H. Ali 9 éves kisfiú vétlen és véletlen szenvedô alanya volt egy férfiak között dúló családi leszámolásnak. 1985. július 25-én géppisztoly lövedéke roncsolta szét a jobb lábszárát. Sérülése után három órával került felvételre praeshockos állapotban. A lövedék mintegy szétrobbantotta a jobb lábszár középsô-elülsô harmadát, nagy lágyrész- és tibiahiányt okozva. Ér- illetve idegsérülés nem történt. A mûtét során radikális debridement után Down fixateur felhelyezése történt. A nyolcadik héten félvastag lebennyel bôrátültetést végeztünk. Négy hónappal a primer mûtét után a külsô rögzítést eltávolítottuk, homológ corticospongiosus léc beültetése és lemezes rögzítés történt. 18 hónappal a sérülés után a csontos átépülés is bekövetkezett (4., 5., 6. ábra). 2. A. Mohamed 32 éves férfit ugyancsak géppisztollyal lôtték meg, 1989. árpilis 12-én. A lövöldözés Sana a-ban történt, így fél órán belül ellátásra került. A helyszínen szorítókötést helyeztek fel a sérült végtagra. A nagyenergiájú lövedék szétrobbantotta a bal femur kö- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 309
zépsô harmadát és roncsolta az arteria femoralist. Radikális debridement, az arteria femoralis vena saphena magna bypassa és Ender-szegezés történt. A lágyrészsebeket halasztottan zártuk. Három héttel a sérülés után kis bôrhiánytól eltekintve gyógyult sebbel, jó végtagkeringéssel hagyta el a kórházat (7., 8. ábra). 4. ábra. Jól látható a kiterjedt lágyrész- és csonthiány. 5. ábra. Radikális sebellátás és fixateur felhelyezése után. 6. ábra. Végleges ellátás. 310 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.
7. ábra. Az angiográfia teljes stopot mutat az arteria femoralison. 8. ábra. A vena saphenával áthidalt femoralis arteria jól funkcionál. MEGBESZÉLÉS A végtag izolált lövési sérülése a kiterjedt szöveti roncsolódás és/vagy a nagyérsérülés miatt vérzéses sokkot okozhat. Ilyenkor természetszerûleg minden késôbb végzendô helyreállító kezelés elôfeltétele vitális indikáció alapján a sokktalanítás. A lôtt sérülések ellátásánál békeidôben sem lehet eltekinteni a szigorú háborús sebészeti alapelvektôl. Nem lehet eleget hangsúlyozni a primer sebzárás veszélyeit, a korrekt sebészi kimetszés fontosságát és a másodlagos sebzárás elônyeit. A kezelésnél elengedhetetlennek tartjuk az általános érzéstelenítést, a vértelenséget, a steril körülmények között elvégzett alapos mechanikus bôrtisztítást és a seb bôséges átöblítését 3%-os hidrogén hyperoxiddal. Ennek szellemében a lövedékkel és egyéb idegen anyaggal együtt minden roncsolt és devitalizált szövetet eltávolítottunk, egyetlen sebet sem zártunk elsôdlegesen. Alapvetônek tartottuk mi is a tasakok kiürítését, a haematoma eltávolítását, a gondos vérzéscsillapítást és a szöveti dekompressziót (1, 2, 3, 4, 5). A töréskezelést alapvetôen a lágyrészsérülés kiterjedése, a csontsérülés milyensége és az esetlegesen társult nagyérsérülés határozta meg. Ha a lövedék átütô hatása érvényesült, a lágyrészek kevésbé károsodtak, számottevô csontdefektus nem alakult ki. Ilyenkor konzervatív vagy félkonzervatív kezelést végeztünk. Úgy érezzük azonban, hogy ebben a betegcsoportban helye lenne a gyorsabb és jobb funkcionális eredményt adó velôûrszegezésnek. Eseteink többségében azonban a kézifegyver lövedékének (dumm-dumm golyó?) robbantó hatása uralta a sérülést: nagyfokú lágyrészhiányt és csontdefektust észleltünk, amely Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4. 311
gyakran szövôdött ér- és idegsérüléssel. A korábban ismertetett igen alapos és korrekt sebészi debridement után a racionálisan választható osteosynthesis mellett döntöttünk. Elsôsorban a külsô rögzítést részesítettük elônyben. Egyértelmûen ezt tartjuk a választandó megoldásnak az ilyen lôtt végtagtörések primer ellátásában. Hangsúlyozni kívánjuk azonban, hogy különösen a hosszú csöves csontok defektussal járó töréseinél a másodlagos sebgyógyulás után a fixateurt eltávolítottuk, és spongiosa plasztika illetve cortico-spongiosus léc beültetésével egyidôben stabil belsô rögzítést (lemezes OS-t, ritkábban felfúrás nélküli velôûrszegezést) végeztünk. Módszerváltásra eltérô idôben, általában három hónapon belül, alapvetôen akkor került sor, amikor a fém és az autológ csont lágyrészekkel történô beborítását biztosítani tudtuk. A jó gyógyeredmények fokozatos észlelése alapján a kezdeti,,óvatosabb lemezes OS helyett a késôbbiekben többször szívesen alkalmaztuk volna a reteszes velôûrszegezést, azonban ennek korrekt technikai feltételeit nem sikerült megteremtenünk. Lemezes synthesist primeren csak az olyan elsôfokú nyílt töréshez hasonló (valójában direkt mechanizmus alapján létrejövô) és olyan másodfokú nyílt töréseknél végeztük, ahol egyidejûleg ér- illetve idegrekonstrukció is történt, és a lemez lágyrésszel való fedését feszülésmentesen megoldhattuk. Az Ender és Rush szegezés jó eredményt nyújtott per- és subtrochantericus, supracondylaris, olykor a diaphysist érintô femurtörések primer rögzítésénél (3. ábra). Hackethal szerint számos humerus és tibia törést kezeltünk, dróttûzést vagy velôûrsínezést csak kéz illetve láb lôtt sérüléseinél végeztünk. IRODALOM 1. Costa R. C., Slape C. A., Lage L. A., Miranda F. G.: Saturnism due to bullet into the hip. Report of two cases. Lecture. Int. Orthop. Congr. Debrecen, 1994. 2. Cziffer E., Farkas J.: A kéz lôtt sérüléseinek ellátási elveirôl. Honvédorvos 3, 189, 1988. 3. Hampton, O. P. Jr.: Wounds of the extremities in military surgery. p. 347. St. Louis, Mosby, 1951. 4. Iselin M.: Emergency with delayed operation for wounds of the limbs. J. Int. Coll. Surg. 36, 374, 1961. 5. Lowry K. F., Curtis G. M.: Delayed suture in the management of the wounds. Analysis of 721 trumatic wounds illustrating the influence of time in wound repair. Am. J. Surg. 80, 280, 1950. 6. Körmöczy I., Révész L.: Lövéses kézsérülés lágyrészhiányának pótlása a kisujj bôrével. Magyar Traumatológia, Orthopedia és Helyreállító Sebészet 23, 293, 1980. 7. Marcus N. A., Blair W. F., Shuck J. M., Omer G. E.: Lowvelocity gunshot wounds to extremities. J. Trauma. 20, 1061, 1980. 8. Mikolasevic I., Jovanovic S., Wertheimer B.: Our experiences in the treatment of shooting explosive fractures of long bones of lower extremities by the method of External Fixation. Lecture. Int. Orthop. Congr. Debrecen, 1994. 9. Thoresby F. P., Darlow H. M.: The mechanism of primary infection of bullet wounds. Br. J. Surg. 54, 359, 1967. 10. Záborszky Z.: A lôtt végtagsérülések pathomechanizmusa és sebészi ellátása. Kandidátusi értekezés, Budapest, 1977. 11. Záborszky Z.: A lôtt sérülés kórtana. Honvédorvos 28, 133, 1976. Levelezési cím: Dr. Vutskits Zsolt Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat Szakorvosi Rendelôintézete 1084 Budapest, Auróra utca 22 28. 312 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 4.