Súlyos térdhajlati lágyrész-defektussal és érsérüléssel szövődött lábszártörés esete

Átírás

1 Tompa térdtájéki trauma esetén leggyakrabban a térdízület hátsó ficamához vagy túlnyújtásos traumájához társul érsérülés. A végtagi érsérülések sikeres rekonstrukcióinak a limitáló tényezői az egyidejű, kombinált, súlyos csont-, lágyrész- és idegsérülések (1). Cikkünk egy harmincöt éves férfi esetét dolgozza fel, aki személygépkocsi utasaként szenvedett fedett lábszártörést és azonos oldali, komplex lágyrész-sérülést. A sürgősségi diagnosztika elvégzése után azonnali műtéti ellátást végeztünk. Az irodalmi közlések többségével egybehangzóan első lépésben a törés stabilizálása (1 5), majd az artériás keringés helyreállítása, végül a véna rekonstrukciója történt. A meleg ischaemiás idő öt óra volt. A második műtét során a lágyrész-hiányt oldottuk meg. Mind az érrekonstrukció, mind a lábszártörés, mind a plasztikázott terület klinikailag és funkcionálisan gyógyult. A beteg segédeszköz nélkül, teljes testsúllyal mobilissá vált. Visszatért normális, hétköznapi aktivitásához, egy életen át tartó fizikális korlátozással a sport terén. Hasonló, sikeres kimenetelű eset ismertetését az irodalmi közleményekben mindössze egyet találtunk (6), amelyben a szerzők felhívják a figyelmet a fedett lábszártörés és a térdhajlati lágyrész-sérülés mellett megbúvó, könnyen elnézhető poplitealis érsérülés veszélyeire, diagnosztikájára, ellátási lehetőségeire. Esetismertetés A személygépkocsi jobb első ülésén utazó fiatal férfi (35 éves) biztonsági övét elfelejtette becsatolni és egy szembejövő kisteherautóval történő frontális ütközés során üléséből előrecsúszott. Jobb kitámasztott lábszára indirekt, hiperextenziós mechanizmussal sérült. Fedett, AO43 A23 típusú tibia- és subcapitalis fibulatörést (1. ábra), valamint a fossa poplitea, proximalis triceps surae és a medialis gastrocnemius területének részben túlnyújtásos, részben az utastér műanyag alkatrészeinek roncsoló hatására bekövetkező AO/ASIF IO harmadfokú, szakított sérülését szenvedte el. A sebfelszínen és az izomrostok közé préselve számos fekete műanyag és fémtörmeléket észleltünk (2. ábra). Légzsák nem volt. Fejét beütötte, eszméletvesztése nem volt. 1. ábra.fedett, AO43 A23 típusú lábszártörés körszelet formájú kitört ékkel Oldal 1/10

2 2. ábra.sugárfogó szennyeződés a térdhajlati lágy szövetekben és a sebüreg elhelyezkedése OMSZ-esetkocsi szállította ambulanciánkra stabil légzési és keringési paraméterekkel. Mellkasi, hasi státusa negatív volt. A későbbi kontroll-mellkasfelvételen 7 mm-es, jobb oldali parciális PTX-et észleltünk, amelyet konzervatívan kezeltünk. A jobb csukló nyomásérzékeny haematomás duzzanata és a bal lábszár contusiós haematomája mellett a legsúlyosabb végtagi sérülése a jobb lábszár supramalleolaris crepitatiója, kóros mozgathatósága, és a poplitealis terület szennyezett, viszonylag éles szélű, nagyméretű, distal felé nyeles, lebenyezett sebzése volt. Felvételi diagnózisai a következők voltak: Fractura cruris l. d. Vulnus lacerum reg. tricipitis surae l. d. Laesio suspecta arteriae popliteae l. d. Laesio venae popliteae, venae sapheneae magnae et parvae l. d. Fractura proc. styl. radii l. d. Contusio et haematoma cruris l. s. Abrasio cruris l. s. Contusio capitis reg. temp. l. d. Boka-, lábtájéki anaesthesiája és tünetmentessége miatt az azonos oldali bel- és külboka, illetve a III. V. metatarsusok subcapitalis töréseire csak a primer műtét utáni héten, gyógytorna közben figyeltünk fel és igazoltuk röntgenfelvétellel. Ezt azzal magyarázzuk, hogy a felületes és mélyérzésféleségek a keringés helyreállásával visszatértek. Így diagnózisai kiegészültek a következőkkel: Fract. mall. med. et lat. l. d. sine disloc. Fract. subcapitalis metatarsii III. V. p. d. PTX partialis l. d. A sérült primer ellátása során a következőkre került sor: fizikális vizsgálat, a térdhajlati seb sebtoalettje, nyomókötése, a végtag Braun-szánkós felpolcolása, rugalmas pólyás rögzítése, tetanusz-anatoxin adása, vénabiztosítás, infundálás és antibiotikus profilaxis 1,5 g cefuroximmal. A láb és lábujjak hűvössége, érzészavara miatt felmerült az artériasérülés gyanúja, ezért sürgős érsebész-konzíliumot kértünk. A kézi Doppler-vizsgálat és a perifériás pulzusok hiánya az artériasérülést megerősítette. A röntgenvizsgálatokat követően jobb oldali felhasított alkari gipszrögzítést helyeztünk fel, majd a beteget sürgősséggel traumatológiai műtőbe szállítottuk. Traumatológus-érsebész teamben, egy ülésben jobb oldali statikusan reteszelt UTN synthesist végeztünk (3. ábra), majd ismételt lemosás, izolálás után, intraoperatív femoralis DSA-t követően (4. ábra), medialis feltárásból jobb oldali arteria poplitea azonos oldali vena saphena magna popliteo-poplitealis bypassát, valamint a vena poplitea suturáját készítettük el. Oldal 2/10

3 3. ábra.az UTN synthesis közvetlen posztoperatív és egyhetes röntgenfelvételei 4. ábra.intraoperatív arteriográfia (DSA) arteria poplitea occlusiót és részleges kollaterális keringést jelzett Az osteosynthesis végtagsúllyal terhelhető. Az érműtét során szisztémás heparinizálás mellett a perifériás tibialis anterior és tibialis posterior törzset a boka szintjéig Fogarty-katéterrel átjárhatónak találtuk, thrombus nem ürült. Proximal felé az érfal belső felszíni bevérzését, majd a tomia meghosszabbítása után a P II-III. átmenetnél az intima teljes átszakadását, illetve distal felé körülbelül 3 cm-es dissectióját észleltük. Ennek alapján döntöttünk vénagraft alkalmazásáról. A vena poplitea sérülését end to end 6.0-ás tovafutó Prolene-öltéssorral láttuk el. Már műtét közben a végtag ismét felmelegedett. Harmadik lépésben az érvarratokat a részlegesen leszakadt medialis gastrocnemius izom femoralis eredéséhez történő reinsertiójával fedtük. A roncsolt bőrszéleket kimetszettük, a necrosisra hajlamos lágy részeket eltávolítottuk. A kialakult defektust vákuumszivacs-technikával, steril fóliával hermetikusan zártuk (5. ábra). Oldal 3/10

4 5. ábra.a saphena bypass adó területe és a vákuumszivacsos primer sebkezelés A közvetlen perioperatív szakban a vitális paraméterek stabilak voltak, keringéstámogató gyógyszerelés nem volt szükséges, a sérült öt egység csoportazonos vörösvértest-koncentrátumot és három egység friss fagyasztott plazmát kapott szövődménymentesen. A stabil állapotú beteg a műtétet követő éjszakai obszervációra a KAITO-ra került. Gépi légzéstámogatás fenntartása mellett további egy egység vörösvértest-koncentrátumot és két egység friss fagyasztott plazmát transzfundáltak. Másnap reggel az analgoszedáció leállítását követően extubálták. Kis molekulasúlyú heparin (LMWH) terápiás adagolása indult, antibiotikus profilaxisát folytattuk. A laboratóriumi kontroll anaemiát nem igazolt. Osztályunkra másnap délután vettük vissza. Antibiotikus profilaxisát, antithromboticus gyógyszerelését folytattuk. Rendszeres érsebészeti konzílium kétnaponként történt, kézi Doppler-vizsgálat pulzusstátusát mindannyiszor AV JO: nak ítélte. A hatodik posztoperatív napon a Vacu-sealt eltávolítottuk, és kötözői körülmények között, naponta feltisztító sebkezelések történtek (6. ábra). Oldal 4/10

5 6. ábra.a második hét feltisztító kezelései eredményesen alakultak, az érrekonstrukciók fedve maradtak Közben rendszeres aktív és vezetett, zárt láncú gyógytornagyakorlatokat végzett. Térdízületi panasza nem volt. A mindvégig láztalan betegnél a 20. napon jobb oldali teljes vastag inguinalis bőrlebeny és mindkét combról vett félvastag bőr átültetését végeztük el. Az átültetett oltványok megtapadása mellett funkcionális utókezelése folytatódott. Csuklógipszét már két hét után eltávolítottuk, tekintettel az ágyban fekvő helyzetre, láb- és bokatöréseit nem rögzítettük, azok a korai végtag-mobilizáció során gyógyultak. Per os alvadásgátlásra tértünk át. Varrat- és kapocsszedést követően szabad csukló-, bokaízületi és 0/90 fokos jobb térdízületi funkciókkal bocsátottuk otthonába. Gondozása havonta történt. A második kontroll alkalmával helyi érzéstelenítésben az UTN-t dinamizáltuk, teljes terhelést engedtünk meg. A harmadik havi kontrollvizsgálaton már segédeszköz nélkül, enyhe aszimmetriával terhelt. A negyedik havi kontrollvizsgálaton szimmetrikusan járóképes, 0/100 fokos akadálytalan térdfunkciók, hiány nélküli bőrfelszín, zavartalan végtagkeringés és stabil térdízület volt észlelhető. Törései időarányos átépülést mutattak. Color Doppler-vizsgálat az operált alsó végtag minden artériáját és vénáját átjárhatónak véleményezte (7 9. ábrák). Oldal 5/10

6 7. ábra. Négy hónapos gondozás, röntgenkontroll, időarányos átépülés jelei 8. ábra.négy hónapos gondozás, a plasztika 13 hetes, teljes terhelés, keringési zavar nem észlelhető Oldal 6/10

7 9. ábra.négy hónapos gondozás, a plasztika 13 hetes; szabad térdhajlati funkciók Megbeszélés Irodalmi adatok alapján a poplitealis artériatrauma hordozza a végtagelvesztés legnagyobb veszélyét bármely perifériás érsérülés között (7 9). Erdélyi és munkatársai a legtöbb szövődményt okozó végtagérsérülésnek az arteria popliteáét tartják (2). Fröhlich és munkatársai szerint amennyiben az érsérüléshez csonttörés is társul, a prognózis majdnem háromszor rosszabb, mint az izolált érsérüléseké (1). Az alsó végtagot ért nagy energiájú trauma hatásainak és kimenetelének megítélésére, valamint a sebészi döntéshozás megkönnyítésére (végtagmentés vs. amputáció) a jelenleg létező LEISS-rendszerek (alsó végtagi súlyossági score) csak korlátozottan használhatók, és nem javasolhatók az amputációról szóló döntés meghozatalára (10). A statisztikai adatok szerint a végtagi érsérülések hátterében 75%-ban direkt, 25%-ban indirekt behatás áll (3, 11, 12). Hazai szerzőknél a térdhajlati erek sérülésénél a tompa, illetve túlnyújtásos etiológia dominál (2, 6). A penetráló sérülést szenvedők gyógyulási aránya sokkal jobb (85%), mint a tompa érsérülteké (29%) (13). Frissebb elemzések az artéria és véna együttes sérülésekor 15%-os amputációs arányt mutattak ki. Azonban ez az érték 20%-ra nőtt együttes tibia-fibula törés esetén. Háromszáztizenkettő, társsérüléssel együtt járó, kombinált artéria-véna sérültjük közül a tompa sérülteknél szignifikánsan magasabb amputációs rátát mutattak ki, mint a penetráló sérültek esetén (27% vs. 9%) (8). Míg a II. világháborúban az érsérülések 49%-ában kellett amputálni, a 60-as években amerikai vizsgálatok szerint a végtagmentési arány poplitealis arteria sérülése esetén 56%, az amputációs arány továbbra is 44-49% volt (5, 12, 13). A 70-es évek irodalmában 8,3-43%-os amputációs arányt találtunk(2). Eger és munkatársai 1970-ben, az irodalom feldolgozása során, 48 térdízületi dislocatióhoz társult artériasérüléses esetet gyűjtöttek össze, 40 esetben nem történt rekonstrukció, 36 esetben amputálni kellett a végtagot. Ez 75%-os amputációs arány (14)!Löblovics és munkatársai három rekonstrukciós műtéte közül egy végződött gázoedema miatt amputációval (14). Az utóbbi években jelentős fejlődés történt. Hazánkban Galambos és munkatársai 128 sérültnél 95%-os végtagmentési arányt jeleztek (11); londoni szerzők 83,8%-os végtagmentésről számoltak be (7). Kanadai közleményben 54 végtagi érműtöttnél 13 amputációt, azaz 25%-os amputációs arányt (15), jordániai szerzők 73 esetből öt amputációt, azaz 7%-os amputációs arányt és 83%-os teljes funkcionális felépülést jelentettek egyéves utánkövetésük alapján (3). A traumás érsérülések felismerése rendszerint nem nehéz, Erdélyi és munkatársai 23 végtagartéria-sérülésnél 20 emberen egyszerű fizikális vizsgálattal már a felvételkor megállapították az artériasérülést, illetve a keringési zavart (2). A tompa artériasérülések felismerése Záborszky szerint is sokszor igen nehéz. A kérdést biztonsággal sok esetben csak a sérült érszakasz feltárásakor lehet eldönteni. A sérülés legenyhébb formája a contusio után közvetlenül fellépő átmeneti vasospasmus. Erősebb behatásra az érfal rétegei között haematoma keletkezhet a vasa vasorumok szakadása miatt. Ilyenkor a lumen fokozatosan szűkül, thrombosis léphet fel. Az artéria hirtelen kompressziója kapcsán az intima az érfal többi rétegétől elválik, és elzárhatja az artéria lumenét (12). A leggyakoribb diagnosztikus hiba azonban az érspasmus feltételezése meglévő érsérülés esetében (1). Tompa és lőtt sérülések esetében előfordulhat, hogy hosszabb-rövidebb ideig nem ismerik fel, és csak a késői tünetek, szövődmények vetik fel a korábbi érsérülés lehetőségét (16). Tompa erőbehatás révén kialakult sérülések esetén lehetséges, hogy a fracturát olyan érsérülés kíséri, amelynek nyomai nem láthatók, így az elsődleges ellátás során nem kerül felismerésre (17). Az alábecsült klinikai jelek miatt nem gyanús artériasérülés a betegek 46%-ánál késői, illetve hibás diagnózishoz vezetett. Az artériaszakadás legérzékenyebb indikátora a szenzitivitás elvesztése, ami a keringészavar után már 30 perccel jelentkezik (15). E megfigyelést saját esetünk is alátámasztja. Olyan esetekben, ahol nem egyértelmű az érsérülés ténye vagy annak lokalizációja, a sürgősséggel elvégzett arteriográfiás vizsgálat fontos támpontot adhat (2, 3, 6).Az ügyeleti személyzet behívása viszont az esetek 66%-ában két-három órával hosszabbította meg az ischaemiás periódust (15). Saját véleményünk szerint a femoralis arteriográfiát célszerű intraoperatívan elvégezni (4. ábra), a fizikális vizsgálatot pedig egyidejű kézi Doppler-vizsgálattal kiegészíteni. Hazai szerzők szerint ig az érsérült betegek hozzávetőlegesen, átlagosan a sérülést követő 13. órában kerültek ellátásra (12)! Amennyiben az ischaemia ideje kevesebb, mint 15 óra, az amputációs ráta csökken (15). Ennek ellenére az ischaemia idejét kevesebb mint hét órára kell csökkenteni, hogy a végtag késői szövődmények nélkül gyógyuljon. A korai Oldal 7/10

8 diagnózisnak és érreparációnak prioritást kell élveznie a traumatológiai beavatkozásokkal szemben, mert az ischaemia ideje az egyetlen faktor, ami az orvosi team által módosítható (15).A mi esetünkben az artériás keringés helyreállításáig a balesettől számítva öt óra telt el, amelyet megelőzött az összességében 30 percet igénybe vevő primer, definitív osteosynthesis. Szövődményt nem észleltünk. Hazánkban az első arteria poplitea pótlást vena saphena magnával Soltész végezte 1956-ban (18). Záborszky már 1972-ben műtéti tapasztalatai és kontrollvizsgálati eredményei alapján a legjobb eredményt az autoplasztikus vénaátültetéstől látta (12). Koncz és munkatársai 31 érsérülés ellátásáról szóló cikkükben 21 baleseti sérültből kilenc alsó végtagi esetet, ezek közül is öt arteria poplitea sérültet prezentáltak. Valamennyi esetet saphena interpositummal állították helyre (5). Tompa és túlnyújtásos eredetű artériasérüléseknél más szerzők is egybehangzóan célszerűbbnek tartják a kimetszést és a megfelelő kaliberű autogén reverz saphena vénagrafttal történő pótlását (2 6, 13, 14). Az irodalomban előforduló posztoperatív szövődmények közül például elhúzódó meleg ischaemia, korai revascularisatiós/reperfúziós szindróma, compartment szindróma, késői postthromboticus szindróma, csonttöréssel szövődött arteria poplitea sérülés utáni CRPS szindróma, az érrekonstrukció ismételt elzáródása, sebviszonyok miatti felülfertőződés, nyílt töréseknél suppurativ folyamat, osteitis, sepsis létrejötte (1, 5, 15) esetünkben egy sem fordult elő. Az e témával kapcsolatos cikkekben fasciotomia elvégzését csak hosszabb ischaemiás időszak utáni revascularisatiós szövődmények megelőzése esetén tartották elvégzendőnek (4 6). Manapság az azonnali fasciotomia elvégzése kötelező már a tünetcsoport gyanúja esetén is. Mindenesetre a legfőbb princípium az akut traumás artériasérülések kezelésében, különösen az alsó végtagon, a prolongált meleg ischaemia elkerülése. Ez csökkenti mind az irreverzíbilis ischaemia rizikóját, mind a reperfúziós ischaemiához társuló morbiditást (3). Saját esetünknél a primer műtét végén, a nagyméretű bőr- és lágyrész-hiány fedésére, és főként az érrekonstrukciók védelmére alkalmazott vákuumszivacs-drenáló, dekompressziós hatása és a rövid ischaemiás periódus miatt fasciotomiára nem volt szükség. A térdhajlati bőr- és lágyrész-hiány pótlása különösen akkor, ha poplitealis ér helyreállítására is sor került kiemelkedően fontos (3). Az éranastomosisok jó vérkeringésű izompárnával való fedése a legfontosabb biztosíték a szeptikus varratelégtelenség ellen. A feszülésmentesen elkészített pótlás a későbbiekben megelőzi az ízületi mozgászavart vagy kontraktúrát. Jelen esetünkben a gastrocnemius medialis eredésének és a musculus popliteus izomhasának részleges roncsolódását észleltük, így megfelelő debridement után mind az artéria-, mind a vénarekonstrukció területét már primeren fedni tudtuk. A feltisztító sebkezelés kéthetes időtartama (Vacu-seal és nyitott kezelés mini necrectomiákkal) elegendő volt a kellő vastag, jó keringésű sarjszövet kialakulásához, és így a bőrpótlás megoldható volt teljes, illetve részvastag bőrrel. A poplitealis érsérülés ritka, de a mai napig kihívást jelentő klinikai entitás, amely a végtag elvesztésének nagy kockázatával, funkcióromlással és magasabb mortalitással jár. A tompa mechanizmusú sérülések, amelyek musculoskeletalis sérülésekkel kombinálódnak, szemben az áthatolókkal, rosszabb funkcionális kimenetellel, hosszabb kórházi tartózkodással és kétszer magasabb amputációs rátával járnak (8).A végtagi érsérülések diagnózisának sarokköve továbbra is a fizikális vizsgálat marad. Ennek elsőbbségéhez nem fér kétség, még a legkifinomultabb diagnosztikus képalkotó vizsgálatok birtokában sem. A végtagok hosszú távú, funkcionális gyógyulását a korai diagnózis, a kísérő sérülések, illetve ezek ellátása határozza meg (3, 5, 11). A súlyos érsérültek életének és funkcionális végtagmentésének biztosítására jól szervezett és jól kooperáló multidiszciplináris együttműködés szükséges (3, 4). Reményeink szerint betegünk hosszú távú utánkövetése alkalmával is tünetszegény, panaszmentes, hétköznapi értelemben teljes értékű végtagfunkciókkal bíró, munkaképes fiatalemberrel találkozhatunk majd. Irodalom 1. FröhlichP, Heinrich P. Érsérülésekkel kombinált törések kezelésében szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia 1986;29: Erdélyi B, Tőzsér K, Ádám A. Végtagartériák és melléksérüléseik ellátása megyei kórházban. Magyar Traumatológia 1984;27:43-8. Oldal 8/10

9 3. Heis HA, Bani-Hani KE, Elheis MA.Overview of extremity arterial trauma in Jordan. International Angiology 2008;27(6): Katsamouris AN, Steriopoulos K, Katonis P, Christou K, Drositis J, Lefaki T, et al. Limb arterial injuries associated with limb fractures: Clinical presentation, assessment and management. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery 1995;9(1): Koncz I, Drexler L, Glancz J, Tárcsik I. Érsérülések kezelésében szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia 1986;29: Nagy I, Jakab Z, Marsi L, Farkas K, Bonyhády E, Zsigmond A. Tompa erőbehatás okozta arteria poplitea intima sérülés sikeresen operált esete. Érbetegségek 2005;2: Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg 2001;33(6): Mullenix PS, Steele SR, Andersen CA, Starnes BW, Salim A, Martin MJ. Limb salvage and outcomes among patients with traumatic popliteal vascular injury: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Vasc Surg 2006;44(1): O Brien PJ. Management of the compromised lower extremity. Canadian Journal of Surgery 1995;38(3): Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone and Joint Surgery 2001;83(1): Galambos B, Banga P, Kövesi Zs, Németh J, Jakab L, Czigány T. Végtagi sérülések ellátása egy regionális centrumban. Magyar Sebészet 2007;60(2): Záborszky Z, Sömjén Gy. Érsérülések ellátásával szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia 1972;15: Conkle DM, Richie RE, Sawyers JL, Scott HW Jr. Surgical treatment of popliteal artery injuries. Arch Surg 1975;110(11): Löblovics I, Birosz B, Németh L. Traumás arteria poplitea sérülések. Magyar Sebészet 1975;28: Verdant A, Gaffiero P. The traumatized ischemic lower limb: a search for the optimal treatment. Canadian Journal of Surgery 1995;38(3): Gergely M ifj., Halmos F, Behek S, Szabolcsi T, Lukács Á. Időben fel nem ismert érsérülések. Magyar Sebészet 2000;53: Nemes A, Soltész L. Érsebészeti vezérfonal. Budapest: Medicina; Gunter T. Harminc év érsebészet Győrben. (Soltész Lajos-emlékelőadás.) Érbetegségek Suppl. Absztrakt: BEVEZETÉS A hazai és a nemzetközi szakirodalomban megállapított tény, hogy ossealis és vascularis sérülésekkel járó tompa, nagy energiájú végtagi traumák, a lágy részek hiánya és a sebészi beavatkozás késlekedése a végtag-amputáció megnövekedett veszélyével járnak. A végtagmentés kulcsa a gyorsaság. A műtéti beavatkozás ideje az egyetlen tényező, amit a sebész a végtagelvesztés elkerülésére ható faktorok közül befolyásolni tud. ESETISMERTETÉS A szerzők egy indirekt mechanizmusú, fedett, ugyanakkor kiterjedt térdhajlati lágyrész-defektussal, az artéria és a vena poplitea sérülésével szövődött lábszártörés sikeres ellátásának lépéseit mutatják be, amelynek kapcsán felvázolják e ritka Oldal 9/10

10 sérüléskombinációnál alkalmazott döntéshozatali menetüket. Az ellátás folyamán alkalmazott primer, definitív osteosynthesis és az egy ülésben elvégzett korai érrekonstrukció a végtagmentés első lépése volt. A nagyméretű térdhajlati lágyrész-hiány pótlása mint a végtagmentés második lépése egyedi döntést tükröz. MEGBESZÉLÉS A szerzők felhívják a figyelmet a fedett lábszártörés és a térdhajlati lágyrész-sérülés mellett megbúvó, könnyen elnézhető poplitealis érsérülés veszélyeire, diagnosztikájára, ellátási lehetőségeire, és hangsúlyozzák a csapatmunka fontosságát, amely döntő a végtag megmentése szempontjából. Kulcsszavak: térdhajlat, érsérülés, lábszártörés, arteria poplitea sérülése, műtéti kezelés, lágyrész-defektus, bőrpótlás Article Title: A blunt crural fracture combined with severe popliteal soft tissue and vascular injury Abstract: INTRODUCTION Blunt, high energy trauma related with osseal and vascular injuries of the extremities combined with soft tissue defect can lead to amputation of the limb. Any delay in the surgical treatment may lead to a significantly higher risk of amputation. Time is the key factor in limb salvage. This is the only factor that can be influenced by the surgeon. CASE REPORT The treatment of crural fracture resulting from blunt trauma, combined with severe popliteal soft tissue defect and injury of the popliteal blood vessels are reported by the authors. The rationale of their decision is discussed. Primarily performed definitiv osteosynthesis and vascular reconstruction were the first steps of our therapy. Substitution of the large popliteal soft tissue defect was the second step of limb salvage. DISCUSSION The treatment should simaltaneously aim to repair the bony and vascular injuries. Each aspect of treatment, if not dealt appropriately, can lead to the amputation of the limb. Keywords: popliteal fossa, vascular injury, crural fracture, injury of the popliteal artery, operative treatment, soft tissue defect, coverage Szerző munkahelye: dr. Mikler László, dr. Szabó Zsolt, dr. Kazacsay Ferenc: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Traumatológiai Osztály, az AOI Referenciaosztálya/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital, University Teaching Hospital, Department of Trau Szerző címe: miklerlaszlo@hotmail.com Szerző levelezési címe: dr. Mikler László, Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Traumatológiai Osztály; H-3526 Miskolc, Szentpéteri kapu Oldal 10/10