Ischemiás és vérzéses Stroke (szemelvények) Csiba László
A stroke formái elkülönités csak CT-vel!!! ischemia Agyi infarktus 80% 80% állományvérzés Vérzés 20% 10-15% Subarachnoidalis vérzés 2-4% 2
Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben férfi nő 10 380 8 559 10 880 részleges v. teljes végtag amputatio!!
Idősődő társadalom A 300 millió amerikaiból 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves US Census Bureau, 2004. Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.
Európa Parlament 2003 június 19. A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa A közös európai cselekvés szükségessége
A stroke veszélye Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1 106 Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye 4.0 2.0 1.0 0.5 0.25 70 80 90 100 110 Diastoles vérnyomás
Netter, 1986
Netter, 1986
Subarachnoidalis vérzés 10-20/100 000 lakos Hirtelen igen erős fejfájás Hányinger, fénykerülés Testi erőfeszítés alatt, de NEM MINDIG! Tarkókötöttség sokszor Néha bénulás nincs, csak ha vérzés az állományba tör A CT nem mindig pozitiv!! Lp! Az aneurysma lehet multiplex Vasospasmus 4-7 napon 9 3 H therápia Netter 1986
ABCDE megközelítés Airway Breathing Circulation Disability Exposure Légút Légzés Keringés ~(KIR) Funkciózavar ~Áttekintés nvironment Környezet vents Előzmények valuation Elemzés Változások/BLS stand.ph.care_edu
Stroke felismerése: 1. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen 11
Stroke felismerése: 2. jellemző Neurológia Klinika, Debrecen 12
Stroke felismerése: 3. jellemző Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik Neurológia Klinika, Debrecen 13
AGYI INFARKTUS Túlél v. elpusztul? infarktus órák infarktus Neurológia Klinika, Debrecen 14
MINÉL hamarabb, annál jobb! Az idő agy 700 km idegrost óránként 2 millió neuron/percenként Neurológia Klinika, Debrecen 15
Betegutak: az első észlelő Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető jelek észlelésekor a mentők haladéktalan értesítése. Az alapellátás bevonása az ellátásba felesleges időveszteséggel jár!
Sürgős Telefon Rögtön OMSZ Kórház Ellátás
Akut szélütésben a tünetek kialakulása után minél hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra) Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN! Neurológia Klinika, Debrecen 18
Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól Felismerik-e a stroke-t Jól szervezett transzfer Kórházi utak Labor Stroke Unit
Akut stroke kezelés CT éber Légzés-keringés rendben aluszékony légzés-keringés instabil vérrögoldás? 09, mg /kg t-pa iv. Sürgősségi O. CT Stroke osztály 72 óra monit. Vérny. EKG O2 sat. reha
Alvadékoldó kezelés ellenjavallt: tudatzavar nagyon enyhe tünetek néhány héten belül műtéte volt tumoros beteg A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!! Neurológia Klinika, Debrecen 21
A szállitás során Pulsoximetria EKG vércukor? Strip (ha lehetséges mérés) RR 5-10 percenként Tudatváltozás? paresis? Ha stabil direkt a CT-be
Szállítás: értesítés! Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó
Vércukorszint Meg kell mérni! Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal korrigálandó Máskülönben cukortartalmú oldat tilos! NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán
TIA átmeneti tünetek általában percekig A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!
Ha azonnali vérnyomáscsökkentés szükséges: Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett
Stroke: diagnózis Agyi képalkotás CT MRI Diff. WI ultrahang Érfestés SPECT, PET Carotis, vertebr- ultrahang CT AG MRA DSA Vérből vérkép cukor, ionok véralvadás Zsirok Immunológia ultrahang Neurológia Klinika, Debrecen Sziv Fukcionális BP monitoring EKG Holter EKG Morfológia TTE TEE 27
Ratio of success Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma 60 2!! Number needed to treat 4,0 3,5 (2 in 60 ) 4 9 21 45 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 min (Lancet 2004; 363: 768-74)
Neurológia Klinika, Debrecen 29
Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a Vérrögoldás sikeres lesz. Alexandrov, J Int. Medicine 267; 209 219 2010.
MERCI 8 órán belül szóbajön hasonló eszközökkel együtt. Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia
A stroke betegek potenciális betegútja lysis CT!!! CT+AG!! Neu. Status labs Op. Isch/ICH 80% Stroke osztály Idegsebészet Bizonyos esetekben a térfoglaló kisagyi ISCHEMIA, ill. malignus media occlusio (6o év alatt) és vérzés (kisagyi, lobáris) Is igényelhet idegsebészeti beavatkozást.
Nem specifikus teendők akut stroke-ban RR és EKG monitorizálás Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás Normoglycemia Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil. Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda Lázcsökkentés Görcs esetén antiepilept. antibiotikum
Képalkotás, lizis CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!! Sze. Perfúziós CT
Hitek, tévhitek Korai ischemiás jel kizár?nem Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?nem Antikoagulálás kizár?nem kivéve INR 1.7 Epilepszia kizár?nem Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-pa Új vénás időablak:4.5 óra,kivéve: Idős 80 év Nagykiterjedésű infarktus Korábbi stroke és diabetes kombinációja Súlyos neurol. Tünetek Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni
Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb aspektusai Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra) 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95% Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!
idő Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében 100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba 2-4 lit/perc oxigén RR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig! Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-pa-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik
Rekurrens stroke 1 hónap 30% 1 évig 10% Majd 6-8%
6 hónappal egy súlyos érbetegség után még mindig dohányzik: 20% túlsúlyos 26%! (előtte:20%) magasvérnyomásos: 50%
Normális életvitelre képes betegek aránya Nem halálos koronária- események után 70-80% Stroke után 10% Neurológia Klinika, Debrecen 40
A rizikófaktorok az egyén szempontjából Asplund 2004
Hatékonyság Asplund 2004
Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot Neurológia Klinika, Debrecen 43
Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 27 500 stroke Ha a lusták fele mozogni kezd Neurológia Klinika, Debrecen 44
Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 25 500 stroke Ha a dohányzók fele abbahagyná Neurológia Klinika, Debrecen 45
Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot 23 500 stroke Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk Neurológia Klinika, Debrecen 46
Hogyan csökkentsük 1/3-al a 30 000 stroke stroke-ot Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk 20 000 stroke Neurológia Klinika, Debrecen 47
Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás asp+dp jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2. Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás antikoagulálás INR 2-3 5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül 70-99% stenosis TIA és minor stroke után
1. Vérlemezkegátlás Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt. Aspirin + Clopidogrel ne komb! Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke Más AP-re való váltás sem igazolt Post menopausalis hormonkezelés ne!
2. Vérnyomás A stroke rizikó 115 Hgmm fölött 10/5 Hgmm BP rizikó 30-40% stroke Mennyi? 120/80 vagy Mivel? diuretikum egyedül vagy +ACE gátló
Kiemelendő 2. Statin ha LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei cél: LDL < 1.8 mmol/l Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C
Pitvarfibrilláló post-stroke beteg Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön szóba Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!
Másodlagos stroke preventio 1. Vérlemezkegátlás asp+dp jobb>aspirin mono clopidogrel triflusal 2. Antihipertenziv ACE gátló+diureticum pl.perindopril+indapamide 3. Statin 4. PF vagy kardiogén emboliaforrás antikoagulálás INR 2-3 5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül
Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére
Endarterectomia vs. Stent Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is stent, ha Sebészileg nehéz Restenosis Irradiació utáni stenosis Súlyos cardiorespiratoricus állapot
Ki gondozza a post-stroke beteget? 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol. állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol. A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos,
A torna elhanyagolásának következményei
Állományvérzés A stroke 10-15% HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás teljes jólét során általában drasztikus tünetek (de nem mindig!), súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!! Gyakoriság: putamen>thalamus>lebeny>cerebellum
RR agyvérzésben Hiányos evidenciák 140 Hgmm talán OK
Glucose agyvérzésben Monitorizálni! Normoglycemia
Görcs agyvérzésben Ha görcs antiepileptikum Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná Ha EEG görcsjel antiepileptikum
Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben ICP monitorizálás, ha Ha Glasgow Coma Scale<8 és transtentorialis herniatio vagy hydroceph. Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül
Műtét agyvérzésben Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik Vizsgálják, hasznos-e minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy endoscoppl, lysissel vagy anélkül)
Új vérzés rizikója nő, ha lobáris idős egyidejű antikoaguláció apolipoprotein E allel mikrovérzések MRI-n
Egyéb (agyvérzés) Szigorú RR kontroll az akut szak után Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80) Multidiszciplinaris rehabilitáció