A szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének irányelvei Dr. Habon Tamás Ph.D. Med. Habil. FESC, FHFA PTE KK I. sz. Belgyógyászat Kardiológiai és Angiológiai Tanszék
A krónikus szívelégtelenség mortalitása csökken... McMurray JJV. Eur J Heart Fail 2011
Az autonom idegrendszer aktivációjának foka és az endogén hormon produkció szoros összefüggésben van a szívelégtelenség fokával.
ESC HF 2016 AJÁNLÁS A SZÍVELÉGTELENSÉG TERMINOLÓGIÁJA Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
10
Specifikus biomarkerek SZE-ben
J. Tromp. European Heart Journal (2018) 39, 4269 4276
A kezelés céljai * Prevenció * Morbiditás * Mortalitás - a szívelégtelenséghez vezető betegségek megelőzése - a szívelégtelenség progressziójának megelőzése - az életminőség megtartása ill. javítása - az élettartam meghosszabítása
Nem gyógyszeres kezelés Só- és folyadékbevitel korlátozása Fizikai és emocionális kímélet (akut) Utazás, szexuális aktivitás Fizikai tréning program (krónikus) Alkohol, nikotin absztinencia Optimalis testsúly Vakcináció, Kontracepció Adherencia, compliance Alvászavarok, légúti betegségek Az alapbetegség ill. a kiváltó ok kezelése: Miokardiális iszkémia korrekciója (stunned, hibernált) Iatrogénia kiiktatása (nem szteroid, antidepresszáns, stb.) Hipertónia, diabétesz, pajzsmirigy betegségek
A SZÍVELÉGTELENSÉG MEGELŐZÉSE, VAGY KIALAKULÁSÁNAK KÉSLELTETÉSE A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEINEK KIALAKULÁSÁT MEGELŐZŐEN AHA/ACC A és B stádium
EMPA-HEART Shows Benefit of Empagliflozin on LV Remodeling in Diabetes Patients DECLARE TIMI 58
A HFrEF BETEGEK GYÓGYSZERES KEZELÉSE Minden (symptomas) HFrEF beteg számára javasolt gyógyszeres kezelések Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása meggyőzően bizonyított Szelektált HFrEF betegek számára javasolt gyógyszeres kezelések, melyek kedvező hatása kevésbé bizonyított HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert kedvező hatásuk nem bizonyított HFrEF betegek számára nem javasolt gyógyszeres kezelések, mert alkalmazásuk veszélyes lehet
23
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT ARNI Ivabradin ARB Direkt vazodilatátorok Diuretikum
Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor
ARNI PARADIGM-HF vizsgálat LCZ696 2x200 mg vs Enalapril 2x10 mg Betegszám: 8399 LCZ696 4187; enalapril - 4212 Besorolási kritériumok: EF 40% (35%) NYHA II-IV BNP 150 pg/ml vagy NT-proBNP 600 pg/ml ill. ha a beteg egy éven belül HF miatt hospitalizálva volt BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml
ARNI INDIKÁCIÓ ESC 2016-OS AJÁNLÁSÁBAN c A beteg natriuretikus peptidszintje legyen emelkedett (BNP 150 pg/ml vagy NT- probnp 600 pg/ml, vagy 12 hónapon belüli SzE miatti hospitalizáció esetén BNP 100 pg/ml vagy NT-proBNP 400 pg/ml) és toleráljon napi 2 10 mg enalaprilt.
November 11, 2018, at NEJM.org.
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA MEGGYŐZŐEN BIZONYÍTOTT ARNI Ivabradin ARB Direkt vazodilatátorok Diuretikum
Az ivabradin hatásmechanizmusa
SHIFT study CV mortalitás és HF hospitalizáció HF hospitalizáció CV mortalitás Swedberg K et al; Lancet 2010; 376: 875-85.
32
SZELEKTÁLT HFrEF BETEGEK SZÁMÁRA JAVASOLT GYÓGYSZERES KEZELÉSEK, MELYEK KEDVEZŐ HATÁSA KEVÉSBÉ BIZONYÍTOTT
DIG post-hoc analízis 5554 beteg, 1687 SeDig szint méréssel, 3861 beteg placebo kezeléssel -31% -23% Ref.: Ali Ahmed et al., European Heart Journal (2006) 27, 178-186
38
Pitvarfibrilláció és szívelégtelenség Circulation. 2017;135:1547 1563.
40
A HFpEF és a HFmrEF kezelése ACE-I, ARB, MRA, Béta-blokkolók Ponikowski P et al Eur Heart J 2016; 37: 2129-2200.
Comorbidities seen with heart failure, compared to type 2 diabetes and depression
Heart failure with preserved ejection fraction: from mechanisms to therapies European Heart Journal (2018) 39, 2780 2792
47
TOPCAT vizsgálat End-points Spironolactone (%) n=1722 Placebo (%) n=1723 HR (CI 95%) Primary 18.6 20.4 0.89 (0.77-1.04) 0.138 CV mortality 9.3 10.2 0.90 (0.73-1.12) 0.354 Aborted cardiac arrest HF hospitalization <1.0 <1.0 0.60 (0.14-2.50) 0.482 12.0 14.2 0.83 (0.69-0.99) 0.042 p Pitt B et al. NEJM 2014; 370: 1383-92.
A primer végpont alakulása a natriureticus peptid szint és a szívelégtelenség miatti hospitalizáció alapján besorolt betegek csoportjában Enrolled by: Spiro Placebo Hazard Ratio (95% CI) P-value Natriuretic peptide 78/490 (15.9%) 116/491 (23.6%) 0.65 (0.49-0.87) 0.003 Heart Failure Hosp 242/1232 (19.6%) 235/1232 (19.1%) 1.01 (0.84-1.21) 0.923
Összefoglalás HFpEF, HFmrEF Nagyon kevés evidencia van Nincsenek egyértelmű ajánlások Rendelkezésre álló lehetőségek Az alapbetegség evidenciákon alapuló kezelése A frekvencia normalizálása A vérnyomás normalizálása A kisvérköri nyomás csökkentése Szükség esetén a folyadékretenció megszüntetése
A BEU LTETHETŐ KARDIOVERTER DEFIBRILLÁTOR ALKALMAZÁSÁRA VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN
A KARDIÁLIS RESZINKRONIZÁCIÓS KEZELÉSRE VONATKOZÓ AJÁNLÁSOK SZÍVELÉGTELENSÉGBEN
MitraClip By approximating the anterior and posterior mitral leaflets and forming a double-orifice valve, the MitraClip device reduces MR Registries have suggested that the MitraClip is safe and may provide symptomatic benefit to HF pts with secondary MR We therefore performed the COAPT randomized trial to evaluate the safety and effectiveness of transcatheter mitral leaflet approximation in HF pts with secondary MR who remained symptomatic despite GDMT
MitraClip
All-cause Mortality (%) All-cause Mortality 100% 80% 60% 40% MitraClip + GDMT GDMT alone NNT (24 mo) = 5.9 [95% CI 3.9, 11.7] HR [95% CI] = 0.62 [0.46-0.82] P<0.001 46.1% 29.1% 20% No. at Risk: MitraClip + GDMT GDMT alone 0% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Time After Randomization (Months) 302 286 269 253 236 191 178 161 124 312 294 271 245 219 176 145 121 88
January 1, 2003, to June 1, 2015 (n=134048). 18% Conclusions: In patients with HF, influenza vaccination was associated with a reduced risk of both all-cause and cardiovascular death after extensive adjustment for confounders. Frequent vaccination and vaccination earlier in the year were associated with larger reductions in the risk of death compared with intermittent and late vaccination. Vaccination rate and mortality by year 10 Dec 2018 Circulation
A jövő... 59
Physicians guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry.. Komajda M. at al. Eur J Heart Fail 2017. A large Swedish study showed that enrolment vs. non enrolment in the non-selective but voluntary Swedish Heart Failure Registry was associated with a 35% lower risk of death, and that the strongest explanatory factor was greater use of HF and CV medications in patients enrolled in the registry. Lund LH. at al. Eur J Heart Fail 2017.
Köszönöm a figyelmet! 62