BETEGUTAK FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEI VEZETETT KÖZÖS KONZULTÁCIÓ MAGYAR MESTERSÉGES TÁPLÁLÁSI TÁRSASÁG NAGYGYŰLÉSE, 2018 MÁTRAHÁZA
SEBÉSZETI BETEGEK BETEGÚTJA PREOPERATIV SZAK MŰTÉT POSTOPERATIV SZAK HÁZIORVOS GASZTROENTEROLÓGIA SEBÉSZET (ANAESTH. ÉS INTENZIV TH) ONKOLÓGIA PREHABILITÁCIÓ FAST TRACK MŰTÉT TÁPLÁLÁSI TEAM ELSŐ VIZIT IDŐPONT KIVIZSGÁLÁS OPTIMALIZÁLÁSA TÁPLÁLÁS MEGOLDÁSA ELŐKÉSZÍTÉS MŰTÉT KÉSIK VAGY KONTRAINDIKÁLT MŰTÉTI TIPUS KIVÁLASZTÁSA TÁPLÁLÁS MEGOLDÁSA: Pl. JEJUNOSTOMA MORTALITÁS, MORBIDITÁS NŐ PARENTERALIS ENTERALIS GRAVITÁCIÓS VAGY PUMPA MOBILIZÁLÁS KÉSIK VAGY ELMARAD
BELGYÓGYÁSZATI KIVIZSGÁLÁS HATÁSA A TÁPLÁLÁSRA 165 cm magas/ 70kg Nő beteg Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap Hétfő Kedd Labor Hasi UH Napi kalóriagiény (Kcal/nap) 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 2300 18400 25300 36800 4600 92000 Reggeli (25%) 500 500 0 500 0 500 500 500 0 250 0 0 500 500 500 0 500 Ebéd (50%) 1000 1000 1000 1000 0 1000 1000 1000 1000 500 0 0 1000 1000 1000 0 1000 Vacsora (25%) 500 500 500 500 500 500 500 500 500 250 0 500 500 500 500 0 500 Napi bevitt kalória (kórházban) 2000 2000 1500 2000 500 2000 2000 2000 1500 1000 0 500 2000 2000 2000 0 2000 13500 15000 23000 60000 EMMI 2014 rendelet :1800-2200 Kcal Gastroscopia Tápszer adás (MUST kritériumok) háziorvosok: kevesebb, mint 10% belgyógyászati osztályok: kb. 60% Colonoscopia CT -37,5%
SEBÉSZEK TÁPLÁLÁSSAL KAPCSOLATOS ÁLLÁSPONTJA
SEBÉSZETI NÉZŐPONT Nem akarunk rövidbél syndromás betegeket csinálni! De a rendszer kódolja ennek esélyét! El kell jutni addig, hogy a beteg rövidbél syndromával foglalkozó intézménybe kerüljön! Finanszírozás: Nincs Magyarországon sebészeti osztály, ami nyereséges volna Resectio intestini tenui (súlyszám: 0,63)
SEBÉSZETI NÉZŐPONT M.Sz. 74 éves ffi beteg Anamnézis: polypectomia, GERD, hypertrophia prostatae, insuff. ren. chr., hepatomegalia, hypothyreosis, chr. myeloid leukaemia miatt imatinibed szedés(kútvölgy Kh-ban kezelik), gynecomastia, coxarthrosis, discopathia lumb., radiculopathia (depot-medrol), 2018. áprilisában elhúzódó Campylobacter fertőzés és Ciprobay terápia, valamint mko. mko-i lágyéksérv műtét szerepel.
SEBÉSZETI NÉZŐPONT 2018.06.07. II-es BelOsztály: alhasi fájdalom, járási bizonytalanság, exsciossis. erősen beszűkült vesefunkció, emelkedett májfunkciós ill. gyulladásos paraméterek, normocytaer anaemia, emelkedett D-dimer Hasi UH néhány vastagabb vsz. merevebb falú bélkacsot látott, natív hasi- és kismedencei CT szabad hasi folyadékot, ill. panniculitist írt le. 10. nap hasi fájdalmai fokozódtak. Hasi UH-n szabad hasi folyadék mennyisége növekedett, rövid előkészítés után 06.17-én műtét. (M1) Diffuse faeco-fibrino-purulens peritonitist, a proximalis vékonybélszakasz perforáció - Kb. 50 cm-es vékonybélszakaszt resectio, end-to-end jejuno-jeunalis anastomosis Postoperatív kezelés alatt sebe váladékozott, ezt rendszeresen kötöztük. Passage megindult, per os diétáját felépítettük. 07.03-án otthonába bocsátottuk.
SEBÉSZETI NÉZŐPONT 07.07-én alhasi fájdalom, láz ill. oliguria miatt visszavettük. Urgens CT szabad folyadékot mutatott. Konzervatív kezelés ellenére panaszai progrediáltak, ezért 07.08-án urgens műtétre vittük, M2 diffuse faeculens peritonitis, kismedencében bélkonglomerátum, melynek oka a terminalis vékonybélszakasz perforációja volt. A perforációs nyílásba Pezzer draint helyeztünk, hasi lavage-t, drainage-t végeztünk. Postoperatív szakban intenziv osztályunkon kezelték, állapotának rendezése után 07.11- én stabil állapotban visszahelyezték osztályunkra. 07.12-én a sebvonalon és hasi draineken keresztül jelentős mennyiségű enteralis tartalom indult meg, ismételt reoperatio során M3 enteralis tartalmat ill. vékonybéltractus középén egy nagyobb kiterjedésű livid, necroticus területet találtunk, ezt a bélszakaszt suturáztuk, hasi lavage-t, drainage-t végeztünk
SEBÉSZETI NÉZŐPONT 07.13-án a hasi draineken és sebvonalon ismételten enteralis tartalom jelent meg, exploráció során M4 a korábban a terminalis ileumba behelyezett Pezzer drain mellől észleltük vékonybéltartalom szivárgást ill. ettől distalisabban kb. 0,5 cm átmérőjű vékonybélperforációt talátunk, mindkét nyílást suturáztuk. 07.20-án a hasi draineken és seben keresztül ismét jelentős mennyiségű enteralis tartalom ürült, melynek hátterében ismételt feltárás során M5 a jejunumon és a sigmabélen is perforációs nyílást találtunk. A sigmabél perforatiót suturáztuk, illetve a perforációs nyílásokat tartalmazó livid jejunumszakaszt resecáltuk, a vékonybélvégeket kétlövetű stoma formájában előemeltük.
SEBÉSZETI NÉZŐPONT Postoperatíven a beteg kezelését folytattuk, azonban a draineken megjelenő enteralis tartalom miatt ismételt műtétre kényszerültünk. Exploratio M6 során a kismedencében perforációs nyílást tartalmazó vékonybél-conglomeratumot találtunk, melyet resecáltuk, a proximalis bélvéget suturáztuk, a distalis bélvéget a jobb hasfélen tápláló jejunostomaként előemeltük. Posztoperativ kezelésre a beteget intenziv osztályunkra helyeztük intubálva. 08.29-én A hasi drain helyéről tápszer ürül, proximalis jejunostomás nyíláson keresztül észlelt jelentős vékonybéltartalom-veszteség miatt reoperatio M7 Exploratio során a kismedencében perf. nyílást tartalmazó vékonybél conglomeratumot találtunk, melyet resecáltunk, a proximalis vékonybél végét suturáztuk, a distalis bélvéget a jobb hasfélen tápláló jejunostomaként előemeltük a hasüregből.
A BETEG HASI STATUSZA M1-7 Kb. 150 cm vékonybél resectio M6 Jobb oldali kétlövetű ileostoma M7 Bal oldali kétlövetű ileostoma Epe, vékonybéltartalom visszaadása M7 Béltartalom vesztés a drainen keresztül
MIKOR LEHETNE EZT A BETEGET ÁTHELYEZNI BELGYÓGYÁSZATI OSZTÁLYRA? Képes valaki a seb kötözésére???? Stomanővér: Vékonybél stoma!!! Hasi drain???? Csere, rögzítés? Stomába katéter? Csere? Gyógytornász? Dr. Nagy Ákos táplálás Veszelovszki Szilvia stoma és kötözés Eichmüllerné, Magdi stoma és kötözés Csomor Barbara - gyógytornász
A beteg 2018.09.15-én 01:35-kor cardiorespir. insuff. tünetei közepette exitalt. 3 hónap 5 nap - 7 műtét Anyagi ráfordítás? Bevétel?
A KÖVETKEZTETÉSEK LEVONÁSÁT ÖNÖKRE BÍZOM! Sebészeti és belgyógyászati osztály szoros kooperációja!!! A legtöbb esetben egyedül maradunk! egyedül hagynak bennünket! nem mindegy, melyik belgyógyászati osztálynak (területi ellátás) kellene kezelni a beteget!