Antitrombotikuskezelés kezelés alsó végtagi intervenció után Jassó István dr. ESZSZK I. Belgyógyászat Berencsi Anikó dr. SE VSZÉK
Cél: CV rizikócsökkentés restenosis/reocclusio megakadályozása Mivel? TAG: ASA vagy CLO ASA és CLO (DAPT) egyéb (új TAG, hármas kombináció, cilosztazol?) Antikoaguláns(?) Intervenció után nincs bizonyított előnye, vérzések aránya nő NOAC?
Guideline-ok Ajánlás 88 Legalább 1 hónapig aspirinnal és clopidogrellal/ticlopidinnel történő kettős aggregatio-gátló kezelés ajánlott infrainguinalis bare-metal stent beültetése után. (I C). MAÉT 2017. AHA/ACC 2016. ACCP 2012. ESC 2011.
CHARISMA PAD Cacoub et al. European Heart Journal (2009) 30, 192 201 A CHARISMA vizsgálat post hoc analízise PAD N:1575/1551 : DAPT vs ASA. A DAPT csoportban kisebb volt a MI előfordulása és az iszkémia miatti hospitalizáció aránya. A MACE gyakoribb volt a PAD csoportban.
Association of dual-antiplatelet antiplatelet therapy withreduced major adverse cardiovascular events in patients with symptomatic peripheral arterial disease Armstrong et al. J Vasc Surg 2015 Jul;62(1):157-165 Obszervációs cohort analízis IC, CLI AG±EVT N: 629, 348/281:DAPT vs ASA 3 év alatt a MACE és az összhalálozás, valamint az összhalálozás+ major amputáció a DAPT csoportban alacsonyabb volt, az alsó végtagi major amputáció és a bypass aránya nem különbözött.
MIRROR Tepe et al. Eur Radiol 2012; 22:1998-2006 RCT Rutherford: 3-5 Femoropopl. PTA ± stent N:40/40 ASA+CLO vs ASA+placebo A vizsgálat 6 hónapja alatt a DAPT karon az eredeti intervenció helyén lényegesen kevesebb revaszkularizáció történt.
Dual Antiplatelet Therapy Improves Outcomein DiabeticPatients Undergoing Endovascular Femoropopliteal Stenting for Critical Limb Ischaemia Thottet al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2017) 53, 403-410 Rerospektív nationwide cohort analízis CLI Femoropopl. intervenció N: 1131/633/177 : PTA/stent/SAP 599/1342: DAPT vs ASA. A vizsgált 6 év során diabeteses DAPT csoportban a major amputációk aránya szignifikánsan alacsonyabb volt.
Cilosztazol Warner et al. J Vasc Surg 2014;59:1607-14. Metaanalízis: 2 RCT, 4 retrospektív cohort vizsgálat N: 1522, CIL+APT vsapt Femoropopl. PTA±stent A cilosztazollal is kezeltek között szignifikánsan alacsonyabb volt a restenosis és az index léziórevaszkularizácójának aránya, magasabb a végtagmegmaradás és az amputáció mentes túlélés.
Biztonságosság DAPT MIRROR (Tepe): vérzéses szövődmény nem különbözött Armstrong: vérzéses szövődményről nincs adat CASPAR (Belch): enyhe és középsúlyos vérzés több CHARISMA (Cacoub): enyhe vérzés több Thott: vérzéses szövődmény nem különbözött
DAPT időtartama Ajánlás: Infrainguinalis BMS depozíció után 1 hónap Gyógyszer borítású ballon (DEB) tágítás és DES után 1-2 hónap Hosszabb DAPT? Egyéni mérlegelés (ismételt/nagyobb kockázatú intervenció után, társbetegségek, vérzési kockázat)
Saját gyakorlat ASA/CLO Iliacalis PTA: ASA/CLO Stent: ASA + CLO Femoropoplitealis DAPT időtartama: 1-3 hónap ASA + CLO Infrapoplitealis
Kérdések DAPT után mivel folytassuk? cilosztazol + ASA/CLO = DAPT? NOAC? prasugrel/ticagrelor/vorapaxar? antikoagulált beteg? ismételt intervenció? intervenció fajtája (szubintimalis, stent hossza,...) alapbetegség (diabetes, tumor, CLI, krónikus veseelégtelenség,...)
Összefoglalás Az intervenciók utáni antitrombotikuskezelésre vonatkozó direkt evidenciák gyengék. A releváns szakmai ajánlás a mindennapi gyakorlat kis szegmensét érinti. A CV kockázat és a végtagi keringés vonatkozásában kiterjedtebbés hosszabb ideig DAPT előnyös lehet. Az egyénre szabott terápia jelentősége hangsúlyozható.
Köszönöm a figyelmet!
MIRROR 1 2 Strobl Tepeet et al. al. J Eur Endovsac Radiol Ther 2012; 2013;20:699-706 22:1998-2006 p=0,35
CASPAR Belch et al. J Vasc Surg 2010;52:825-33. RCT Infrapopl. bypass N: 425/426: DAPT vs ASA+placebo A vizsgálati időszakban nem volt különbség a teljes DAPT és ASA csoport között a végpontban (graftocclusio/revaszkularizáció/csere, boka feletti amputáció, mortalitás).