Dr. Dózsa Csaba, Dr. Kövi Rita, Dr. Herczeg Adrienn, Dr. Nemes Balázs, Dr. Szeberin Zoltán, Ifj. Dr. Sótonyi Péter

Átírás

1 A minimál-invazív ellátások jelentősége a perifériás (verő)erek, különösen a CLI (critical limb ischemiás) esetek kezelésében Hogyan mentsük meg a lábakat? Hatékonysági tartalék a hazai egészségügyben Dr. Dózsa Csaba, Dr. Kövi Rita, Dr. Herczeg Adrienn, Dr. Nemes Balázs, Dr. Szeberin Zoltán, Ifj. Dr. Sótonyi Péter XII. META Egészség-gazdaságtani konferencia Budapest, MÁJUS 9.

2 Az előadás felépítése 1. Problémafelvetés, kezelési stratégiák a prefirériás verőerek kezelésében 2. A perifériás erek minimál-invazív kezelésének finanszírozási és elszámolási problémái 3. Kidolgozás alatt lévő finanszírozási konstrukció, pozitív ösztönző környezet kialakítása és szakmapolitikai javaslatok

3 Major és minor amputációk száma Magyarországon Major (2010) Minor (2020) 1. Problémafelvetés amputációk magas száma Magyarországon Kezelési stratégiák a perifériás erek kezelésében

4 A technológia fejlődése gyorsabb, mint a kódkarbantartás és a finanszírozás változása Döntően diffúz betegség, rövid fokális léziók és hosszú szűkületek és elzáródások (66% occlusio, 50% occlusio >10 cm) Térd alatti léziók dominanciája (74%), iliaca (1%) Az amputáció megelőzésében a sarokpont az elzáródott, beszűkült erek átjáthatóságának biztosítása, melyet nyitott érsebészeti és endovasculáros módszerekkel lehet megoldani A revaszkulariációt szolgáló PTA (percutan transluminalis angioplastica) kezelések alkalmazása folyamatosan terjed Manapság már a hibrid technika (nyitott műtét és endovasculáris beavatkozások kombinációja) is terjed

5 Keringési zavarok miatti major alsóvégtagi amputációk, 2015 A 2017 ESC és a 2016 ACC/AHA Guideline-ok a revaszkularizációs technikákat helyezik előtérbe vaszkuláris teamek munkájának támogatásával Forrás: 5

6 Keringési zavarok miatti amputációk hazai finanszírozási eset és súlyszámai, Időszak Major % Minor % ,7% 31,3% ,9% 27,1% ,9% 28,1% ,3% 24,7% ,3% 26,7% ,0% 27,0% ,6% 27,4% ,0% 27,0% Forrás: 6

7 2. A CLI minimál-invazív kezelésének finanszírozási és elszámolási problémái

8 Vaszkuláris betegségek kórházi ellátási esetszámai Szakmai területek rendszerezése, 2016 Beavatkozás jellege Cerebrovasculáris Cardio-vascularis PAD (Peripheral Artery Disease) Non invazív Neurológia ( ) Kariológia (61 626) Angiológia (67 289) (minimál) Invazív Invazív radiológia (2 189) Invazív radiológia Kardiológia (15 052) Invazív radiológia (4 958) Műtétes Idegsebészet (6 160) Szívsebészet (8 049) Érsebészet (3 615)

9 Finanszírozási problémák és torz ösztönzők - menedzsmentek ellenérdekeltsége Ø Az alsó végtagi arteriás problémákkal küzdő betegek nagy része nem kerül megfelelő szakellátó helyre, számos kórházban csak az amptuáció a kínálkozó megoldás. egyenlőtlen hozzáférés a korszerű ellátásokhoz Ø Ha odakerül, sokszor már késő: csak az amputáció a választható kezelés Ø Ha időben kerül megfelelő helyre, akkor a szűk kórházi költségvetés miatt a menedzsment nem engedi elvégezni a HBCS súlyszám által messze nem fedezett beavatkozásokat. Ø Gondozás problémája: egy kicsit mindenki gondozza, egészen meg senki (diabetológus, belgyógyász, háziorvos, angiológus ismeretségtől, elérhetőségtől függően kerül tovább sebészhez vagy érsebészhez, nagy ritkán intervenciós radiológushoz: ez határozza meg a további kezelést: amputáció vagy intervenció) nagy szervezetlenség, tisztázatlan betegutak

10 A perifériás erek hatékony kezelés: Hiányzó elem a vaszkuláris bevatkozások területén Neurointervenciók Carotis stentelés Cerebrovascularis betegségek praecerebralis érelzáródással, rtpa kezeléssel Invazív kardiológia Szív-koszorúér kezelése Értágítás, stentek beültetése év év év év év év év év év Perifériás (verő)erek kezelése CLI: Critical Limb Ischemia Gangrénás láb, érelzáródások feloldása, erek tágítása

11 Finanszírozási problémák és torz ösztönzők - menedzsmentek ellenérdekeltsége Mind a diabetesre, mind az alsó végtagi kritikus ischemiának a kezelésére 2017-ben jelent meg irányelv, amelyek tartalmazzák a modern módszereket is 1997 óta elszámolható ún PTA kezelés (190-es HBCS-k), azonban a jelenthető tevékenységi kódok nem elég specifikusak a HBCS árában kb. 1 stent ára van kalkulálva, azonban a CLI-ben a legritkábban elégséges 1 stent Megjelentek speciális stentek és egyéb nagyértékű egyszerhasználatos eszközök: öntáguló femorális fémstent, gyógyszer kibocsátó stentek az alsó végtagi szűkületek esetén is, gyógyszer kibocsátó ballonok, biomimetikus stentek, ezek elszámolhatósága jelentősen korlátozott

12 Végtagi erek mint az intervenciós beavatkozások fő területei, hiányosságai Végtagi erek átjárhatóvá tétele különböző intervenciós módszerekkel nincsenek kódok az új technológiákra - thrombus oldás: létezik OENO, de drága, nem használt szerekkel - thrombus eltávolítás: létezik OENO, de nem intervenciós módszerekre - ballonos tágítás: nem egyértelmű OENO - stent beültetés: az egyetlen besorolási szempont, de több stent beültetésének nincs meg a fedezete - létező tevékenységek más indikációkban való használata hivatalosan nem lehetséges (ablációs technikák) Az egész végtag artériáinak a kezelése (lábmentés) messze meghaladja a HBCS súlyszámát

13 Percutan műtéti revaszkularizáció és alsó végtagi amputáció 29 intézetben, OEP 2016 Revaszkularizáció (190-es HBCS-k 1,2-es és 3,7-es súlyszám) (SE, Bács-Kiskun Mkh, PTE, Szolnoki Mkh, Bajcsy Zs, BAZ Mkh) Amputáció

14 A problémák összefoglalása Ø Csökkenő tendenciájú, de még mindig magas amputációs szám Ø Elszámolási nehézségek: nincsenek megfelelő tevékenységi kód Ø Torz vagy hiányos finanszírozási ösztönző: A jelenlegi szabályozó és finanszírozási rendszer nem ösztönöz megfelelően a költséghatékony szinten történő ellátás nyújtására Ø Az új technológia adaptálása a hazai egészségügyben jellemzően lassú Ø Humánerőforrási feltételrendszer hiányosságai: szakemberhiány vagy szaktudás hiánya, protokollok elavultsága Ø Betegtájékozatlanság és orvos tájékozatlanság (nem küldi idejében jó helyre, persze nincs is kijelölt, elégséges jó hely)

15 Célok: ü A végtag megfelelő keringésének biztosítása ü Az ischemiás fájdalom csökkentése/megszüntetése ü Sebgyógyulás és végtagmentés 3. Kidolgozás alatt lévő finanszírozási konstrukció és pozitív ösztönző környezet kialakítása szakmapolitikai javaslatok

16 Elméleti háttér: Redefining Health Care Creating Value-based competition on Results (Michael E. Porter, Elizabeth Olmsted Teisberg, 2006) ü Ügyfélközpontú megközelítés ü Új kihívás az egészségügyiszolgáltatók számára ü A pénzügyi orientáltságú kiadáskorlátozó és árcsökkentő mechanizmusokról a pozitív összegű ü Value Chain Approach értékalapú szolgáltatásnyújtásra és vásárlásra terelődik a hangsúly Prevenció Egészségmegőrzés Diagnosztika Hatékony terápia és kezelés Lábadozás Rehabilitáció Follow-up Folyamatos monitorozás és visszacsatolás szükséges az eredményesség (outcome) javítása érdekében!

17 Ösztönző környezet kialakítása a lábmegtartó műtétek elvégzésére OENO kódok HBCS kódok + EFI keret OENO kódok Eseti előfordulás előzmény nélkül Ambuláns előgondozás Szövődmények kezelése garanciálisan ÚJ HBCS (EFI-vel vagy EFI nélkül) Akut érsérülések kezelésére Speciális HBCS (EFI-vel vagy EFI nélkül) CLI kezelésére Szövődmények kezelése garanciálisan Rehabilitáció Ambuláns utógondozás Monitoring: 6-12 hónap: Amputáció elkerülése 5 éves túlélés mérése Betegút-menedzsment fejlesztése és eredményességi szempont érvényesítése

18 Rövid távú finanszírozási és kódkarbantartási feladatok: a megfelelő költség fedezeti szint kialakítása Érbeteg ellátás finanszírozásának racionalizálása, finanszírozási díjtételek felülvizsgálata az érdekeltség megteremtése, új HBCs kódok létrejötte. ü A hiányzó tevékenységi kódok és HBCS-k létrehozása ü A hiányzó modern (minimál-invazív és műtétes) eszközök rendszerbe állítása és használatuk elterjesztése ü A hibrid technika kódolhatóságának kidolgozása ü A megfelelő díjak (súlyszámok, pontszámok) kalkulálása mind az eszközökre, mind a tevékenységekre ü * kódokhoz: a feladat ellátására alkalmas intézményi kör (későbbiekben centrumok) kialakítása és fejlesztése a hozzáférés biztosítása érdekében országosan egységes rendszerben

19 Perifériás érkezelések (CLI ellátás) tipikus eszközei: HBCS vagy EFI keretből? Eszközök neve és leírása Arterechtómiás katéter (erekről éles penge segítségével eltávolíthatók a felrakódások) Rotablációs eszköz (rotablátor lemorzsolja a meszes felrakódást és lehetőséget ad az ér megnyitására) Bruttó ár eft Pressure wire nyomásmérő drót 254 Support katéter, diagnosztikus katéter 87 Embolus védő filter (vérrögök kockázatának csökkentése) mm cutting ballon (ballonon levő pengék meszes szűkületek megnyitásánál hasznosak) Recanalizációs drót, hidrofil vezető drót mm DEB gyógyszer kibocsátó ballon 190 Öntáguló femorális stent mm öntáguló DES gyógyszer kibocsátó stent Snare - lasszó, dróthurok az ereken belüli idegen testek eltávolítására

20 Középtávú egészségpolitikai kérdések ellátás szervezés szakmai szabályozás Eredményesség (outcome) alapú támogatási rendszer kialakítása: Sikerül-e megmenteni a (magyar) lábat és mennyi időre? Betegségcsoporthoz kapcsolódó költséghatékonysági vizsgálatok elvégzése A beteutak komplex menedzselése: ellátás folytonossága, beutalási rend tisztázása: a beteg időben jusson a megfelelő ellátáshoz (lábmegtartó intervenciós radiológiai megoldáshoz Korai felismerés elősegítése, hogy még az intervenciós radiológiai eljárás eszközeivel orvosolható legyen érbetegség szűrés háziorvosi, szakrendelői szint, szervezett korai szűrés Többszakmás érbeteg ellátó centrumok létrehozása (érsebészet, IR, angiográfia Vaszkuláris teamek felállítása és bevonása kezelési döntések előtt Szakmai szabályok és finanszírozási ösztönzők a vaszkuláris teamek létrehozására és működtetésére - Angiográfiai vizsgálat és szakorvosi konzultáció protokollba illesztése az intervenciókat megelőzően

21 Mottó: Minden jó, ha a vége jó!!! Köszönöm a figyelmet! csaba.dozsa@med-econ.hu