Szívműködési zavar
80 éves nyugdíjas férfi, városi környezetből, régen dohányzott, 178 cm magas, 78 kg-os. Mérsékelt erőfeszítés bevásárlás, légszomjra panaszkodik, kissé zavart. SMURD SpO 2 = 90%, vérnyomás 110/60 Hgmm, PaO 2 = 80 Hgmm, PaCO 2 = 56 Hgmm, dobozos (hypersonor) kopogtatási hang, érdes sejtes alaplégzés. Tüdő röntgenfelvételen: tüdőkapu körüli pangás, fokozott bronchovascularis rajzolat. Akut légzési elégtelenségben szenved a beteg? Milyen típusu? Érveljenek
78 éves nő, lábszárfekély miatt sebészeti beavatkozáson esett túl, kórelőzményében gyógyszeresen nem kezelt magasvérnyomás, anémiás (Hb 8,2 g/dl). Műtét előtti analízisei normálisak. Egy adag vörösvérsejt-koncentrátumot kap, Cefuroxim 2x1g, Algocalmin 3x1 g, Paracetamol 3x1 g, Fraxiparin 2x0,3 mg s.c., Arnetine 2x50 mg, Ringer 500 ml, Fiziológiás sóoldat 500 ml. Este 20 óra körül nehézlégzes miatt az aszisztensnő oxigén maszkot helyez a beteg arcára és orvost hív. Klinikai kivizsgálás során: a páciens légszomjra panaszkodik, oxigén maszkkal ül az ágyban. Mi a teendőnk?
1. Hallgatózás 2. Oxigén szaturáció (SpO 2 ) 3. Neminvazív vérnyomásmérés 4. Vénabiztosítás 5. 12 elvezetéses EKG
Mindkét tüdő fölött krepitáló és nedves szörtyzörejek hallhatóak SpO 2 = 90 % Vérnyomás 190/100 Hgmm Vénabiztosítás megtörtént A 12 elvezetéses EKG iszkémiát mutat (változatlan az előzőhöz képest)
Szív eredetű tüdőödéma Terápiás eljárás?
Nitroglicerin 100 µg bólusban Oxigén Morfium 2 mg Furosemid 20 mg Gépi lélegeztetés
Előterhelés Utóterhelés Kompliansz Összehúzódás Frank-Starling törvénye Szívhozam Szívindex Központi/Perifériás frekvencia Pulzustérfogat(verőtérfogat) Vérnyomás Pulmonális éknyomás (CWP) Centrális vénás nyomás (PVC) Artériás középnyomás (MAP)
SVP = {(MAP-RAP)x80/CO} MAP artériás középnyomás RAP jobb pitvari nyomás Normál érték: 800-1200 dynes/sec/cm5 PVR = {(MPP-PAW)x80/CO} MPP pulmonalis artériás középnyomás PAW Pulmonalis kapilláris éknyomás Normál érték: < 250 dynes/sec/cm5
Monitorozás Klinikai kivizsgálás Oxigén szaturáció mérése EKG Vérnyomás Laktát szint mérése Ultrahang
Invazív vérnyomás monitorozás javallatai: Tensiune arterială instabilă sau anticiparea unei instabilităţi tensionale Instabil artériás vérnyomás vagy egy vérnyomás instabilitás előérzete Súlyos hipotenzió Vazoaktív gyógyszerek használata: értágítók, vazopresszorok, inotróp szerek Artériás próbák gyakori gyűjtése Invazív vérnyomás monitorozás ellenjavallatai: Trombolitikus terápia bevezetése után Súlyos perifériás érbetegség Éranomáliák arterio-venózus fisztulák, helyi aneurizma, lokális vérömleny(hematóma), Raynaud betegség Kollaterálisok hiánya a katéter helyétől disztálisan Pozitív Allen próba
Elérhető monitorizáló eszközök Pulmonális termodilúció : pulmonáris artériás katéter Artériás nyomásgörbe: PiCCO, LiDCCO, Flotrac/Vigileo Nyelőcső Doppler: CardioQ Parciális CO 2 reinhaláció : NICO Bio-impedancia: BioZ, HOTMAN, TEBCO, Lifeguard Biolgógiai reagensek: NICOM
Fiziopatológia szívműködési zavar Csökkent vagy emelkedett előterhelés Csökkent összehúzodó képesség Elégtelen frekvencia Emelkedett utóterhelés
70 éves nő, alultáplált, szívbeteg, a hozzátartozók sürgősségben hozzák változott általános állapot miatt. A hozzátartozókal folytatott beszélgetés alapján néhány napja a páciens legyengült, mindene fáj. Krónikus Digoxin és Aspacardin kezelése van. Mi a teendőnk?
Klinikai kivizsgálás Vérnyomás, SpO 2, EKG, hőmérséklet monitorozása 12 elvezetéses EKG Véna biztosítása Vérvizsgálatok
Klinikai kivizsgálás - nem releváns Vérnyomás = 67/36 Hgmm SpO 2 = 94% EKG = 130/min frekvencia, pitvarfibrilláció Hőmérséklet = 34,4 C Perifériás véna biztosítása
PaO 2 =76 Hgmm ph=7.32 PCO 2 =33 mmhg Na + = 152 mg/dl K + = 5.3 mg/dl HCO3 - = 21 mmol/l Glikémia = 85 mg/dl Mi a teendő?
Megkezdjük a Noradrenalin adagolását folytonos infúzió 2 µg/min A páciens állapota romlik, komatózussá válik GCS = 9 pont, Vérnyomás = 70/40 Hgmm, pulzus 160/min. Orotrachealis intubáció kivitelezése : Propofol és Szukcinilkolin adagolás A páciens bradikard lesz és aszisztóliás: megkezdjük a külső kompressziós szívmasszázst, 1mg Adrenalin, szív aktivitás visszanyerése, altatóorvost hívunk
Milyen más lehetőségünk lehetett volna?
A páciens hemodinamikai kivizsgálása!!! Terápiás folyadékpótlás!!!
Ultrahang Centrális vénás katéter!!! Folyadékvesztés kiszámítása Invazív hemodinamikai monitorozás (PICCO) Folyadékpótlás
Előterhelés Centrális vénás nyomás VCI méretei SV pulzustérfogat
Folyadékpótlásra adott válasz (dinamikus paraméter) 1. A beteg ágyánál a) folyadékpótló terápia : 500 ml krisztalloid oldatot adunk (250 ml kolloid) 10-15 perc alatt és megfigyeljük a centrális vénás nyomásra, vérnyomásra, pulzustérfogatra gyakorolt hatását, ( 15% -os növekedés a kezdeti szívhozamhoz képest) b) az alsó végtagok passzív felemelése: a pácienst 45 fokos félülő pozícióbol PLR (passive leg raising) pozicióba helyezzük, 45 fokos alsó végtag megemelése szupinációba 2. Pulzus nyomás változás (pulse presure variation-ppv - Vt 8 ml/kg). 3.Szisztolés nyomás változása(spv) kevésbé specifikus 4. Pulzustérfogat(verőtérfogat) változása (SSV): 10%
Összehúzódás 1. Ejekciós frakció FE (%)={(EDV-ESV)/EDV}x100 Normál: 55% Enyhe: 45-54% Közepes: 30-44% Súlyos : <30% 2. Artériás nyomásgörbe vizsgálata: ejekció pillanatában vizsgált maximális sebesség
Utóterhelés ECHO billentyűk, regurgitáció Vaszkuláris ellenállás
Alacsony szívperctérfogat szindróma Alacsony szívperctérfogattal és szöveti hipoperfúzióval járó klinikai állapot, annak ellenére hogz az intravaszkuláris volumenmenyiség kielegítő Klinikai tünetek: hideg periféria, csökkent éberség, zavartság, alacsony vérnyomás, alig tapintható carotis pulzus, tachicardia vagy bradicardia, oliguria.
Kezelés 1. Non cardiális eredetű okok korrektálása ( respiratórikus, sav-bázis egyensúly és elektrolit zavarok) 2. Coronária ischemia és spazmus kezelése 3. Előterhelés optimizálása (PCWP vagy a bal pitrvari nyomás 18-20 Hgmm) 4. Szívritmus optimizálása 90-100/perc, aritmiák kezelése 5. Szívperctérfogat értékelése és pozitív inotrop szerek alkalmazása ha a cardiális index > 2l/perc/m2 Adrenalin ha nincs aritmia és tachicardia Dopamin (ha a perifériás vaszkuláris rezisztencia alacsony) vagy Dobutamin (ha a perifériás vaszkuláris rezisztencia magas) Amrinon/ Milrinon Intraaortikus contrapulzációs ballon alkalmazása Nesiritid ha a szívindex szalacsony és a telődési nyomás magas 6. Szisztémás vaszkuláris rezisztencia (SVR) kiszámtíása és vasodilatátorok alkalmazása ha a SVR> 1500 Nitroprussid ha a telődési nyomás, SVR és a vérnyomás magas Nitroglicerin ha a telődési nyomás magas, coronária spazmus vagz ischémia áll fenn 7. Alacsony vérnyomás és SVR csökkent
Forrester Waters osztályozás IC 2,2 I Alosztály Kompenzált szivelégtelenség II Alosztály Pulmonális congestio III Alosztály Periféris hipoperfuzió IV Alosztály Pulmonális congestio és periféria hipoperfúzió PCWP 18 Hgmm
Swan-Ganz katéter
Tüdőödéma Cardiogén és non-cardiogén Tünetek
Kezelés Oxigén Diuretikumok Vasodilatátorok Inotropikumok Intraaortikus kontrapulzációs ballon Pozitív nyomású lélegeztetés
Vazoaktív szerek és inotropikumok Receptorok Membránreceptorok Ioncsatornák Liganddependens receptorok Enzimatikus rendszerek amik aktiválják vagy gátolják a szekundér messengerek felszabadulását Curs ATI 32
Adrenerg receptorok Alcsoportok -1 posztszinaptikus membránon a vérerek falán, simaizom, szívizom,méh, írisz, gasztrointesztinális rendszer záróizmai, genito-urináris rendszer Stimulálása: simaizomösszehúzódás, gyenge inotropikus hatás, glikogenolízis, bradicardia Curs ATI 33
Adrenerg receptorok Alcsoportok preszinaptikus -2 : központi Idegrendeszer ahol gátolja a szimpatikus hatást Intezív stimuláció: bradicardia, alacsony vérnyomás posztszinaptikus -2 : vaszkuláris simaizom, zsríszövet, gasztointesztinális rendzser, hasnyálmirigy sejtek, Központi Idegrendszer Stimulálása:érösszehúzódás,inzulin felszabadulás gátlása, lipolízis Curs ATI 34
Adrenerg receptorok Alcsoportok -1: szívirom, sinoatriális csomó,zsríszövet, vese Stimulálása: +inoptrop, + cronotrop, ingerületátviteli sebesség, a sinoatriális csomó refrakter állapotát, serkenti a lipolízist és a renin felszabadulást Curs ATI 35
Adrenerg receptorok Alcsoportok -2: vaszkuláris simaizom, horgők, miometrium Stimulálása: értágulat, bronhodilatáció, húgyhólyag és méh elernyedése, inzulinfelszabadulás, glukoneogenézis, serkenti a K bevitelét a sejtbe -3: kevésbé jellemző: lipolízis, metabolikus ráta ellenőrzése Curs ATI 36
Adrenerg receptorok Alcsoportok Dopaminerg D1- értágítást segít elő mezenteriális, renális, cerebrális szinten, valamint a koszorúerekben D2 preszinaptikus, a NE felszabadulását gátolja D3, D4: nem tisztázott szerep Curs ATI 37
Adrenerg receptorok Alcsoportok A receptorok száma nem konstans, hanem változó = upregulation (akkor reaktív, ha a stimulálásuk csökken): krónikus -blokkolás = down regulation (hosszantartó stimulálás esetén): krónikus -stimulálás Curs ATI 38
Szimpatikus receptorok Hatásmód: direkt : receptorok aktiválása, az intracelluláris camp koncentrációját indirekt: endogén katekolaminok felszabadítása kevert Curs ATI 39
A szimpatikus receptorok működése Direkt Kiszámítható hatékonyság Indirekt Gyors válasz Nem hatnak a beidegzetlen szervekre (átültetett szív) Nem hatékonyak, ha a katekolamin tartalékok kiürültek (sokk, hosszantartó hypotenzió) Túlzott vérnyomásemelő választ válthatnak ki a katekolamin raktárak telítődésekor (krónikus MAOI kezelés) Curs ATI 40
Katekolaminok Természetes: Adrenalin Noradrenalin Dopamin Szintetikus Dobutamin Dopexamin Fenoldopam Izoprenalin Készítmények Efedrin F-Fenilefrin Szimpatomimetikumok Curs ATI 41
Nem szimpatomimetikus inotrópikumok PDE (foszfodiészteráz)-gátlók: Amrinon Milrinon Digitalisok Ca Glukagon Levosimendan Curs ATI 42
Értágítók 1, 2 adrenerg antagonisták Nitrátok: NPS (Na nitroprusszid) NG (nitroglicerin) NO (nitrogén-monoxid) Hidralazin Prosztaglandin Curs ATI 43
Általános szabályok a vazoaktív szerek és inotrópikumok használatára Csakis centrális úton Standard dilúcióban (előírt, nemzetközi konszenzuson alapuló mennyiségben, a folyadékszükséglethez igazítva) endovénás infúzióban Kötelező haemodinamikai monitorozás Curs ATI 44
Bizonyos hatóanyagok akcidentális extravasatioja Toxikusak a szövetekre nézve szövetnekrózis Fájdalomérzés az endovénás infúzió helyén a vénás vonal megszüntetése illetve áthelyezése Az adrenerg szerek paravénás hatása: szövetelhalás, bőrnekrózis, izomnekrózis, inak nekrózisa széles kimetszés Oldott fentolamin (10mg fentolamin 10ml fiziológiás sóoldatban) helyi beinjektálása 1ml-enként VÉRNYOMÁS monitorozása! Fentolamin vérnyomáscsökkentő hatású Curs ATI 45
Bizonyos hatóanyagok akcidentális extravasatioja Bikarbonát, KCl, Ca, egyes antibiotikumok: A tűt helyben hagyjuk Fiziológiás sóoldatot injektálunk köré a feloldás érdekében Meleg borogatás alkalmazása (40C) a helyi értágítás érdekében Lokális anesztetikumok alkalmazása (a környező idegszálak szintjén) az analgézia és a szövetperfúzió csökkentése érdekében Curs ATI 46
Have a nice day!!!