Thrombolytikus kezelés ajánlásai alsó és felső végtagi mélyvénás thrombozisban Prof. Dr. Soltész Pál Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszék Szombathely, 2017. Június 16.
Milyen adatok állnak a rendelkezésünkre The Cochrane Vascular Specialised Register (2016) 17 randomizált kontrollált vizsgálat, 1103 beteg 1969-2009, USA, Németország, Egyesült Királyság, Skandinávia 18-75 év nők és férfiak Szisztémás, loco-regionális, katéteres thrombolysis szemben a standard anticoalguláns kezeléssel Streptokináz, urokináz, tpa Korai kimenetel (1 hónap), intermedier (6 hónap 5 év), késői kimenetel (5 év után) Primer kimenetel: véna rekanalizáció, komplett trombolysis, vérzéses szövődmények, PTS, ulcus, halálozás Secunder kimenetel: ismétlődő MVT, PE, életminőség, költség
Thrombolysis és anticoalguláns kezelés összehasonlítása (17 vizsgálat 1103 beteg) 8 vizsgálat az érintett véna átjárhatóságában szignifikáns javulást detektált a szisztémás thrombolysis esetén 7 tanulmány szisztémás thrombolysis esetén a vérrögoldást teljes mértékűnek találta 15 tanulmány szerint a vérzéses szövődmény kétszer gyakoribb a thrombolysis csoportban, de neurológiai szövődmény vagy cerebralis vérzés nem volt gyakoribb A korai halálozásban és a pulmonális embolia gyakoriságában nem volt szignifikáns különbség a két csoportban
Thrombolysis és anticoalguláns kezelés összehasonlítása (17 vizsgálat 1103 beteg) Postrombotikus szindrómák változása Korai 24 hónap 5 év Anticoalguláns: 30 % 41 % 64 % Thrombolysis: 32 % 55% 55 % A hosszú távú követés ( 5 éven túli) A hosszú távú követés során a vénás thromboembolias események és a halálesetek száma nagyobb volt az anticoalguláns csoportban, mint a thrombolysis csoportban.
Konklúzió Thrombolysis kezeléssel szignifikánsan gyakoribb a teljes vérrögoldás- a véna rekanalizáció mértéke A kezelés után 5 évvel szignifikánsan kevesebb a posthrombotikus szindróma Gyakoribbak a vérzéses szövődmények, de a cerebralis vérzések száma nem magasabb A szisztémás és a katéteres thrombolysis hasonló hatékonyságú
Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report (2016)?
Felsővégtagi mélyvéna thrombozis Primer formák (20%) Paget-Schroetter szindróma (20 %) Effort-related thrombosis mikrosérülés (hipercoagulobilitás / anatómiai okok) Thoracic-outlet szindróma (5%) Endogén okok thrombophiliák Secunder formák (80 %) Exogén okok centrális katéter (CVC), pacemaker, ICD, contraceptivumok, trauma, IV drog (cocaine), tumorok
Thrombolysis kezelés a következő betegeknél kedvező hatású súlyos klinikai tüneteik vannak Primer forma, tartós centrális vénás katéter ( a katétert nem kell eltávolítani!) a thrombus a v. sublcavia jelentős részét kitölti, vagy az axillaris vénákban alakult ki a tünetek 14 napon belüliek jó fizikális státusz a várható élettartam minimum 1 év alacsony vérzési rizikó. A katéteres thrmobolysissel csökkenthető a felhasznált készítmény dózisa, ezáltal a vérzés rizikója.
Felső végtagi MVT thrombolysis kezelése thoracic outlet szindrmában (TOS), vagy Paget-von-Schroetter szindrómában (PSS) thrombolysis kezelést követően a fejlődési rendellenesség (bordarezekció, vagy a m. scalenus eltávolítása) sebészi megoldása javasolt a vénás stentelés hosszú távú eredményei még ellentmondásosak (ha igen, csak a nyaki borda rezekció után) egyedi elbírálás alapján dől el, hogy sebészi rekontrukció+trhombolysis+anticoagulans kezelés, vagy thrombolysis+anticoagulans kezelés jön szóba sebészi rekontrukció nélkül
Felső végtagi MVT thrombolysis kezelése anticoagulans kezelés és thrombolysis hatástalansága esetén súlyos perisztáló tünetek katéteres extrakció sebészi thrombectomia transluminalis angioplastica vascularis intervencióval sebészi beavatkozással kombinálva