Diabéteszes betegek műtéti előkészítésének szempontjai az OORI Amputációs Sebészeti Osztályán Kudron Emese Eszter, Dr. Matesz István, Dr. Rembeczki László Magyar Mesterséges Táplálási Társaság 2017. évi Kongresszusa Mátraháza, 2017. október 14.
Diabétesz + műtét = rizikó 1 Hosszú távú preoperatív koplalás súlyosbítja a posztoperatív inzulinrezisztenciát 2 Következményes hiperglikémia Elhúzódó sebgyógyulás Ápolási napok száma és költségek nőnek 3 Fokozott dietetikai figyelem Szénhidrát anyagcsere kontrollálása (szeptikus állapot) Energiaszükséglet pontos meghatározása à étrend módosítása 1 Ljungqvist, 2015; 2 Graisen, Juhl, Gro:e, Vilsstrup, Jensen, & Schmitz, 2001; 3 Tassonyi, Fülesdi & Molnár, 2009; Kwon, Thompson, Dellinger, Yanez, Farrohki, & Flum, 2013
Amputációs sebészet Szeptikus állapot Az energiaigényt növeli A szénhidrát anyagcserét Preoperatív fájdalom Krónikus étvágytalanság Mobilitás csökken befolyásolja Energiaszükséglet kielégítése kihívás. Már a hospitalizáció elő2 romlik a tápláltsági állapot!
A betegek előkészítése Diabetes, szeptikus állapot, fokozott kardiovaszkuláris rizikó Perifériás idegblokád alkalmazása számos előnnyel jár Azt követően, pár órán belül étkezhet a beteg 1 Egy étkezés marad ki metabolikus stabilitást elősegíti Preoperatív koplalás ideje, általános anesztézia irányelvei szerint 2 Szilárd táplálék: 8 óra Tiszta folyadék: 2-3 óra a diabétesz szövődménye lehet lassult gyomorürülés! 3 Utóvacsora beiktatása: 9-10 óráig Metabolikus stressz kisebb mértékű, mint az általános anesztéziában végze2 műtétek esetén. 4 1 Winkler, Hosszúfalusi, Baranyi, 2015; 2 Tassonyi, Fülesdi & Molnár, 2009; 3 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium; 4 Milosavljevic, 2014;
Betegelőkészítés Dietetoterápia: Ha MUST 2 pont + étvágy kielégítő tápláltsági állapothoz igazodó energiatartalmú, fehérjegazdag étrend Ha MUST 3 pont vagy a feletti tápszeres kiegészítés A betegek a délelőtti órákban kerülnek műtétre Preoperatíve mért vércukor > 8 mmol/l à sc. inzulin + glükóz tartalmú infúzió alkalmazása A minor végtag amputáció nem sorolható egyértelműen a nagy műtétek közé Diabetológus aktív közreműködésével lehetővé válna: - inzulinterápia rutinszerű alkalmazása
Műtétet követően A szeptikus állapot és a fájdalom csökken szénhidrát-anyagcsere stabilizálódik, inzulin igény csökken az inzulin terápia módosul táplálásterápia változtatása Posztoperatív fájdalom csillapítása 1 nincs elviselhetetlen fájdalom étvágy javul A regionális anesztézia alkalmazásával csökken a metabolikus kisiklás és a PONV esélye 2 1 Danninger, 2014; 2 Liu, 2005
Dietetikai tevékenység Dietetikus aktív jelenléte, energiaszükséglet folyamatos monitorozása. Étvágytalanság Táplálásterápia módosítása Emelt fehérjetartalmú, módosított szénhidrát összetételű tápszer Primer dietetikai intervenció, a hospitalizáció előtt Étrend módosítása (dúsítás) vagy szakorvosi javaslat tápszeres kiegészítésre
Diabéteszes betegek tápláltsági állapota, MAMC érték alapján MAMC (cm) = MAC (cm) [TSF (mm) X 0,314] MAMC = Mid arm muscle circumference (felkar izom körfogat) MAC = Mid arm circumference (felkar körfogat) Az eredmény alapján a táblázatból kikereshető az izomtömeg percentilis értéke. 1 5 7 2 n = 25 11 > 75 percen]lis 50-75 percen]lis 25-50 percen]lis < 25 percen]lis 1 Joan, 2014 ffi:nő = 18:7; átlag életkor: 62,92 év (SD ± 12,00) átlag BMI: 30,13 kg/m 2 (SD ± 5,39)
Kórházba kerülés előtti testtömeg vesztés 12 fő számolt be akaratlan testtömeg csökkenésről az elmúlt fél évben à 6 fő > 10 kg Közülük: MUST alapján rizikócsoportba tartozik: 9 fő MAMC érték < 25 percentilis: 7 fő (BMI: 21-36 kg/m 2 ) MAMC érték > 50 percentilis: 4 fő (BMI: 29-35 kg/m 2 ) 6 6 13 12 4 2 3 3 Tes$ömeg csökkenés 0 Állandó tes$ömeg N = 25 > 10 kg 5 kg < 5 kg
Take-home message MAMC érték alapján ugyan mérhető tápláltsági állapot, de ez alapján nehezen szűrhető a szarkopén obezitás. A tápláltsági állapotot ajánlott több módszerrel felmérni.
Hivatkozásjegyzék Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium.(2007). Aneszteziológiai útmutató. A diabéteszes betegek perioperaev ellátásának szakmai irányelve. Aneszteziológia és Intenzív Terápia, 2007. augusztus Danninger, T., Opperer, M., Memtsoudis, S.G.(2014). Periopera]ve pain control a:er total knee arthroplasty: An evidence based review of the role of peripheral nerve blocks. World Journal of Orthopedics, 5(3): 225-232. doi: 10.5312/wjo.v5.i3.225 Graisen, J., Juhl, C.B., Gro:e, T., Vilstrup, H., Jensen, T. S., & Schmitz, O.(2001). Acute Pain Induces Insulin Resistance in Humans. Anesthesiology, 95, 578-84. Joan, G. (ed).(2014). Manual of DieteCc PracCce. 5th edn. Wiley Blackwell, West Sussex, 442-460 Kwon, S., Thompson, R., Dellinger, P., Yanez, D., Farrohki, E., & Flum, D.(2013). Importance of Periopera]ve Glycemic Control in General Surgery: A Report From the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg., 275(1), 8-14. doi: 10.1097/SLA.0b013e31827b6bbc. Ljungqvist, O.(2015). Nutri]onal Support in the Periopera]ve Period Topic 17, Module 17.1 Metabolic Responses to Surgical Stress. Espen LLL. Programme. Hozzáférhető: hqp://lllnutri]on.com/mod_lll/topic17/m171.pdf Milosavljevic, S.B., Pavlovic, A. P., Trpkovic, S. V. Ilic, A.N., Sekulic, A. D.(2014). Influence of Spinal and General Anesthesia on the Metabolic, Hormonal, and Hemodynamic Response in Elec]ve Surgical Pa]ents. doi: 10.12659/MSM.890981 Hozzáférhető: hqps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar]cles/pmc4199462/ Tassonyi, E., Fülesdi, B., & Molnár, Cs. (szerk.), (2009). PerioperaGv betegellátás.212, 332, Budapest: Medicina Winkler, G., Hosszúfalusi, N., Baranyi, É.(2015). Inzulinterápia felnő$kori diabetes mellitusban. 174, Budapest: SpringMed Liu, S.S., Strodtbeck, W.M., Richman, J.M., Wu, C.L.(2005). A Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesia and Analgesia, 101(6):1634-1642 Hozzárférhető: hqps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16301234
A modern sebészet biztonságossá tette a műtétet a beteg számára, ezután már csak annyi a feladat, hogy a beteget tegyük biztonságossá a műtét számára. (Lord Moynihan)