Kifizetődő-e az enterális táplálás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest

Kifizetődő-e az enterális táplálás? Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest

Miért pont én beszélek erről? Ad 1. A PhD dolgozatom (2005) címe: Költségelemzés az intenzív osztályon. Ad 2. Az Európai Intenzív Terápiás Társaság (ESICM) Health-Economics munkacsoportját vezetem. Ad 3. Több éves külföldi munkavégzés után hazatérve a gyakorlatban tapasztalhatom meg az egészségügyi ellátás különbözőségeit.

Látható különbségek az egészségügyi ellátásban

Egészségügyi költségek a GDP arányában, 2008-ban Magyarországi összeg (2008): 1 506 US$

A teljes hazai termék (GDP) fejenként (US $) 1999 2006 2010 Változás Lengyelország 8 671 12 700 46 % Szlovákia.?. 15 800 18 % Magyarország 11 275 16 100 42 % Csehország 13 366 18 100 35 % Olaszország 23 065 28 400 23 % Ausztria 24 646 32 900 33 % Németország 23 819 29 800 25 % www.oecd.org/topicstatportal

A teljes hazai termék (GDP) fejenként (US $) 1999 2006 2010 Változás Lengyelország 8 671 12 700 13 967 10 % Szlovákia.?. 15 800 17 889 13 % Magyarország 11 275 16 100 14 808-8 % Csehország 13 366 18 100 20 938 16 % Olaszország 23 065 28 400 37 046 30 % Ausztria 24 646 32 900 50 504 53 % Németország 23 819 29 800 44 558 50 % www.oecd.org/topicstatportal

Lehetséges-e a költségek csökkentése az egészségügyben a minőség romlása nélkül?

Az egészségügyi költségelemzés lehetséges formái Coughlin, Crit Care Med, 2003;31:7-16. Költség-csökkentés (Cost minimization) Hasonló hatékonyságú termékek közül az olcsóbb választása. Költség-haszon elemzés (Cost-benefit) A költséget és a hatékonyságot is pénzben fejezi ki. Ritkán használatos, mert a konvertálás pontatlan. Költség-hatékonyság (Cost-effectiveness, CEA) Két terápia költségarányának és a kimenetel hatékonysági arányának összehasonlítása. EZ A LEGPONTOSABB! Költség-hasznosság (Cost-utility) A CEA alformája, ahol a kimenetel is közös egységre van hozva.

A kezelés költsége (US$) 50k 40k A költséghatékonyság mérése Nagyon költséges Kevésbé hatékony NE FOGADD EL! Magas költség Magas hatékonyság 30k 20k 10k 0-10k -20k -30k Alacsony költség Kis hatékonyság A hatékonyság változása (QALY) Kevésbé költséges Nagyon hatékony FOGADD EL! -1.5-1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2 2.5

A hatékonyság mérése: Quality Adjusted Life Year (QALY) CÉL: A beteg túlélési éveit korrigálni egységes, minőségi életévekre. PÉLDA: 62 éves férfi súlyos szepszis után túlélő: Átlag várható élettartam: 16 év (EU-15) Súlyos szepszis túlélt életminőség faktora: 0,51 Módosított várható élettartam: 8 év, a kezeléssel járó költségeket ennyi évre kell elosztani. Mország: 5 év

Elfogadott terápiák költség-hatékonysága az Egyesült Államokban AMI kezelés tpa-val Koleszterin csökkentők Autó légzsák Coronaria bypass 2 érbet. Beültethető defibrillátor Stroke megelőzés Syncumarral $15,000 $164,000 $32,000 $143,000 $24,000 $61,000 $8,000 $69,000 $37,000 $74,000 $8,000 $370,000 $20 000/QALY $100 000/QALY

A QALY használata Magyarországon WHO ajánlás az egészségügyi kezelések QALY értékéhez: = kevesebb, mint a GDP per capita: nagyon költség-hatékony. = 1-3 x a GDP per capita: költség-hatékony. = 3 x több, mint a GDP per capita: nem költség-hatékony.

A QALY használata Magyarországon WHO ajánlás az egészségügyi kezelések QALY értékéhez: = kevesebb, mint a GDP per capita: nagyon költség-hatékony. = 1-3 x a GDP per capita: költség-hatékony. = 3 x több, mint a GDP per capita: nem költség-hatékony. GDP per capita (2010): 14 800 US $ A költség-hatékonyság felső határa: (2010): 44 400 US $

Elfogadott terápiák költség-hatékonysága Magyarországon AMI kezelés tpa-val Koleszterin csökkentők Autó légzsák Coronaria bypass 2 érbet. Beültethető defibrillátor Stroke megelőzés Syncumarral Táplálás $703 $1,901 Dalziel, J Nutr, 2006;7:1879. $15,000 $164,000 $32,000 $143,000 $24,000 $61,000 $8,000 $69,000 $37,000 $74,000 $8,000 $370,000 Legdrágább ITO gyógyszer $26,700 $48,800 $20 000/QALY $100 000/QALY $44 400/QALY

Nem biztos, hogy az ország jelen gazdasági helyzetében minden up-to-date gyógyszert ill. kezelést át kellene venni (!!).

Sztatinok vs. intenzív ellátás? A sztatinokra fordított Az intenzív ellátás költség: költsége: 22,4 738 M millió Ft / év 23,5 719 M millió Ft / év Költség / QALY: 10 000-17 500 vagy 9 000-119 000 Költség / QALY: 7 010 Ridley, Anaesthesia, 2007;62:547.

Mennyit költünk Magyarországon kórházi táplálásra?

A Big Mac index A The Economist újság vetette fel 1986-ban. A vásárlói kosár egy Big Mac szendvics ennek költsége ui. függ a beszállítói áraktól. Jelenleg 120 országban elérhető. Ha az index alacsonyabb, mint a valuta átváltási arány, akkor a Big Mac alulértékelt = relatíve olcsó. Big Mac PPP USA $ 2.50 UK 2.00 Index 1.25 1 = 2.01 US$, 2007 Február.

Nemzetközi összehasonlítás a Big Mac index-szel Magyarország A Big Mac ára 590 Ft (2.4 ) Súlyos szepszis ITO kezelési költsége / nap 107 200 Ft 1 (429 ) Euro országok 2.94 1 649 2 = 1,23 = 3,85 1 Csomós, Orv Hetil, 2005;146:1543. 2 Moerer, ICM, 2002;28:1440.

A Big Mac és a kórházi táplálás A Big Mac ára Magyarország 590 Ft Anglia 1,99 = 1,28

A Big Mac és a kórházi táplálás A Big Mac ára Kórházi étkezési norma Magyarország 590 Ft 550 Ft Anglia 1,99 9,90 = 1,28 = 6,30

Valóban ilyen keveset költünk kórházi táplálásra?

Nemzetközi összehasonlítás - gyógyszerek A vásárlóérték-különbségre vetített költségeltérés: PPP 3 Ápolási nap költsége Gyógyszerktg / ápolási nap Magyarország 1 95,2 Ft 27 664 Ft 10 766 Ft Anglia 2 0,65 904 111 INDEX 2,7 12,9 4,1 (!!) 1 Csomós Á, Int Care Med, 2005;31:1280-85. 2 Edbrooke, Anaesthesia, 2001;56: 208-216. 3 Purchasing Power Parity

Nemzetközi összehasonlítás - táplálás A vásárlóérték-különbségre vetített költségeltérés: PPP 3 Gyógyszerktg / ápolási nap Táplálás / ápolási nap Magyarország 1 95,2 Ft 10 766 Ft 117.- Ft Anglia 2 0,65 111 12.4 INDEX 2,7 4,1 44,8 (!!) 1 Csomós Á, Int Care Med, 2005;31:1280-85. 2 Edbrooke, Anaesthesia, 2001;56: 208-216. 3 Purchasing Power Parity

Miért jó az nekem, ha táplálom a betegeket? Élettani alapok: A stresszválasz mértéke függ a szervezet fehérje-energia állapotától A bélnyálkahártya integritása javítja a fertőzésekkel szembeni ellenálló képességet Az enterális táplálás hiánya nyálkahártya atrophiát okoz Irodalmi evidenciák az enterális táplálás előnyeiről: Csökken a nosocomiális légúti infekciók gyakorisága Csökken a lélegeztetett napok száma Csökken az ápolási napok száma Mitchell, JPEN, 2005;29:S62.

Az ápolási napok számának csökkentése egyértelműen költség-hatékony!

Forint Mortalitás Teljes költség és mortalitás az intenzív osztályokon 200 000 000 180 000 000 160 000 000 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Osztályok kódja 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 r 2 = -0.30 Klinikai ellátás Fogyóeszközök Személyzet Mortalitás Csomós, Int Care Med, 2002;28:S246

Ápolási napok száma és ITO költség Lineáris összefüggés van az ápolási napok száma és a költségek között.

Ápolási napok száma és ITO költség Lineáris összefüggés van az ápolási napok száma és a költségek között. Ország Eset (n) Spearman (r 2 ) p érték Graf, CCM, 2005. D 303 0,79 0,001 Moran, Anaesth Int, 2004. AU 1333 0,87 0,001 Edbrooke, Anaesthesia, 2001. UK 976 0,82 0,001 Csomos, ICM, 2005. H 9319 0,67 0,001

A tápláltsági állapot hatása az ápolási napokra és a költségekre ( 1987!...) Prospektív vizsgálat általános belgyógyászati osztályon. A kórházi felvételkor rögzítették a tápláltsági állapotot és nézték az ápolási napok számát valamint a DRG (=HBCS) térítést. Normál Határeset Alultáplált betegek KONKLÚZIÓ: Az alultápláltság korai felismerése és kezelése csökkenti az ápolási napokat. Ápolási napok száma 9,8 10,2 15,6 Határnapon túli esetek aránya 30% 37% 45% Aktuális költségek 7682 US$ 14 118 US$ 16 691 US$ Robinson, JPEN 1987;11:49-51.

80 év feletti kórházban fekvő betegek vizsgálata. A nozokomiális fertőzések aránya 59 % volt, leggyakoribb a húgyúti fertőzés. A betegek tápláltsági állapotát a fertőzésekre csoportosítva nézték meg. RIZIKÓFAKTOROK: Életkor, alultápláltság mértéke és ápolási napok száma.

A betegbiztonság javításának evidencia alapú listája - USA Making Health Care Safer: a Critical Analysis of Patient Safety Practices, USA Evidence Report No 43, 2001; to determine the best standard practices. Legerősebb: 11 Magas: 14 Közepes: 22 Összesen 73 evidencia Alacsony: 15 Legalacsonyabb: 11 Leape, JAMA, 2002;288:501.

A betegbiztonság javításának evidencia alapú listája - USA 1. A vénás thromboembóliák megelőzése 2. Perioperatív akut szívischaemia nem szívsebészeti műtéten átesett betegeknél 3. Centrális vénás katéterhez társuló véráram fertőzések megelőzése 4. A CVC kanül behelyezés szövődményeinek megelőzése 5. A hiányos, rosszul kitöltött műtéti beleegyező nyilatkozat 6. Sebészeti fertőzések megelőzése 7. A lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás (VAP) 8. Decubitus kialakulásának megelőzése 9. Az intenzív osztályos betegek tápláltságának biztosítása Leape, JAMA, 2002;288:501.

Az amerikai egészségbiztosító az alábbi kórházi szövődmények esetén nem téríti meg a kórházi ellátás költségét: Rosenthal, NEJM, 2007;357:1573.

Kifizetődő-e az enterális táplálás?

IGEN, az enterális táplálás költség-hatékony az ápolási napok számának csökkentésével! Kórházi ápolási nap teljes költsége Magyarországon: 12 984 Ft 107 200 Ft Az enterális táplálás napi költsége Magyarországon: 1260 Ft German Hospital Malnutrition Study alapján: Az alultáplált betegek átlag ápolási napja 4,6 nappal több!

És mennyibe kerül az iv. infúzió? 4x500 ml (800 kcal) Rindex10: 3x500 ml (1500 kcal) enterális tápszer: 1216 Ft 1260 Ft

Akkor miért nem tápláljuk a betegeinket megfelelően??

A per os táplálékkiegészítők használata csökkenti az ápolás költségét! Kórházi betegek esetén: Sebészeti műtéten átesett betegeknél: 1188 / beteg Idős beteg populációban: 390 / beteg Stroke-on átesett betegpolulációban: 2080 / beteg Közösségben ápolt betegek esetén: 2 hetes előtáplálás csípőprotézis előtt: 688 / beteg DE! A kórházi elbocsájtás után kezdett táplálás nem mutatott költséghatékonysági előnyt BAPEN, Executive Summary 2005.

A táplálási team bevezetése költséghatékony! Egyetemi kórházban táplálási team-et állítottak fel. A megelőző és a tárgyév adatait hasonlították össze. EREDMÉNYEK: A táplálási team-nek köszönhetően a táplálási szövődmények aránya szignifikánsan csökkent: Katéter fertőzés: 7/100 napról 3/100 napra, p<0,05). Mortalitás: parenterálisan táplált betegeknél 43%-ról 24%-ra (p<0,05). Kennedy, Nutrition, 2005; 21:1127.

A kórházi táplálás gyakorlata Angliában Táplálás CSAK (!!!) pumpával és ahhoz megfelelő szerelékkel történhet. Dietetikus nővér vizitel a kórházi osztályokon: Az intenzív osztály minden betegén, minden nap. Az észlelő lapon elkülönített részben jelöli a beteg napi kalória, protein, szénhidrát igényét, és ez alapján írja fel a javasolt tápoldatot. Az orvos ellenjegyzi. Az enterális táplálás felépítése protokoll alapján, a nazogasztrikus szonda 4 óránkénti aspirációjával. Parenterális táplálásra CSAK korábban nem használt, elkülönített centrális kanül port használható. A nasojejunális szonda betevése nem tart napokig

A mediterrán diéta is költség-hatékony! Első szívinfarktuson átesett betegek költségelemzése a QALY használatával. 10 éves utánkövetés. A mediterrán diéta kulcselemei: Teljes őrlésű kenyér Több hal, több gyümölcs, több bor Kevesebb piros hús, kevesebb vaj Költség-hatékonyság: 579 /QALY The Mediterranean diet is highly cost-effective and represents an exceptional return on investment. Dalziel, J Nutr 2006;136:7.

Összefoglalás: az enterális táplálás költséghatékonysága 1) A táplálás ugyanúgy állampolgári jogon járjon minden betegnek, mint az infúzió adása 2) Az alultáplált betegek kiszűrése biztosan költséghatékony! 3) Megfelelő táplálással csökkenthető az ápolási napok száma, minden betegcsoportban. 4) Megfelelő táplálással csökkenthető a kórházi szövődmények száma, minden betegcsoportban. Minél korábbi enterális táplálás A súlyos szepszis ITO kezelési költsége több, mint 100e Ft/ápolási nap

Köszönöm a figyelmet! I. sz. Sebészeti Klinika, 1907