Égéssebészeti anesztézia Dr. Erdei Irén DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, Bőr- és Nemikórtani Klinika
Az aneszteziológus feladatai Folyadékterápia Fájdalomcsillapítás Sorozat műtéthez, kötéscseréhez, rekonstrukcióhoz anesztézia Respiraciós terápia Trombózis profilaxis, ulcus profillaxis Transzfúzió
Anesztézia Égéssel összefüggő panaszok: Anemia Katabolikus állapot Koagulopátia Hypoproteiménia Immunszuppresszió Kevés vénás behatolási lehetőség Többszöri altatás Sepsis Légúti deformitás Körkörös égés Cardialis disfunkció Termoreguláció megváltozása Inadequat táplálási status Limitált monitorozási lehetőség Multi organ failure
Thermikus sérülés Extracellularis oedema Vér-lympha barrier károsodása Intracellularis oedema K-Na ATP-ase pumpa transmembrán potencial -90mV (normál) Thermikus sérülésnél Transmembran potencial -60 mv Nő az intracellularis Na és a víz mennyisége A sejtek meghalnak
Gyulladásos mediátorok Mikrovascularis permeabilitas nő Vasoaktiv anyagok Vasodilatacio: Prostaglandin E2 Postacyclin Vasoconstrictio Prostaglandin F2 alfa Thromboxan A2 Thrombocyta agg. Thromboxan A2 Thrombocyta anti agg. Prostacyclin Leukocita infiltracio komplement rendszer Szövetkárosodás lysosomalis enzimek
Az égés fokozatai I. fokú égés II. fokú égés II/a typ. égés II/b typ. égés III. fokú égés
Az égés kiterjedése Wallace féle 9-es szabály felnőtteknél Gyermekeknél fej-, testarány változása 1% égés = a beteg tenyerével mért terület
Sürgősségi ellátás súlyos égetteknél - Fájdalomcsillapítás Hűtés, Gyógyszeres, Homokágy - Folyadékpótlás Égett testfelszín és testsúly szerinti számítások + napi folyadékigény - Necrotomia a stranguláló mély égési sebeknél
A súlyos égési sérülés következményei - Hypovolaemia Plasmakiáramlás Folyadékpárolgás Oedemaképződés -1-3 h vazodilatáció -4-16 h permeabilitás fokozódása - 12-24 h mikrocirkulácio a legrosszabb - Energia deficit Stressz irányította anyagcsere - Immunsuppresszió
Kiterjedt égési sérülés Napi 7 liter vízvesztés ( 300ml/h ) sejtfelszíni exudatum vesztés 2-3 l/die (Davies et al. 1977)
Hypovolaemia Égési shock - Haemokoncentráció 20% BSA égés 20% BSA égés 10 kg-os gyermeknél felnőttnél 475 ml folyadékvesztés 1,1 l folyadékvesztés a keringő vérvolumen 60%-a keringő vérvolumen 20%-a - Elhúzódó kompenzált shock fázis
A hypovolaemiat csökkentő terápiás beavatkozások Shocktalanítás Homokágy alkalmazása Biológiai kötések
Shocktalanítás égési sérülteknél Evans - séma: 2 x BSA% x tskg + 1500-2000 ml (első 24 óra) ennek fele vagy negyede lehet kolloid 1 x BSA% x tskg + 1500-2000 ml ( második 24 óra)
Shocktalanítás égési sérülteknél Brooke formula: 1,5 x BSA% x tskg = krisztalloid 0,5 x BSA% x tskg = kolloid + 2000 ml 5%-os glükóz
Shocktalanítás égési sérülteknél Parkland formula: 4 x BSA% x tskg 5 x BSA% x tskg légúti égésnél a folyadék 1/2 első 8 órában
Shocktalanítás égési sérülteknél Parkland formula: gyerekeknél 4 x BSA% az első 10kg-ig 2 x BSA% a második 10 kg-ig 1ml x BSA% 20 kg-felett Óradiurézis: 0,5-1 ml/kg felnőttnél 1-1.5 ml/kg gyereknél
Shocktalanítás égési sérülteknél 10% feletti égésnél rapid shocktalanítást biztosítanak Parkland formula szerint. Boscher, German,, 2002
Shocktalanítás égési sérülteknél 1987-1997 között Brooke formula alapján kezelt betegek (89 beteg, átlagéletkor: 41 év) 43% TBSA 21% mély égés 53% légúti égés 25,8% mortalitás óradiurézis 0,77 ml/kg 4,9 ml/%tbsa/kg folyadékot kaptak, ebből: 4,4 ml/tbsa/kg Ringer lactat Cancio et al. 2004. USA
Shocktalanítás égési sérülteknél 40% feletti égési sérülteknél a Gelofusion és plazma adásának összehasonlítása. A cardiac output tekintetében az első 48 órában nem volt szignifikáns különbség a két csoport között, de korrektebb Gelofusion adása. Zhao, China, 2003
Shocktalanítás égési sérülteknél 1991-2000 év között 112 súlyos égett kezelése Teljes folyadékterápia első 24 óra második 24 óra 2,2 ml/%tbsa/kg 1,8 ml 0,5 ml (%TBSA/kg) kolloid 0,4 ml 1 ml (%TBSA/kg) kristalloid 0,7 ml 0,7 ml (%TBSA/kg) víz 0,7 ml Mortalitásban nem volt különbség a légúti égésnél. Zhang, China, 2003
Shocktalanítás égési sérülteknél Első 24 órában lehetőség szerint kolloidot nem adnak. Óradiurézis legyen 0,5-1 ml/tskg Artériás középnyomás legyen > 70 Hgmm Inhalációs égésnél vagy 50% TBSA felett kiterjedt hemodinamikai monitorozás szükséges a shocktalanítás alatt. Czermak, German, 2004.
Energetikai viszonyok Gazdaságtalan anyagcsere folyamatok (stresszhormonok) Fokozott energiaigény Magasabb testhőmérséklet biztosítása Extrém antigéningerrel szembeni védekezés Vérképzés, sebgyógyulás
Súlyos égési sérülés és a glutamin Katabolikus hormonok növelik a glutamin kiáramlását a vázizomzatból Csökkent glutaminkészlet a bélbolyhok atrófiája bakterialis transzlokáció infekciók elhúzódó sebgyógyulás sérült immunitás
Energiadeficit és az immunsuppresszió csökkentése Táplálás (per os és parenteralis tápoldat glutaminnal kiegészítve) Megfelelő környezeti hőmérséklet biztosítása Korai necrectomia és fedések biológiai kötéssel Immunglobulinok pótlása (Biseko, Pentaglobin) Antioxidans és citokintermelést csökkentő gyógyszerek adása
Galveston formula Gyerekek: 2100 Kcal/m 2 BSA + 1000 Kcal/m 2 BSA égés Iskolás korú: 1800 Kcal/m 2 BSA + 1300 Kcal/m 2 BSA égés Felnőtt: 1500 Kcal/m 2 BSA + 1500 Kcal/m 2 BSA égés
Az égés súlyosságát fokozó tényezők Légúti égés Szem égés Elektromos égés (25 ma kamrafibrilláció, 100 ma eszméletvesztés, 200-1200 ma egész testre kiterjedő görcsök) Gáttáji égés Kéz égés Kísérő betegségek
Égési toxin 40% lipid 60 % protein 500 000 molekulasúlyú toxinkomplex (Allgöwer, Kremer at ol. 1981.)
Légúti égés Orrszőrzet leégése Nyelv kormos Légzési diszfunkció Nyálkahártyán elszenesedett részecskék Alacsony PaO 2 Mucosaleválás bronchoscopos vizsgálattal
Lélegeztetés Dyspnoe Gázáramlás Stridor Intubáció CPAP Glottis oedema (ha nincs légúti sérülés) Körkörös égés mellkasi bemetszés Bronchoskópos vizsgálat CPAP Légzés Vérgáz Intubáció IPPV (CMV vagy SIMV) + PEEP Mellkas Rtg. HFV (HFPV, KFJV) Physioterápia Bronchodilatátor Keringés tartós shocktalanítás
Szövődmények Sebfertőzés Pneumonia Sepsis Stresszfekély Anaemia Mélyvénás thrombosis embolia Hypertrophias hegek