Éhezés,szomjazás, bélelőkészítés, antibiotikum profilaxis Kötelező szintentartó tanfolyam, Szeged 2016. Dr. Ágoston Zsuzsanna SZTE AITI
ERAS Enhanced Recovery After Surgery Perioperatív éhezésre, szomjazásra, bélelőkészítésre vonatkozó ajánlások az ERAS protokollnak megfelelően
Az ERAS program CÉLja Minimalizálni a perioperatív stresz választ A fiziológiás élettani funkciók fenntartása, mielőbbi helyreállítása Mielőbbi visszatérés a betegség nélküli alapállapothoz Multidiszciplinális Több szakmai réteget érint (orvosok, ápolók, gyógytornászok, dietetikusok)
ERAS program előnyei csökkenti a kórházi tartózkodási időt (35-40%-al ) csökkenti a szövődmények számát (sebészi szövődmények, nosocomiális infekciók stb.) csökkenti a szükséges analgetikum mennyiséget növeli a betegelégedettséget, a betegkomfortot, a műtét utáni életminőséget csökkenti a kiadásokat (28-32%-al) korábban visszatérnek a betegek a munkaerőpiacra több beteget lehet ellátni ugyanannyi ágyon Wind J at al, Laparoscopy and/or fast track multimodal management versus standard care (LAFA) studyy group; Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) group. Systemic review of enhanced programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006; 93: 800-9 Muller S at al, Fast track study group. A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery,. Gastroenterology 2009;136: 842-7 Jurowich CF at al, Cost analysis of the fast track concept in elective colonic surgery. ZentralblChir 2011; 136: 256-63
Szemléletváltás szükséges!
ERAS intervenciók Preoperatív: szervfunkciók vizsgálata és optimalizálása megfelelő tápláltsági állapot biztosítása megfelelő fizikai állapot biztosítása betegek oktatása, tájékoztatása, felkészítése éhezés minimalizálása orális szénhidrát bevitel mechanikus bélelőkészítés elkerülése ha szükséges, preoperatív fájdalomcsillapítás műtéti idő optimalizálása antibiotikum profilaxis, ha szükséges
ERAS intervenciók Intraoperatív: antibiotikum profilaxis ismétlése, ha szükséges thoracalis epidurális anesztézia katéter, drainek, nazogasztrikus szonda rutinszerű használatának kerülése célvezérelt folyadékterápia minimálinvazív sebészi technika előnyben részesítése normotermia fenntartása műtéti idő rövidítése minimális szövetroncsolás
ERAS intervenciók Posztoperatív: preventív, preemptív analgézia posztoperatív éhezés, szomjazás minimalizálása korai enterális táplálás korai mobilizálás PONV prevenció korai ambuláns ellátás pontos utánkövetés drainek, katéterek mielőbbi eltávolítása Nanavati AJ, et al Fast track Surgery in India. Matl Med J India 2014;27:29-83
I. Éhezés, szomjazás
A sebészi beavatkozás hatásai
MI okozza a műtéti streszt? szorongás éhezés szöveti károsodás vérzés folyadékháztartás változása hypotermia hypoxia fájdalom ágyban fekvés kognitív funkciók zavara ileus stb. Szöveti sérülés Haematológiai Immunológiai Endocrinológiai változások Posztoperatív complikációk
Éhezés, szomjazás Éjféltől nem szabad enni és inni semmit -félelem az aspirációtól (aneszteziológus) pneumonitis bakteriális pneumonia étel okozta obstrukció - -félelem a varratelégtelenségtől, peritonitisztől (sebész) technikai nehézségektől sebfertőzés encopresis következményei pl. protézis műtét 1986-os meghatározó tanulmány Maltby és munkatársai: 2 órával a műtét előtt tiszta folyadékot fogyasztani biztonságos. Sok ország megváltoztatta a preoperatív böjtre vonatkozó ajánlásait
Ajánlások Anesthesiology 2011; 114:495 511
Preoperatív böjt A szintű ajánlások: A felnőtteket és a gyerekeket is ösztönözni kell arra, hogy igyanak tiszta folyadékot (víz, rostmentes juice, tea, tej nélküli kávé) 2órával a műtét előtt, a császármetszést is beleértve. A műtét előtt 6 órával lehet utoljára könnyű ételt fogyasztani. A csecsemőket, egészséges újszülötteket, meg kell etetni elektív műtét előtt. Az anyatej (szoptatás) 4 órával a tervezett műtét előtt biztonságos. Másfajta tej ivása 6 órával a műtét előtt ajánlott utoljára. Tiszta folyadék 2 órával a műtét előttig itatható. Szülési folyamatban lévő nő tiszta folyadékot ihat, de nem ehet könnyű ételt sem szülés alatt. B szintű ajánlás: A műtétet nem indokolt halasztani, vagy elhagyni műtét előtti rágózás, cukorka szopogatás, dohányzás miatt.
Mennyi idővel a műtét előtt fogyaszthatók ételek? Tiszta folyadék 2 óra Anyatej (szoptatás) 4 óra Nem humán tej 6 óra Tápszer 6 óra Könnyű étel (pirítós, tea) 6 óra Nehéz étel (hús, zsíros ételek) 8 óra
Gyógyszeres előkészítés műtét előtt A szintű ajánlás: Nem ajánlott megfelelő evidencia hiányában elektív műtét előtt rutinszerűen adni antacidumokat, metoclopramidot, H2 receptor antagonistát nem szülészeti műtétek előtt. Sürgős császármetszés előtt intravénás H2 receptor blokkolót kell adni kiegészítve per os 30 ml 0,3 mólos Na-citráttal, amennyiben általános anesztéziában végzik a műtétet. Elektív császármetszés előtt este és reggel is H2 receptor antagonistát kell alkalmazni. Nincs előnye a proton pumpa gátlónak ah2 receptor antagonistával szemben és fordítva. A preoperatív antacidumok (natrium citrát, magnézium triszilikát) növelik a gyomortartalom ph-ját. Rutinszerű alkalmazásuk aspiráció megelőzésére nem ajánlott. Az antiemetikumok csökkentik a PONV előfordulását, az aspiráció megelőzése céljából nem adjuk rutinszerűen. Az atropin és a glycopyrolát csökkentik a gyomortartalmat és aciditását (A szintű evidencia), de rutinszerű alkalmazásuk aspiráció megelőzésére nem ajánlott.
Szénhidrát műtét előtt A szintű ajánlás: Szénhidrátban gazdag folyadék 2 órával a tervezett műtét előtt iható (cukorbetegeket is beleértve). - javítja a közérzetet - csökkenti a szomjúságot - csökkenti az éhséget - csökkenti a posztoperatív inzulin rezisztenciát 50%-al növeli az inzulin szenzitivitást Posztoperatívan 50%-al csökken az inzulin rezisztencia A metabolikus folyamatok anabolikus irányba tolódnak el. Svanfeldt M at al Effect of preoperative oral carbohydrate treatment on insulin action a randomised cross-over unblinded study in healthy subjects. Clin Nutr 2005; 24: 815 21. Wang ZG at al Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery. Br J Surg 2010; 97: 317 27.
Preload
Posztoperatív böjt A szintű ajánlás: A felnőttek és a gyerekek is ihatnak elektív műtét után amilyen hamar csak szeretnének. A posztoperatív táplálást folyadékkal kezdjük. A korai posztoperatív táplálás biztonságos. Csökkenti az ileus kialakulásának valószínűségét. Nem növeli az anasztomózis elégtelenség kockázatát. Növeli a beteg jólétet, életminőséget.
II. BÉLELŐKÉSZÍTÉS Mechanical Bowel Preparation (MBP)
A MBP hagyományosan számontartott előnyei csökken az intraluminális nyomás csökken az anasztomózis ischaemia laparoszkópiánál javul a tájékozódás a hasban a sebészi manipuláció könnyebb könnyebb kitapintani a bélen lévő elváltozásokat
A MBP fajtái Felszívódó, vagy nem felszívódó ozmotikus anyag beadása szájon át Laxatívum adása A kettő kombinációja Nem MBP, de a sebészi előkészítés része hagyományosan: Beöntés Táplálkozási megszorítások
Felmérések MBP-vel kapcsolatban 2002-es felmérés sebészek körében az USA-ban: - A sebészek 99%-a rutinszerűen rendel MBP-t colorectális műtét előtt 47% sodium phosphate 32% PEG-et alkalmaz - A sebészek ¾-e rendel orális antibiotikumot a MBP-vel és iv. AB profilaxissal egyidőben. 300 európai és USA-ban lévő kórház 96%-ában használnak MBP-t colorectális műtétek előtt.
Tanulmányok eredményei
No MBP kevesebb infektív szövődmény
No MBP korai bélfunkció visszatérés, rövidebb ápolási idő
MBP vs. No MBP nincs különbség az anasztomózis elégtelenség gyakoriságában nincs különbség az infekciós szövődmények súlyosságában
Tanulmányok összehasonlítása
ERAS ajánlás MBP-t rutinszerűen ne alkalmazzunk bélműtéteknél! magasszintű evidencia erős ajánlás Minden nyitott és laparoszkópiás beavatkozásnál, beleértve a szegmentális reszekciókat, az abdomino-peritoneális reszekciókat, a totál procto-colectomiákat, ileo poutch anal anasztomózist: -nem kell diétás megszorítás műtét előtt -nem kell MBP A bal oldali anasztomózisoknál (low anterior resection- LAR) gyors beöntés szükséges, amikor a varratsor átmegy az anuson. LAR, rektális reszekció, amikor az anasztomózis a peritoneális áthajlásban, vagy az alatt van: -ebben az esetben MBP szükséges! - diétás megszorítás nem szükséges, vizet (tiszta folyadékot) ihat a beteg
Nem szükséges a mechanikus bélelőkészítés elektív colorectális műtétek előtt! - KIVÉVE ha közvetlenül a műtét előtt colonoszkópia szükséges Kicsi < 2 cm, vagy nem tapintható tumor műtét közbeni lokalizálása endoszkóppal.
III. Sebfertőzés megelőzése Antibiotikum (AB) profilaxis
Sebészi antibiotikum (AB) profilaxis Az AB 60 perccel az incízió előtt beadandó. Azoknak az AB-oknak a beadását, amelyeket folyamatos infúziós oldatban adunk (vancomycin, fluorokinonok), 120 perccel a műtét előtt el kell indítani. Az obesitas a sebészi infekció rizikófaktora. A testsúlyt az AB adásnál, a dózisszámolásnál figyelembe kell venni. Ha a műtét időtartama meghaladja a gyógyszer féléletidejének kétszeresét, vagy extrém vérzés lép fel, a AB ismétlendő. Egyszeri dózis ajánlott a fenti eseteket kivéve.
Leggyakrabban használt AB-ok dózisai és a dózis ismétlésére vonatkozó ajánlás
AB profilaxis szempontjai Ha a beteg vese, vagy májelégtelen az egyszeri preoperatív antibiotikum adásánál dózismódosítás nem szükséges. A dózis kivételével az antibiotikum profilaxisra ugyanazok a szabályok érvényesek gyereknél, mint felnőttnél. Fluorokinolonokat rutinszerűen gyermekeknél sebészi antibiotikum profilaxisra nem használunk, mert ebben a korosztályban potenciálisan toxikusak. Nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a protézist viselő embereknél az invazív beavatkozások során alkalmazott AB megelőzi az implantátum infektálódását. A tiszta és a fertőzés szempontjából high risk műtéteknél egyaránt csökkentette az AB profilaxis a surgical site infection (SSI) előfordulását.
A sebészi sebfertőzést (SSI)befolyásoló tényezők AB profilaxis az AB profilaxis redukálja a SSI előfordulását A meglévő infekciókra vonatkozó stratégia A sebészi technika A sebész gyakorlottsága az adott technikában A beavatkozás hossza Kórházi, műtői környezet Sterilizálás Műtéti tisztasági intézkedések (bőr antiszepszis, szőrzet stb.) Testhő, glycaemiás kontroll A beteg általános állapota
SSI (Surgical Site Infection) rizikótényezői extrém életkor tápláltsági status obesitas diabetes mellitus dohányzás immun státus corticosteroid használata nem régi sebészi beavatkozás reoperáció preoperatív hospitalizáció Baktérium colonizáció aszervezetben
Antibiotikum választás,dózis Cél: lefedje a megnyitásra kerülő nyh. flóráját+ egyéb várható kórokozókat Felezési idő ismerete fontos- ismételt intraoperatív dózis szükséges, ha 2x T1/2 eltelt Kórokozók: Döntően a bőrflóra tagjai: Staph. aureus, coag. neg Staphylococcusok Hasi műtéteknél: +Gramm neg. pálcák, Enterococcusok
Antibiotikum profilaxis Műtétek felosztása tisztaság szerint: Nagyon tiszta implantátum beültetés - szükséges Tiszta (pl.mamma, PM): nem szükséges Tiszta-kontaminált (pl. bél,epe,tüdő): javasolt/fokozott rizikójú beteg esetén kötelező Szennyezett (pl. sebek, GI perforáció): kötelező Erősen szennyezett (pl. tályog, nem friss GI perforáció): nem profilaxis, AB terápia kötelező
AB profilaxis megelőzi a SSI-t megelőzi (csökkenti) a sebfertőzéssel összefüggő morbiditást és mortalitást csökkenti a kórházi ápolási időt csökkenti a költségeket nincs mellékhatása nincs negatív hatása a beteg mikrobiológiai flórájára nincs negatív hatása a kórház mikrobiológiai flórájára
ERAS protokoll Antibiotikumot 1 órával a műtéti bemetszés előtt kell adni. A hosszabb infúzióban adandó antibiotikumot korábban kell elkezdeni. 3 órás műtétnél (nagy vérzésnél) az antibiotikumot ismételni kell. (lsd. Gyógyszer féléletidő) A preventív antibiotikumot nem kell folytatni műtét után. A sebészi lemosás chlorhexidines lemosással történjen. A lemosásnak meg kell száradnia kb. 3 perc
Az egyes műtétekhez ajánlott AB profilaxis I.
Az egyes műtétekhez ajánlott AB profilaxis II.
Az egyes műtétekhez ajánlott AB profilaxis III.
Az egyes műtétekhez ajánlott AB profilaxis IV. (+magyarázatok)
Köszönöm a figyelmet!