Percutan vagy sebészi tracheotomia?

Átírás

1 Percutan vagy sebészi tracheotomia? Dr. Sárkány Péter Aneszteziológiai és Intenzív Therápiás Tanszék DEBRECEN

2 Minek nevezzelek? tracheostomia tracheotomia pharyngotomia laryngotomia bronchotomia görög eredetű szó: tracheostomia nyílás tracheotomia vágás Lorenz Heister

3 Az út kezdete Első írásos emlék a Rigveda - ősi hindu könyv K.e ből. Egyiptomi fatáblák K.e ből.

4 Az út kezdete Középkor élveboncolás. 19. század eleje diphteria - járvány. Chevalier Jackson Poliomyelitis járvány

5 Az út kezdete

6 A new method for tracheostomy. Sheldon CH, Pudenz RH, Freshwater DB J Neurosurg 1955; 12: A percutaneous tracheostomy device. Toye FJ, Weinsten JD Surgery 1969; 65: Elective percutaneous dilatational tracheostomy.. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C Chest 1985; Jun; 87(6):

7 Percutaneous tracheostomy - a new method. Schachner A, Ovil Y, Sidi J, et al. Crit Care Med 1989; Oct; 17(10): A simple percutaneous tracheostomy technique. Griggs WM, Worthley LI, Gilligan JE, et al. Surg Gynecol Obstet 1990; Jun; 170(6):

8 Miért? A tracheotomia előnyei a tartós endotrachealis intubatióval szemben: kisebb a légúti ellenállás és holttér gépi lélegeztetésről könnyebb a leszoktatás a véletlen extubatio rizikója kisebb könnyebb és hatásosabb légúti toilette lehetővé teszi a verbalis kommunikációt elkerülhető a gége-, és trachea-stenosis javítja az oro-pharyngealis hygienét javítja a betegkomfortot, sedatívum-igény kisebb könnyebb a beteg-transzport és a táplálás

9 Mikor? Tartós gépi lélegeztetés ha várható ideje > 7 nap ideálisan az intubatiot követő 3 napon belül Council on Critical Care of the American College of Chest Physicians Griffiths et al.: Systematic review and metaanalysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Br Med J 2005;330: Légúti obstructio infectio, tumor, stenosis Obstructiv sleep apnoe Aspiratio védelem, légút toilette igény általános gyengeség, chr. fájdalom

10 Hogyan? Műtéti körülmények között végzett sebészi tracheotomia. Intenzív osztályon végzett sebészi tracheotomia. Percutan tracheotomia (PCT). GWDF technika (guidewire dilating forceps) PDT technika (percutaneous dilational tracheostomy) Rapitrach technika Conicotomia.

11 Schachner (Rapitrach) Ciaglia - PDT (Blue Rhino)

12 Griggs Fantoni (TLT) Frova (Percu Twist)

13

14 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. BR: Blue Rhino CPDT: Ciaglia's percutanous dilatational tracheostomy GWDF: guidewire dilating forceps TLT: translaryngeal tracheostomy PDT: percutanous dilatational tracheostomy PT: PercuTwist technique A perioperatív szövődményeket 5 éves időszakban vizsgálták átlagos előfordulásuk 23%. TLT és BR egyformán biztonságos, de utóbbi technikailag egyszerűbb

15 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. A PDT előnyei: ITO-n végzett bedside módszer, nem igényli a beteget potenciálisan veszélyeztető transzportot olcsóbb, mert nem szükséges speciális műtőszemélyzet és eszköz gyorsabb, mert nem kell a műtéti programhoz illeszkedni különböző operatív technikák alkalmazhatóak a körülményektől függően kisebb sebzés és szövetkárosodás kevesebb infectio és szövődmény A PDT hátrányai: mortalitás < 1% szövődmények aránya perioperatív < 6% korai posztoperatív < 5% Késői posztoperatív < 2% bronchoscope szükséges szövődmények elhárítása speciális segítséget igényelhet sebészi tracheotomia javasolt: sürgősségi helyzet anatómiai rendellenességek malignus betegség a tracheotomia helyén

16 PDT Abszolút kontraindikációk: Sürgősségi légútbiztosítás (?) Fertőzés a beavatkozás helyén Ismert tracheomalacia Anatómiai viszonyok megítélésének akadályai Tumor Haematoma Struma Gyermekek? Relatív kontraindikációk: Megnagyobbodott pajzsmirigy Megelőző műtét a beavatkozás helyén (?) Hegesedés Vérzékenység (antikoaguláns kezelés, Thr.) Kóros kövérség (tubusméret!) Nyaki gerincsérülés, atlantoaxiális ízület korlátozottsága (intraoperatív UH javasolt)

17 gyermekek Indikáció ugyanaz mint felnőtteknél. A relatíve rövid nyak és a magasra terjedő pleuracsúcs miatt nagy a tubus malpozició, paratrachealis dissectio rizikója. rigid bronchoscopia mellett végzett, vagy extubálás nélküli műtét javasolt a trachea biztos felismerése miatt kötelező a postoperatív mellkas rtg. A magas mortalitási ráta (20%) miatt megfontolt és minden kockázati tényezőt figyelembe vevő technika javasolt. Biztonságosabb a nyílt műtét.

18 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. PDT vagy sebészi tracheotomia? Study characteristics/findings Standard tracheostomy PDT Total number of patients (n) Procedural time (min; range [mean]) (23) (15) Complications (n) Cases of significant bleeding (n) 6 4 Infections (n) Deaths related to the procedure (n) 4 2

19 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. perioperatív UH felismerhető az aberráns érstruktúra, rendellenes anatómia pontosan meghatározható a tracheapunctio helye nincs evidencia alkalmazására

20 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. perioperatív bronchoscopia előnye: követhető a tracheotomia folyamata hátránya: PaO 2 csökkenhet, PaCO 2 emelkedhet (intracranialis P!) nincs evidencia alkalmazására postoperatív mellkas rtg. nem javította a szövődmények felismerését

21 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. perioperatív LMA előnye: kivédhető a váratlan légútvesztés, tubus-, cuff-sérülés hátránya: regurgitáció/aspiráció nincs evidencia alkalmazására capnographia a tű korrekt pozíciójának megítéléséhez

22 Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care 2006;10(1):202. A prospective, randomized study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams, JW, Hazard PB. Crit Care Med. 2004;32: beteg vizsgálata korai tracheotomia (2 nap után) alapvető meghatározni kinél várható tartós lélegeztetés

23

24

25 Adatgyűjtés: beteg-karakterisztika PDT technika típusa operatőr technikai képzettsége beavatkozás helye (ICU vagy műtő) bronchoscope kontroll intubálás óta eltelt idő Kimenetel: vérzés sebfertőzés mortalitás gépi lélegeztetés ideje intenzív osztályon töltött idő egyéb súlyos szövődmény légútelzáródás pneumothorax késői tünetek elhúzódó stomazáródás tracheastenosis tracheamalacia hegesedés

26 Sebfertőzések előfordulása a percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) után.

27 Vérzéses szövődmények előfordulása a percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) során.

28 A percutan dilatatios tracheostomia (PDT) és a sebészi tracheostomia (ST) hatása a mortalitásra.

29 A tanulmány korlátai Számos betegcsoportot szubjektív kritériumok szerint zártak ki a vizsgálatból sürgősségi tracheotomia feltételezett, vagy ismert nehéz légút, anatómiai eltérés coagulopathiák korábbi tracheotomia Az operatőr tapasztalata, felkészültsége nem volt számszerűsíthető a szövődmények elemzésekor. A végpontok meghatározása különböző az egyes vizsgálatokban. Csak azokat a szövődményeket vették figyelembe, ahol ennek klinikai következménye volt.

30 Megállapítások Az infectiók előfordulásának gyakorisága szempontjából a PDT előnyösebb. A PDT után a mortalitás kisebb (evidencia nincs). A klinikailag jelentős intraoperatív-, és hosszútávú komplikációk előfordulása PDT és ST során szignifikánsan nem különbözik. Az ITO-n végzett PDT előnyösebb a műtéti körülmények között végzett tracheostomiával szemben.

31 Megállapítások A felnőtt, kritikus állapotú betegeken végzett, elektív tracheotomia ajánlott módszere: az intenzív v osztályon végzett v PDT.

32

33 2C/ weak recommendation, low-quality or very low-quality evidence Uncertainty in the estimates of benefits, risks, and burden; benefits, risk, and burden may be closely balanced Observational studies or case series Very weak recommendations; other alternatives may be equally reasonable Grade of Recommendation Benefit vs Risk and Burdens Methodological Quality of Supporting Evidence Implications 1A/ strong recommendation, high-quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation 1B/ strong recommendation, moderate quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Strong recommendation, can apply to most patients in most circumstances without reservation 1C/ strong recommendation, low-quality or very low-quality evidence Benefits clearly outweigh risk and burdens, or vice versa Observational studies or case series Strong recommendation but may change when higher quality evidence becomes available 2A/ weak recommendation, high-quality evidence Benefits closely balanced with risks and burden RCTs without important limitations or overwhelming evidence from observational studies Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients or societal values 2B/ weak recommendation, moderate-quality evidence Benefits closely balanced with risks and burden RCTs with important limitations (inconsistent results, methodological flaws, indirect, or imprecise) or exceptionally strong evidence from observational studies Weak recommendation, best action may differ depending on circumstances or patients or societal values

34 Megállapítások Mikor végezzünk tracheotomiát? Kritikus állapotú, gépi lélegeztetést igénylő felnőtt betegekben korai stádiumban (< 1 hét) végzett tracheotomia rövidíti a gépi lélegeztetés idejét és az intenzív osztályos ápolási időt. (evidencia szint 1B) Hagyományos, vagy percutan technikát válasszunk? PDT ajánlott elektív tracheotomia során (evidencia szint 1B)

35 Megállapítások Van-e ellenjavallata a PDT technikának? A rizikó elfogadható megfelelő háttér (elérhető anesztézia, sebészi team) mellett. (evidencia szint 2C) Melyik percutan módszert válasszuk? Könnyű kivitelezhetősége és a beavatkozás rövid ideje miatt a Ciaglia Blue Rhino technika javasolt. (evidencia szint 2C).

36 Megállapítások Milyen monitorozást (bronchoscope, UH, kapnográf) alkalmazzunk? A beavatkozás során bronchoscopos kontroll javasolt. (evidencia szint 1C) Mikor távolítsuk el a kanült? Ha a beteg nem igényel gépi légzéstámogatást, klinikailag stabil állapotú, pszichiátriai eltérést nem észlelünk, nyelése megfelelő és képes expectorálni a légúti váladékot. (evidencia szint 2C)

37 Megállapítások Nincs különbség a VAP gyakorisága között sebészi és percutan technikával végzett tracheotomia esetén. A szövődmények gyakorisága mindkét csoportban csökken fűtő-párásító filter alkalmazásával. A cuff-nyomás (cél a Hgmm) monitorozása csökkentheti a késői szövődmények előfordulását.

38 Comparison of open versus bedside percutaneous dilatational tracheostomy in the cardiothoracic surgical patient: outcome and financial analysis. Ann Thorac Surg 2005;79:

39 A jövő kérdései Megoszlik a vélemény a tracheostomia elvégzésének optimális idejét illetően. Nincs végleges evidencia, hogy a PDT különböző technikái közül melyik a legelőnyösebb. További költség-hatékonyság vizsgálatokra van szükség. A különböző módszerek hosszú távú kimenetelre gyakorolt hatása csak további nagyszámú vizsgálattal határozható meg.

40 ... Mosolyogj rajtam, Balázs! ki mint a szepegő kamasz, térdeplek itt együgyű oltárod kövén mosolyogj rajtam, csak segíts! Mert orv betegség öldös íme engemet és fojtogatja torkomat, gégém szűkül, levegőm egyre fogy, tüdőm zihál, s mint aki hegyre hág, mind nehezebben kúszva, vagy terhet cipel, kifúlva, akként élek én örökös lihegésben. S már az orvosok kése fenyeget, rossz nyakam fölvágni, melyet hajdan olyan megadón hajtottam gyertyáid közé, mintha sejtettem volna már... Segíts, Balázs!