A szekunder prevenció gyógyszeres kezelési elvei szívinfarktus, PCI, CABG műtét után

Átírás

1 A szekunder prevenció gyógyszeres kezelési elvei szívinfarktus, PCI, CABG műtét után Dr. Hegedüs Dalma PTE I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Prevenciós és Rehabilitációs Munkacsoport

2 Kardiovaszkuláris betegségek A kardiovaszkuláris betegségek (cardiovascular disease, CVD), azon belül is az ateroszklerotikus kardiovascularis betegségek jelentik világszerte a vezető halálokot. Magyarországon minden második ember haláláért szívés érrendszeri betegségek tehetők felelőssé! Kardiovaszkuláris betegségek: koszorúér-betegségek (ISZB angina pectoris, ACS), szívelégtelenség, cardiomyopathiák, szívbillentyűhibák, szívritmuszavarok, veleszületett szívbetegségek, gyulladásos szívbetegségek stroke: haemorrhagiás, ischaemiás perifériás érbetegség mélyvénás thrombosis (pulmonalis embolia)

3 Kardiovaszkuláris prevenció alapelvek A prevenciós stratégiáknak a rizikófaktorok eliminálására, csökkentésére kell irányulniuk populációs szinten ill. az egyén szintjén. Primér és szekunder prevenció jelentősége A prevenció hatékonysága ismert a koronária-mortalitásban bekövetkezett csökkenés több mint 50%-a a rizikófaktorok eliminálásának (életmódváltás), 40%-a a gyógyszeres kezelésnek tulajdonítható. A kezelés során elérendő célértékek a különböző kockázati csoportokban eltérnek. Igen nagy kockázatú csoport: Acut coronaria syndroma PCI-n átesett betegek CABG műtéten átesett betegek

4 STEMI (ST-elevációval járó myocardialis infarktus) Patofiziológia: okkluzív trombus alakul ki a koronáriában, melynek oka egy ateroszlerotikus plakk (instabil plakk, mely legtöbbször nem éri el az 50 %-os szűkületet) rupturája vagy eróziója. Dg: anamnézis, fizikális vizsgálat, 12 elvezetéses EKG 20 percnél tovább tartó, nitrátra nem szűnő retrosternalis fájdalom új ST eleváció két vagy több összetartozó elvezetésben ( 2 mm V1-3-ban, ill. 1 mm minden más elvezetésben) új (vagy eddig nem ismert) bal Tawara-szár blokk Biomarker-meghatározás a sürgős ellátást nem késletetheti!!! Ugyenez igaz az echocardiográfiás vizsgálatra is. Cél: az elzárt koszorúér megnyitása minél hamarabb a beteg PCI (percutan coronaria intervenció) centrumba szállítása.

5

6

7

8 STEMI (ST-elevációval járó myocardialis infarktus) Ha PCI centrum nem érhető el 2 órán belül, akkor thrombolysis végzendő. Amennyiben 2 órán belüli, nagy myocardiumot veszélyeztető infarktus áll fenn, a beteg vérzéses rizikója alacsony, és PCI centrum 90 percen belül nem érhető el, szintén thrombolysis javasolt. 12 órán túl a thrombolysis hasznosságát objektív adat nem támasztja alá, de STeleváció és fennálló ischaemiás fájdalom esetén 24 órán belül még alkalmazható. Javasolt a fibrinspecifikus szerek használata: Altepláz (tpa) vagy Tenektepláz (TNK-tPA). Sikeres thrombolysis után is mindig elvégzendő a coronarographia!

9 STEMI ellátás Fontos: már a helyszínen stabil véna biztosítása, a beteg nyugalomba helyezése, folyamatos felügyelet (ideális esetben monitorozás) biztosítása! Acetilszalicilsav: 300 mg Clopidogrel: 600 mg ( 8 tabletta!), ha thrombolysisre készülünk: 300 mg Na-heparin 5000 NE i.v. bolus Fájdalomcsillapítás: morfin (i.v. 2-4 mg bolus), frakcionáltan, a fájdalom megszűnéséig. Morfin csökkenti a szimpatikus aktivitást, valamint kedvező haemodinamikai hatása is van. Oxigénterápia: orrszondán keresztül 2-4 l/min (szaturáció 90% fölött legyen) I.v. nitroglycerin: csökkenti az ischaemiás fájdalmat, a pulmonalis pangást, segíti a hipertenzió kontrollálását. Kontraindikáció: 90 Hgmm alatti, vagy 30 Hgmm-el csökkenő systolés nyomás 50 /min alatti pulzus Jobb kamrai infarktus gyanúja PDE-5 gátló (sildenafil, tadalafil, vardenafil) szedése Statin kezelés: nagy dózisú rosuvastatin vagy atorvastatin Béta-blokkoló: tachycardia/tachyarrhythmia vagy hipertenzió esetén i.v. adása megfontolandó (de: szívelégtelenség kialakulásának veszélyét mérlegelni kell). P.o. BB adandó minden esetben az infarktus ellátása után a beteg keringési állapotának stabilizálódását követően.

10 NSTEMI (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus) ellátás Patofiziológia: thrombocytában gazdag, fehér thrombus; általában csak részleges áramláscsökkenést okoz a koszorúérben (nem teljes az elzáródás) NSTEMI túlélése a hospitális szakban jobb, mint STEMI-ben, de az egy éves túlélésben a két csoport között nincs különbség ( báránybőrbe bújt farkas ) Dg: 20 percnél tovább tartó, nitrátra nem szűnő fájdalom Emelkedett necroenzim szint (Troponin) EKG: ST depresszió (két összetartozó elvezetésben 1 mm), T hullám inverzió (két összetartozó elvezetésben 1 mm), ellaposodott T hullámok, de szabályos EKG is előfordulhat! Panaszok alatt változó EKG akut koronária szindróma zajlására utal.

11 NSTEMI (ST-eleváció nélküli myocardialis infarktus) ellátás Fontos: NSTEMI kezelésében NINCS helye a thrombolysisnek! Terápia: ASA, clopidogrel, Na-heparin, morfin, oxigén, nitrát, statin, béta-blokkoló NSTEMI esetén is PCI végzendő, de ez a beteg állapotától, panaszainak megszűnésétől függően halasztható (24-48, max. 72 órával). A PCI sürgős elvégzésének szükségességét segít eldönteni a GRACE Score meghatározása. GRACE Score: életkor, pulzus, szisztolés RR, kreatinin szint, szívleállás az anamnézisben, ST eltérés, emelkedett nekroenzim szint, tünetek: szívelégtelenlég, tüdőödéma, kardiogén shock

12 Koronária anatómia

13 PCI (perkután koronária intervenció) PTCA: perkután transzluminális koronária angioplasztika PCI: perkután koronária intervenció POBA: plain old balloon angioplasty BMS: bare metal stent DES: drug-eluting stent (gyógyszerkibocsátó) in-stent restenosis kisebb, de nagyobb a veszélye az in-stent thrombosisnak STEMI-ben: thrombus aspiráció

14 CABG műtét ACBG: aorto-coronáriás bypass graft CABG: coronary artery bypass grafting On-pump (extracorporális keringés, oxigenátor felhasználásával) Off-pump (Octopus segítségével) A műtét időzítése lehet: acut sürgető elektív

15 CABG műtét Graftként használható: LIMA (ritkán RIMA) vena saphena (SVG) a. radialis szabad graftként Graftok nyitvamaradási ideje Góckutatás, műtéti előkészítés: laborvizsgálat hasi UH, mellkas Rtg carotis UH (MAP Hgmm CPB-n) fogászati, fül-orr-gégészeti, urológiai, nőgyógyászati vizsgálat légzésfunkció (COPD!) vírusszerológiai vizsgálat

16 CABG műtét Akut műtét (legtöbbször életmentés): Nem előkészített beteg (COPD, infekciók, kezeletlen, ismeretlen társbetegségek) Magasabb szövődmény és mortalitási ráta Vérzésveszély: infarktus miatt megadott ASA és clopidogrel telítés, esetenként GPIIb/IIIa receptor blokkoló készítmények transzfúziós igény, faktorpótlás Elektív műtét: Kivizsgált beteg, kezelt társbetegségek (hipertónia, diabétesz, COPD, gasztointesztinális kórképek, érbetegség) tct aggregáció-gátló ill. alvadásgátló készítmények felfüggesztése műtét előtt LMWH terápia bevezetése Dohányzás: min. 8 héttel a műtét előtt hagyja abba

17 CABG műtét Posztoperatív periódusban fontos Légzési szövődmények megelőzése; mellkasfali instabilitás; gyógytorna Mobilizálás Infekciók (mediastinitis) megelőzése; sebkezelés Gyógyszeres terápia felépítése: tct aggregáció gátló, statin, BB, ACE-gátló, sz.e. alvadásgátlás Műtét után átlagosan 4 hét hospitalizáció (3 hét korai aktív rehabilitáció) FONTOS: a bypass műtét nem gyógyítja meg az ateroszklerotikus koszorúér-betegséget, csak egy újabb esélyt ad a betegnek!

18 Szekunder prevenció szívinfarktus, PCI és CABG után gyógyszeres terápia Trombocita aggregáció gátló kezelés Béta-blokkoló kezelés Hypertonia kezelése ACE gátló/arb különösen fontos Lipidcsökkentő kezelés elsősorban statin terápia

19 Szívinfarktus, PCI, CABG műtét utáni állapot igen nagy kockázatú csoport Lipidanyagcsere: Koleszterin (Ch) <3,5 mmol/l LDL-Ch: <1,8 mmol/l Non-HDL-Ch: <2,6 mmol/l Triglicerid: <1,7 mmol/l HDL-Ch: >1 mmol/l férfi HDL-Ch: >1,3 mmol/l nő Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke, kritikus végtagischaemia esetén a Ch értéktől függeltenül maximálisan tolerált adagú, nagy hatékonyságú statin (rosuvastatin, atorvastatin) kezelés javasolt Hipertónia: <140/90 Hgmm Diabetes mellitus <140/85 Hgmm Nephropathia+proteinuria: 130/80 Hgmm Célértékek elhízásban: BMI < 25 kg/m2 Haskörfogat <94 cm/férfi <80 cm/nő

20 Trombocita aggregáció gátló kezelés (TAG vagy APT) APT: anti platelet therapy; DAPT: dual antiplatelet therapy Trombocita aggregáció gátló gyógyszerek a szekunder prevencióban: COX-1 inhibítor: acetilszalicilsav P2Y12 inhibítorok (thyenopyridinek; ADP mediálta aggregációt gátolják): Reverzibilis gátló: ticagrelor Irreverzibilis gátló: ticlopidin, clopidogrel, prasugrel Tartós TAG kezelés jelentős morbiditás és mortalitáscsökkentő hatással bír Veszélye: major vérzések előfordulását fokozza (elsősorban GI vérzések léphetnek fel profilaktikus PPI adás mérlegelendő; oralis anticoagulans kezeléssel való együttadásuk különösen fokozza a vérzéses rizikót vérzéses stroke-kockzata nő). Fontos: NSAID fájdalomcsillapítók kerülése!

21 Trombocita aggregáció gátló kezelés ACS után kettős TAG terápia (DAPT) javasolt 12 hónapon keresztül (Mo-on alaphelyzetben ez aspirin+clopidogrel (bizonyos esetekben aspirin+ prasugrel) Elektív stent implantáció után stent típustól függően javasolt DAPT BMS: minimum 1 hónap DES (3. generációs): minimum 6 hónap Fontos mérlegelni az ischamiás esemény rizikóját (pl. főtörzsbe ültetett stent, coronaria-elágazásokba ültetett stentek) és a beteg vérzéses rizikóját. Nem egyértelműen eldönthető esetekben intervenciós kardiológiai konzílium javasolt (zárójelentés állásfoglalás a DAPT időtartamáról) Fokozott vérzéses rizikót (cerebrovascularis, GI) jelent: kontrollálatlan hypertonia, májcirrhosis, súlyos veseelégtelenség, korábbi vérzés az anamnézisben, idős életkor, oralis anticoagulans együttes adása (labilis INR), alkoholfogyasztás. Stentimplantáció megfelelő beteg compliance feltétlenül szükséges! 12 hónap után aspirin (1x100 mg) folytatása javasolt (TAG vizsgálatot a guideline-ok egyelőre nem javasolnak). Aspirin kontraindikáció/intolerancia esetén clopidogrel 1x75 mg javasolt.

22 Trombocita aggregáció gátló kezelés Triple therapy (DAPT+OAC) hónap (vérzéses rizikótól, acut eseménytől függően) Ha a beteg OAC therápiában is részesül 12 hónap után csak az OAC marad (Aspirin ex). APT kezelés primer prevencióban nem javasolt (diabeteses betegnek sem, ha nincs igazolt ISZB)

23 Béta-blokkolók (BB) Csökkentik a cardiovascularis események előfordulását, a mortalitást, a hirtelen halál rizikóját (ritmuszavarok megelőzése) Csökkentik a szimpatikus tónust, a szívfrekvenciát Csoportosítás: Nem szelektív (β1 és β2 receptorokon ható): propranolol, pindolol β1-receptor szelektív hatóanyagok: metoprolol, bisoprolol, betaxolol, atenolol Vazodilatátor béta-blokkolók (3. generáció): carvedilol, nebivolol Szekunder prevencióban alkalmazott hatóanyagok: metoprolol szukcinát (rövid hatású metoprolol kerülendő) pl. Betaloc ZOK bisoprolol pl. Concor, Bisoblock nebivolol - pl. Nebilet, Nebibeta carvedilol pl. Talliton, Carvedilol-Hexal Szekunder prevencióban ISA hatású készítmények nem alkalmazhatók (pindolol), a nem-szelektív béta-blokkolók (propranolol) is kerülendő.

24 Béta-blokkolók mellékhatásai Fokozott főhatás: bradycardia, ingerületvezetési zavar, negatív inotróp hatás miatt szívelégtelenség fokozódhat β2 receptorok gátlása: bronchospazmus, hideg végtag szindróma, klaudikációs panaszok romlása Központi idegrendszeri hatások: alvászavar, bizarr álomképek, depresszió Erektilis diszfunkció (ED), impotencia Anyagcserehatások: Diabetogén hatás: csökkenő inzulinérzékenység, vércukorszint növekedés Lipidprofil: TG szint növekszik, HDL szint csökken Nem szelektív BB-k: csökkenthetik, elfedhetik a hipoglikémiára adott válaszreakciót (tachycardia, verejtékezés)

25 Béta-blokkolók választása COPD: Béta-1 szelektív béta-blokkolók: metoprolol, bisoprolol, nebivolol alkalmazhatók; carvedilol: β1+2 és α-1 receptor blokkoló hatással is rendelkezik (bronchospazmust tud okozni COPD-ben) Diabéteszben előnyös az anyagcsere-semleges 3. generációs béta-blokkolók alkalmazása: nebivolol, carvedilol Perifériás érbetegségben ill. ED-ben előnyben részesítendő: nebivolol (NO-felszabadító hatás), carvedilol (alfa-receptor blokkoló hatás révén)

26 Antihipertenzív kezelés Célérték az igen nagy kockázatú csoportban: 140/90 Hgmm (diabetes mellitusban 140/85 Hgmm, nephropathia/proteinuria esetén <130/80 Hgmm A vérnyomás normalizálásával a morbiditási és mortalitási paraméterek jelentősen javíthatók. Életmódváltás a szekunder prevencióban is feltétlenül szükséges ill. kedvező hatású a vérnyomásra Sófogyasztás mérséklése (<5 g) Ideális testsúly elérése (BMI <25) Egészséges étrend (DASH diéta Dietary Approaches to Stop Hypertension) Kálium, kálcium, magnéziumpótlás Fizikai aktivitás Alkoholfogyasztás mérséklése

27 Antihipertenzív kezelés A hypertonia kezelésének megkezdésében alapvetően öt gyógyszercsoport használható: ACE gátlók pl. perindopril, ramipril, lisinopril, enalapril ARB-k pl. valsartan, telmisartan, candesartan Calciumcsatorna blokkolók (DHP) pl. amlodiipin, felodipin, lercanidipin; CAVE: NIFEDIPIN!!! Béta-blokkolók pl. metoprolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol Tiazid ill. tiazid-szerű diuretikumok (indapamid)

28 Antihipertenzív kezelés Amennyiben a fenti gyógyszerekkel nem érhető el a célvérnyomás-érték, a kezelés kiegészíthető: Alfa-blokkoló pl. prazosin, doxazosin Centrális alfa-2 agonisták: moxonidin imidazolin-i-1 receptor agonista pl. rilmenidin Aldoszteron antagonista: spironolactone

29 Antihipertenzív kezelés

30 Antihipertenzív kezelés Kerülendő kombinációk (adásuk kontraindikált): Azonos hatóanyag-csoportból több készítmény adása ARB+ACE gátló Béta-blokkoló és nem-dhp típusú Ca-csatorna blokkolók (verapamil, diltiazem) Nifedipin adása kerülendő: gyors vérnyomáscsökkentés, majd rebound tachycardia, szimpatikustónus fokozódás (pl. Cordaflex)

31 Antihipertenzív kezelés Az antihypertenzív gyógyszeres kezelés megválasztásánál fontos a társbetegségek jelenlétének ill. a kontraindikációk mérlegelése ACE gátló (intolerancia esetén ARB) az elsőként választandó cardiovaszkuláris betegségek szekunder prevenciójában. ACE gátlók csökkentik a halálozást, a reinfarktus gyakoriságát, a stroke gyakoriságát, megelőzik a szívelégtelenség kialakulását. Manifeszt szívelégtelenségben a tolerálható maximális dózisú ACE gátló adandó. ACE gátló adása kontraindikált: angioödéma, kétoldali a. renalis stenosis, terhesség esetén (fogamzóképes nők)

32 Lipidcsökkentő kezelés Igen nagy kockázatú betegek: Koleszterin (Ch) <3,5 mmol/l LDL-Ch: <1,8 mmol/l Non-HDL-Ch: <2,6 mmol/l Triglicerid: <1,7 mmol/l HDL-Ch: >1 mmol/l férfi HDL-Ch: >1,3 mmol/l nő Lipidcsökkentő terápia pillérei: Életmódváltás, diéta Statin terápia (sz.e. kiegészítve ezetimib, fibrát adásáva) Fentiek hatástalansága esetén PCSK-9-gátlók

33 Statin terápia HMG-CoA inhibítorok, gátolják a koleszterin bioszintézisét a májban Gyakorlati életben leggyakrabban használt statinok: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, rosuvastatin Hatásuk: Jelentősen csökkentik az összkoleszterin és LDL-koleszterin szintet mérsékelten csökkentik a TG szintet alig emelik a HDL-koleszterin szintet Statinok a lipidszintek csökkentése mellett a kemény kardiovaszkuláris végpontok előfordulási gyakoriságát is csökkentik (CV halálozás, szívinfarktus, stroke). Statinok gyulladáscsökkentő, plakk-stabilizáló hatással is rendelkeznek, sőt plakk-regresszióhoz vezethetnek. Acut coronaria syndromában : nagy dózisú rosuvastatin (40 mg) vagy atorvastatin (80 mg) adandó. A dózis az akut állapot stabilizálása után csökkentendő. Fontos: statinokhoz való adherencia a betegek körében nagyon rossz (a leghamarabb ezt a gyógyszert hagyják el; félelem a mellékhatásoktól; internetes fals információk befolyásoló hatása)

34 Statin terápia mellékhatásai Májfunkciós paraméterek emelkedése (de 2-3x GOT, GPT szint emelkedésig a terápia folytatható) CK-szint emelkedése Myopathia Rhabdomyolisis (ritka, hypothyreosis kiszűrése fontos) Ellenőrzés: májfunkció, CK és lipidszintek

35 Lipidcsökkentő kezelés Amennyiben a lipid célértékek statin monoterápiával és diétával, életmódváltással nem érhetők el, a kezelés kiegészítendő Fibrátok: pl. fenofibrát. Elsősorban a TG szintet csökkentik, a koleszterin és LDL-koleszterin csökkentő hatásuk kisebb Ezetimib: koleszterin felszívódását gátló vegyület, statinnal kombinálható. PCSK-9-gátló: evolocumab (pl. Repatha). S.c. injekciós készítmény, monoklonális antitest drága statinnal kiegészítve drámai LDL csökkentést lehet elérni (familiáris hyperkoleszterinémiás betegeknél különösen fontos) gátolja az LDL-receptor sejten belüli degradációját a májsejtekben, ezért fokozódik a koleszterin felvétele, csökken a vér koleszterinszintje.

36 Kardiovaszkuláris betegek kezelésében fontos gyakorlati szempontok Diabétesz mellitusz felismerése Pajzsmirigyfunkció ellenőrzése Veseelégtelenség felismerése, kezelése (microalbuminuria) Komplett érstátusz vizsgálata

37 Fontos: DIABÉTESZ MELLITUSZ (DM) kizárása Valamennyi ischaemiás szívbetegben (illetve cardiovaszkuláris betegsében szenvedő) egyénnél fontos a prediabétesz, diabétesz kiderítése (illetve minden diabéteszben szenvedő betegnél keresni kell a kardiovaszkuláris betegségeket!) OGTT: 10 órás koplalást követően, éhgyomorra Vizsgálatot megelőző napokban átlagos fizikai terhelés, valamint korlátozás nélküli (min.150 g CH tartalmú) étrend tartása A vizsgálatot nyugalmi körülmények között kell végezni, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzésével 75 g glükózt ml vízben kell feloldani és 5 perc alatt kell elfogyasztani Vérvétel: 0. és 120. percben (vénás vérvétel szükséges, ujjbegyből való vérvétel nem alkalmas!)

38 Szénhidrát háztartás zavarai DM: éhomi 7 mmol/l vagy 120 perces érték 11.1 mmol/l IGT: éhomi <7 mmol/l és 120 perces érték 7,8 de <11,1 IFG: éhomi 6,1 de <7 mmol és 120 perces érték <7,8 mmol/l Prediabéteszben is magasabb a CV rizikó! IGT (csökkent glükóz tolerancia) az emelkedett éhomi vércukorhoz (IFG) viszonyítva nagyobb rizikót jelent. Jelenleg már lehetőség van IGT-ben is metformin (Meforal) adására

39 Célértékek diabetes mellitusban HbA1C: % céltartomány, egyedi kezelési célérték Éhomi vércukor: <6 mmol/l Étkezés utáni vércukor (1,5 órával): <7.5 mmol/l Vérnyomás <140/85 Hgmm (nephropathia/proteinuria esetén <130/80 Hgmm) Összkoleszterin <4,5 mmol/l (igen nagy kockázat: <3,5 mmol/l) LDL-koleszterin <2,5 mmol/l (igen nagy kockázat esetén <1,8 mmol/l) Magyarországon becslések szerint közel 1-1,5 millióan szenvednek cukorbetegségben (ennek a fele ismert, a másik fele nem diagnosztizált). A népesség kb. 10%-a szenved prediabéteszben (IFG, IGT).

40 Szekunder prevenció - életmód Táplálkozás Dohányzás elhagyása Rendszeres mozgás, testedzés Pszichoszociális faktorok menedzselése Testsúly

41 Esetismertetés I ban született férfibeteg 2005-ben CABG műtéten esett át (LIMA-LAD, SVG-CxOM), azóta kardiológiai gondozásra nem járt 2005 óta ismert hypertonia (vérnyomását rendszeresen nem mérte) Rendszeresen szedett gyógyszerei: Coverex AS Komb, Normodipine, Apo-Famotidin, Valeriana napja tartó bizonytalan hátba sugárzó fájdalmat érzett, majd hajnalban WC-re menet elgyengült, eszméletét vesztette. EKG-n II. fokú AV blokk, kamrai fr: 40/min. Inferior régióban ST eleváció. Inferior STEMI miatt acut szívkatéterezés, melynek során RCA-ban a 2-es segmentumban thrombust észleltek. Thrombus-aspiráció, majd 1 DES implantációja történt A LAD 6-os segmentumában subtotalis szűkület, a 7-es segmentumban sign. szűkület. A LIMA-LAD graft elzáródott. Cx OM-re futó graft vezet, de a kiármalási pálya csekély

42 Esetismertetés I. A beteget korai aktív kardiológiai rehabilitációra vettük át osztályunkra Echocardiographia: koncentrikusan hypertrophiás falú bal kamra, EF: 51%, inferior basis hypokinesise, relaxációs funkciózavar, MI-TI: I-II. OGTT: diabetes mellitust igazolt (120 perces érték 12 mmol/l) Laboreredményeiből kiemelendő: LDL-koleszterin: 4,3 mmol/l, GFR: 35 ml/min. Utolsó laborvizsgálata júliusában volt, akkor glu: 6,7 mmol/l, LDL-kolesztein: 4,3 mmol/l, Creat: 172 umol/l, GFR: 35 ml/min. A beteg elmondása szerint háziorvosa látta a labort, és minden rendben volt

43 Esetismertetés I. - tanulságok CABG műtét után rendszeres kardiológiai gondozás szükséges! Gyógyszeres terápiának megfelelőnek kell lennie a szekunder prevencióra (statin, tct-aggregáció gátlás, ACEgálló, béta-blokkoló) Megfelelő RR célérték elérése (a betegnél a veseelégtelenség kialakulása kezeletlen hypertoniára utal elsősorban ill. évek óta fennálló szénhidrát-háztartás zavarra) ISZB mellett a beteget szűrni kell diabetesre, különösen, ha az éhomi glucose már emelkedettebb! A beteg jelenlegi terápiája: Bisoblock 1x1,25 mg, Covercard 1x5/5 mg reggel, Coverex AS este 5 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Kerberan 1x75 mg, Xeter 1x40 mg, Noacid 1x40 mg, Meforal 1x500 mg

44 Esetismertetés II ben született férfibeteg Kb. 10 éve ismert hypertonia. 30 éve dohányzik, 1 doboz/die Gyógyszerei: Normodipine, sz.e. Tensiomin BMI: 26 kg/m én erős mellkasi fájdalom lépett fel. Kaposváron inferior STEMI-t igazoltak Coronarographia: főtörzs, LAD ép. Cx-OM kp. harmadában hosszú, sign. szűkület. RCA: a proximalis harmadban stenosis, a kp. harmadában teljes elzáródás. PCI: RCA-ból thrombus aspiráció, majd a szűkület ballonos előtágítása és 1 DES implantációja 3 hónap múlva recoronarographiát javasoltak

45 Esetismertetés II. Korai aktív kardiológiai rehabilitációra került átvételre osztályunkra Átvételekor alkalmazott gyógyszeres terápia: Atrombin 1x75 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Atoris 1x80 mg, Controloc 1x40 mg, Concor 1x2,5 mg, Coverex AS 1x5 mg Echocardiographia: BK: 53/28 mm, EF: 72-5=67%, septum/hátsó fal: 13/13 mm, az inferior fal hypokinetikus, norm. tág pitvarok. MI: I, TI: J. OGTT: É: 5.2 mmol/l; 120 perces érték: 9.0 mmol/l IGT Fizikai tréningprogramot jól tolerálta Dietetikai tanácsadásban részesült Pszichológus segítségével a dohányzásról való leszokáshoz támogatást kapott. Stresszkezelő technikákat elsajátította. Bentfekvése alatt egy alkalommal volt vérnyomáskiugráshoz (180/105 Hgmm) társult mellkasi panasza Emissiokor terápia: Zyllt 1x75 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Bisoprolol 1x2,5 mg, Atoris E: 40 mg, Perineva R: 4 mg, Amlodipin E: 5 mg, Ulprix 1x40 mg

46 Esetismertetés II. Kardiológiai kontroll vizsgálat 1 hónap múlva A beteg panaszmentes Dohányzásról leszokott 3 kg-t fogyott Étkezésére odafigyel (internetes táplálkozási program segítségével) Vérnyomását rendszeresen méri (okostelefonba rögzíti) ABPM vizsgálat is norm. RR értékeket igazolt Kontroll labor vizsgálaton éhomi vércukor 5,2 mmol/l. LDL koleszterin 2,4 mmol/l Atoris 40 mg-ot 1x10 mg Ezetrollal egészítettük ki Novemberben recoronarographiája lesz

47 Tanulságok Rizikófelmérés (háziorvos által) SCORE táblázat Életmódi változtatások elkezdése tünetmentes állapotban (dohányzás elhagyása, táplálkozási szokások) Szoros RR kontroll, rendszeres labor kontroll

48 Tanulságok Koronária revaszkularizáció Optimális gyógyszeres terápia ( SAAB ) RR és lipidkontroll, CH háztartás rendezése Életmódi változtatások Rendszeres kardiológiai kontroll.a túlélésért, a jó életminőségben eltöltött évekért

49 Esetismertetés III ben született férfibeteg 2005-ben esett át 3-as CABG műtéten, azóta rendszeresen visszajár osztályunkra rehabilitációra A műtét óta ismert hypertonia és diabetes mellitus. Súlya 30 kgval nőtt a szívműtét óta 3 éve ismert COPD a beteg nem dohányzik már, de felesége erős dohányos Jellemzően osztályunkra mindig felborult CH- és lipidháztartással érkezik BMI: 41 kg/m2 Gyógyszerei: Coverex 1x5 mg, Aspirin Protect 1x100 mg, Janumet 2x50/1000 mg, Roxera 1x20 mg, Nebivolol 1x5 mg, C. Spiriva 1x1, másnaponta Furon 1x40 mg+kálium R 1 g Felvétel előtti laborok: HgbA1C: 9,8%, LDL-koleszterin: 2,1 mmol/l, TG: 5,5 mmol/l, éhomi glucose: 7.8 mmol/l, GOT: 73 U/ml, GPT: 65 U/ml

50 Esetismertetés III. Echocardiographia: tágabb, kissé csökkent systolés funkciójú bal kamra (49%), a septum hypokinetikus, MI: I, TI: I Ergometria: csökkent terhelési tolerancia, submaximális frekvencián myocardium ischaemiára utaló jel nincs Rehabilitációs osztályunkon 3 hetet töltött diétás tanácsadás, ismételt edukáció, napi 3000 méter séta, 2x20 perc kerékpározás, csoportos légzőtornán való részvétel Testsúlya 5 kg-val csökkent TG szintje normalizálódott: 1,3 mmol/l (vs. 5,5 mmol/l) Antidiabetikumait szulfanilureával kiegészítve éhomi vc: 5,6 mmol/l GOT, GPT normalizálódott

51 Esetismetetés III. - tanulság Megfelelő életmódi változtatásokkal a gyógyszeres terápiához hasonló mértékben tudjuk csökkenteni a CV rizikófaktorokat. Fontos: ismételten felhívni a beteg figyelmét arra, hogy aktívan együttműködve sokat tud tenni egészségi állapotának javításáért. Fontos a szoros kontroll az anyagcsere, vérnyomás-értékek rendszeres ellenőrzése

52 Jó egészséget mindenkinek! Köszönöm a figyelmet!