Cardiogen shock. Dr. Mühl Diana jún

Átírás

1 Cardiogen shock Dr. Mühl Diana jún

2 Acut szívelégtelenség (AHF), cardiogén shock Definíció: A szív pumpafunkciójának csökkenése következtében kialakult életveszélyes állapot, olyan centrális keringési elégtelenség, ami perifériás keringési elégtelenségbe torkollott. Halálozása 60-80%. Okozhatja diasztolés vagy szisztolés diszfunkció, a szívritmus abnormalitása és a preload/afterload kóros eltérése, aránytalansága. Nieminen MS et al: Executive summary of the guidelines ont the diagnosis and treatment of acute heart failure. The task force on acute heart failure of the ESC. Eur Heart J 2005; 26:

3 Frank Starling mechanizmus

4 Etiológia krónikus szívelégtelenség(chf) akut dekompenzációja ISZB 1/akut koronária szindróma (AMI, ischemiás diszfunkció: szívizom elhalás 40%) 2/AMI mechanikus szövődménye 3/Jobb kamrai infarctus hypertenzív krízis akut arrhythmiák (VT, AF, SVT, bradyarrhythmia stb)

5 Etiológia cardiomyopathia és myocarditis billentyű betegség (elégtelenség, aorta stenosis, dissectio, endocarditis) nem szív eredetű okok: folyadék túltöltés, gyógyszer mellékhatás (pl. cytostaticum, βblockoló, antiarrh.szer stb ), uraemia, sepsis, drog abúzus (cocain), tüdőembólia, asthma, cerebrovascularis történés stb. magas output szindróma: thryreotoxicosis, szepszis, shunt syndroma AHF, Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure, ESC Guidelines, Eur Heart J 2008; 29:

6 Tünetek gyengeség, fáradtság, hűvös, verejtékes bőr koncentráló képesség, nyugtalanság, somnolencia tág juguláris vénák, pangásos szörtyzörejek, dyspnoe, tacypnoe kamrai telődési galopp (S3), pitvari hang (S4) tachycardia, filiformis pulzus, pitvari, kamrai ritmuszavarok diuresis < 30 ml/óra SBP < 90 Hgmm centrális vénás nyomás, PCWP > 18 Hgmm CI< 2 l/perc/m2 perifériás vascularis resistencia (SVR) > 2000 dyn x sec x cm-5

7 Patomechanizmus

8 Diagnosztika ACC/AHA Task Force Practice Guideline Sürgősséggel tisztázni: preload ismerete balkamra funkció ismerete ischaemiás szívizom károsodás van-e korrigálható mechanikus eltérés van-e Anamnesis, fizikális vizsgálat 12 elvezetéses EKG + jobb kamrai EKG EKG, pulzoximetria és invazív artériás vérnyomás monitorozás, centrális vénás nyomás monitorozás

9 Diagnosztika ACC/AHA Task Force Practice Guideline Labor: vérkép, artériás, centrális vénás vérgáz, véralvadási paraméterek, D-dimer, elektrolitok, carbamid nitrogén, creatinin, vércukor, AST, ctn, CK, CK-MB, LDH, BNP, NT-proBNP, transaminase, bilirubin, lactat Mellkas-RTG Echocardiographia TTE/TEE (transzoesophageális) echocardiographia (tüdőembolia, billentyű diszfunkció, ruptúra, aorta dissectio esetén utóbbi ajánlott)

10 Diagnosztika + Terápia ACC/AHA Task Force Practice Guideline Invazív haemodinamikai monitorozás (PiCCO vagy pulmonalis ballonkatéter) Szívkatéterezés/ akut vagy rescue PCI AMI esetében Akut szívműtét (akár akut szívtranszpláció), addig IABP kezelés Invazív haemodinamikai monitorozás alapján ultrafiltráció vagy dialysis Egyéb vizsgálatok: izotóp ventriculographia, MRI, mellkas spirál CT A beteg állapota miatt azonban nem mindig kivitelezhetőek!!

11 Kezelési algoritmus

12 Terápia invazív haemodinamikai monitorozás alapján CI (l/min/m 2 ) PCWP, (ITBVI, GEDV) SBP (Hgmm) Terápiás lépések csökkent csökkent csökkent csökkent megtartott alacsony magas vagy normál magas magas magas <85 >85 <85 >85 >85/<85 iv folyadék bevitel vasodilatátor (nitrát /NTG/, nitroprusszid) + szükség esetén iv folyadék bevitel inotróp kezelés (dopamin, dobutamin) + iv.diuretikum + vasopressor vasodilatáror (NTG, nitroprusszid) + inodilátorok (dobutamin, levosimendan, PDEI) + iv.diuretikum) iv diureticum, ha a SBP alacsony vasoconstrictív inotrópok

13 Inotróp, vasopressor th. Class IIa, B Bólus Ajánlott infúziós dózis dobutamin nincs 2-20 μg/kg/min (β+) dopamin milrinone (PDE III inhib) nincs μg/kg perc alatt <3 μg/kg/min vese dózis(δ+) 3-5 μg/kg/min inodilátor (β+) > 5 μg/kg/min (β+), vasopressor (α+) μg/kg/min enoximon μg/kg μg/kg/min levosimendan (Simdax) μg/kg 10 perc alatt noradrenalin nincs μg/kg/min adrenalin 0.1 μg/kg/min, amit 0.05 μg/kg/minra csökkenteni vagy 0.2 μg/kg/min-ra lehet emelni 1 mg iv reanimációhoz, 3-5 percenként ism μg/kg/min

14 Dobutamin: Hypotensioban noradrenalinnal kiegészítve JK infarctusban alacsony CI, emelkedett SVR normál vagy emelkedett PCWP (ITBVI, GEDV) fizikális vizsgálattal pangás/nincs pangás Normál/enyhén emelkedett BP Hatásai: CI, SVR, PCWP, BP, tachycardizál/óvatosság fr > 100/min (vérnyomás emelkedés magasabb dózisnál a pozitív inotróp hatástól várható), pulm.vr

15 Dopamin: cadiogen shock, alacsony BP szepszisben is ajánlott kombinálható dobutaminnal (inotróp hatás nő, vasodilatátor megmarad) Hatásai: dózis dependens vese dózisban : renin-aldosteron-angiotensin-rendszer gátlása + tubuláris dopaminerg hatás, CI enyhén, PCWP, SVR, diuresis β+ dózisban: inodilátor, CI jelentősen, BP, HR, PCWP nem változik, diuresis nő β+ és α+ dózisban: CI, BP jelentősen, HR, diuresis

16 Noradrenalin szeptikus shockban vasodilatativ (SVR ) shock esetén kombinálva más inodilátorral súlyos cardiogén shockban is, ha folyadék töltést követően további hypotonia és szervperfúziós zavar áll fenn saját lassú β+ hatás Hatásai: SVR nő, HR nem változik, vese és egyéb szervi perúzió a BP emelésével javul

17 Adrenalin: reanimáció cardiogen shockban??? az ESC Guidelines (Eur Heart J 2008; 29: ) nem ajánlja inotróp szerként csak cadiac arrestben anafilaxiás shock elsőként választandó szere Pheochromocytoma Status asthmaticus Hatásai: CI nő, HR, BP jelentősen nő, SVR nem vagy enyhén nő, diuresis nő, bronchodilatáció Orotrachealis tubuson keresztül is adható!!!

18 IABP behelyezés indikációja Class I II a II b III Cardiogén shockban (ha volumen és inotróp refracter) revaszkularizáció előtt Mitrális insuff-val vagy septum ruptúrával szövődött AMI műtét előtt Visszatérő malignus ritmuszavarok shockkal Refracter postifarctusos anginában revaszkularizációig Szívműtétet, PCI-t követő shockban Enyhe haemodinamikai instabilitás, perzisztáló ischaemia, mely nagy balkamra területet fenyeget rossz balkamra funkció (BKF) mellett Sikertelen TL-t követő sikeres PCI után 3-ág betegségben Kiterjedt myocardium fenyegetettség aktív ischaemiával/nélkül Szignifikáns aorta inszufficiencia Aorta dissectió Terápia rezisztens, de nem korrigálható vagy irreverzibilis alapbetegség Vérzékenység, súlyos thrombocytopaenia

19 Akut szívműtét indikációi AMI + cardiogen shock operálható sokér betegséggel Postinfarctusos kamrai septum, szabad fal ruptura AHF billentyűbetegség talaján Pericardium zsákba tört akut aorta dissectio/ruptura Akut mitrális regurgitáció ischaemiás papilláris izom diszfunkció/ruptura, mixomatózus ínhúr ruptura, endocarditis, trauma miatt Akut aorta regurgitáció endocarditis, aorta dissectio, zárt mellkas trauma miatt Sinus Valsalva-ba rupturált aneurysma Krónikus cardiomyopathia acut decompenzásiója, ha mechanikus keringéstámogató eszközre szorul a beteg

20 AMI kritériuma 1/ Típusos nekroenzim (troponin /ctn/, CK-MB) emelkedés és fokozatos csökkenés és az alábbiak közül legalább egy jelen van: ischaemiás tünetek EKG ischaemiás eltérései (ST-eleváció vagy depresszió) EKG-n patológiás Q hullám coronaria intervenció 2/ AMI-ra jellemző patológia jelek kimutathatók (echocardiographia, izotóp, MR stb) ST elevációval járó akut myocardiális infarctus. Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlása Klinikai irányelvek 2006/ Kardiológiai Útmutató 2006/II és 2008/1

21 AMI típusai 1.típus Primér: Spontán koszorúsér esemény (plaque-errosio és/vagy ruptúra, fissura vagy dissectio) következménye 2.típus Secunder: O 2 igény és/vagy O2 ellátás következtében (embólia, anaemia, aritmia, RR, RR, coronaria spasmus) 3.típus 4/a.típus 4/b.típus Hirtelen szívhalál,szívmegállás ischaemiás tünetekkel/nélkül vagy friss coronária thrombozissal-biomarkerek még nem készültek PCI-vel kapcsolatos Angiographiával/boncolásnál igazolt stent thr 5.típus ACBG-műtéttel kapcsolatos Keltai Mátyás: A szívinfarctus új egyetemes definíciója. Kardiológiai Útmutató, Klinikai irányelvek Kézikönyve 2008/1;

22 Nem ISZB eredetű ctn emelkedés Szívzúzódás és tauma (műtét, ablatio, resuscitatio, PM kezelés stb.) Acut/chr congestív szívelégtelenség Aorta dissectio/aorta billentyűbetegség HCM Tachy/bradyarhythmia, szívblock Rhabdomyolysis szívsérüléssel Acut, masszív tüdőembólia Veselégtelenség ctn akkor magas, ha a normál átlagértéknek > 99%-a 7-14 napig magas!!

23 Nem ISZB eredetű ctn emelkedés Acut neurológiai betegségek (stroke, subarachnoidális vérzés stb.) Infiltratív betegségek (amiloidózis, sarcoidosis, scleroderma stb.) Gyulladásos betegségek (myocarditis, endo/pericarditis) Gyógyszer / egyéb mérgezés Kritikus állapotú beteg ARDS/sepsis 30% testfelületet meghaladó égés Túlzott megerőltetés

24 Mikor gondoljunk rá ITO-n?? Típusos mellkasi fájdalom, dyspnoe Váratlan tensio esés, shock vérnyomás ingadozás acut TSZB fellépése acut pitvarfibrilláció acut oedema pulmonum badycardia, AVB, ingerképzési zavarok malignus VRZ, hirtelen halál

25 ITO-n fellépő diagnózist nehezítő csapdák!! Kontaktusképtelen, respirált beteg ismert, egyéb eredetű shock mellkasi műtét fájdalma thoracalis EDA folyamatos MO, fentanyl pulmonalis embólia - inferior AMI mellkasi műtétek után pericarditisre jellemző ST, T eltérések - diff. dg.

26 Coronarographia???

27 Diagnózis EKG (rizikócsoportban naponta, 40 év felett post operatív, valamint a fenti esetekben!!!- ismételten is! JK EKG! MONITOR ELVEZETÉS kevés!!!) enzimek: TnT, TnI, CK-MB (4 (6) óránként, 2 egymást követő negatív eredmény esetében nincs necrosis) echocardiographia - falmozgászavar coronarographia Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation. The Task Force of The Eur Soc of Cardiology. Eur Heart Jour , , doi: /eurheartj/ehn416

28 Diff. dg. Enzimek D-dimer, spirál mellkas CT + kontrasz anyag BTSZB esete (septum mozgás, fr.dep.) echocardiographia (aorta aneurysma, pericardialis gyulladás, folyadék, szárblock, PE) coronarographia

29 BTSZB + AMI

30 JTSZB + AMI

31 ACS terápiás elve anti anti revascularisatio ischaemiás: MO, O 2 nitrát thromboticus tct aggregatió β-block. gátlók PTCA+ stent statin + CABG ACE gátló antcoaguláció TL (végesetben)

32 Tct aggreg gátlás ASA + ADP rec.antag clopidogrel (Plavix) ticlopidin (Ipaton,Ticlid) 300/600mg GP IIb/ IIIa gátlók Monoclonalis: abciximab Peptid: eptifibatid (Integrilin) Nonpeptid: tirofiban (Aggrastat) lamifiban

33 GP IIb/IIIa indikációk ITO-n ASA + LMW intolerancia v.refracteritás PTCA előtt - alatt (Epilog, Epistent, Epic, Capture, Esprit, Restore, Excite stb) STEMI: ha revascularisatiót nem vállalnak, TL kontraindikált NSTEMI: ha igazolt inoperabilis coronaria betegség áll fenn ultimum refugium TL STEMI-ben indokolt, NSTEMI-ban nem!!! (BTSZB???? Egyénileg mérlegelendő, ctn poz esetén én alkalmaznám)

34 Thrombolysis első perc-ben the golden hour 65 betegélet/1000 menthető meg, 6 órán belül 30, 12 órán belül 20, 12 órán túl nem előnyös Kockázata 4/1000 stroke 4-13% vérzéses szövődmény. Absolut kontraindikációk: haemorrhagiás stroke, ischaemiás stroke 6 hónapon belül, agyi sérülés/neoplazma, 7 napon belül nagyobb trauma, műtét, fejsérülés, aktív gastro-intestinális vérzés, ismert vérzékenység, aorta dissectio, 24 órán belüli parenchimás szerv punctiója, biopsiája.

35 Thrombolysis Relatív kontraindikációk: anticoaguláns szedés, 2-3 héten belül nagyobb műtét, terheség, szülés 1 héten belül, nem komprimálható ér punctiója, TIA 6 hónapon belül, nem kontrollált súlyos hypertonia, súlyos májbetegség, infect endocarditis, aktív fekély, ismételt streptokináz (SK) kezelés 5 napon túl, de az életkor nem kontraindikáció!). TL előtt vércsoport vizsgálat Ha a kórházba érkezés 1 óra a prehospitális szakban is elvégezhető

36 Thrombolysis Sztreptokináz (SK) Altepláz (tpa) Retepláz (rpa) Tenektepláz (TNK-tPA) 1.5 ME/60 perc 15 mg iv bólus majd 0.75mg/tskg/30 min majd 0.5mg/tskg/60min 10 E + 30 perc múlva 10E iv bólus <60kg: 30mg, kg: 35mg, kg: 40mg, kg: 45mg, >90 kg: 50 mg A thromboembóliás profilaxis szempontjából heparin (UFH) alkalmazandó, TL alatt tpa-val együtt intravénás folyamatos adása javasolt