Somlai Judit, Nieszner Éva, Szegedi Norbert *MH EK Honvédkórház, Neuro-Ophthalmológia, Kardiológia, Neurológia Stroke részleg Budapest

Átírás

1 A LÁTÁS SZENZOMOTOROS RENDSZERÉNEK MIKRO-ANGIOPATHIÁJA etiopathomechanizmus előjelző szerep : OCULARIS STROKE - Cardiogen Stroke Új terápiás guideline javaslat -TEAM Somlai Judit, Nieszner Éva, Szegedi Norbert *MH EK Honvédkórház, Neuro-Ophthalmológia, Kardiológia, Neurológia Stroke részleg Budapest

2 Mi a NEURO-OPHTHALMOLÓGIA FELADATA a látópálya- és a szemmozgató rendszerek sérülésekor? LÁTÁSVESZTÉS és/vagy KETTŐSLÁTÁS fordított a gondolkodás látászavar - KIR rendszerbetegség bizonyos tünetcsoportok etiológia specifikusak magassági-topográfiai dg lokalizációs dg.+ károsodás mértéke látásfunkció vesztés morfológiai (MR) eltérés nélkül minél koraibb a diagnózis annál kisebb fokú az irreverzibilis látásvesztés a kezelés-, rehabilitáció hatékonyságának követése

3 Mi az OCULAR STROKE fogalma? Látásvesztés Kettőslátás Fogalmak, pathofiziológia- LÁTÓPÁLYARENDSZER Fogalmak, pathofiziológia- SZEMMOZGATÓ RENDSZER Vascularis elváltozás: az AGYBAN : ISCHEMIÁS STROKE +/- a LÁTÓPÁLYA rendszerben:ocularis STROKE: retinában < papillában (NA-AION) >>> chiasmában << radiatio opticában >> látókéregben (kérgi vakság) << Vascularis elváltozás: az agyban : ISCHEMIÁS STROKE +/- az AGYTÖRZSBEN : OCULARIS STROKE: Szemmozgató agyidegi magvak< Internuclearis pályák >>> Vestibulo Ocularis Reflex pályák<< VOR THAL magvak >>

4 Az OCULARIS STROKE az agyi ischemiás stroke része (közvetett bizonyítékok) Mik az ANATÓMIAI és PATOFIZIOLÓGIAI prediszponáló tényezők? 1./ RETINA-PAPILLA HYPERPERFÚZIÓ >> OS legérzékenyebb klinikai jelzője, előjelző tünet: AMAUROSIS FUGAX 2./ Retina - Papilla Látóideg/ATÖ artériás vérellátása: VÉGARTÉRIÁK shunt mechanismusok hiánya SVD Lacunar Infarcts Disease 3./ Artéria OPHTHALMICA: ACI 1.ága intracraniálisan 4./ Art.CAROTIS INTERNA): ACI atheroscleroticus lágyplakk 5./ SZÍV (fibrin-embólus forrás/ hypoperfúzió) pitvar fibrilláció, ritmuszavarok, szívbillentyűk betegségei, POF 6./ INTRACRANIALIS KISÉR BETEGSÉG CSVD LACUNAR INFARCTS DISEASE Ocularis stroke MR: 54,6% (saját betegkör, 514 beteg)

5 Az IDŐFAKTOR jelentősége: Milyen gyorsan okozhatnak egy vagy kétoldali látásvesztést az eltérő pathomechanizmusú opticus léziók? azonnali beavatkozás Philip M. Bath ; Joanna M. Wardlaw:Pharmacological treatment and prevention of cerebral small vessel disease: a review of potential intervention. Int J STROKE Jun; 10(4):

6 EPIDEMIOLÓGIA - OCULARIS STROKE Rowe et al. (2019) High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke: An epidemiology study with implications for service delivery. Categories of visual problems; pre-existent, part or new onset Categories of visual problems; pre-existent, part or new onset. Visual problems was categorised into 1. NEW ONSET (332 stroke survivors blue bars), 2. PRE-EXISTENT visual problems (136 stroke survivors orange bars), 3. mixed NEW AND PRE- EXISTENT visual problems (284 stroke survivors grey bars). Categories of visual problems as sole or combined visual deficits and presence of visual problems versus primary systemic disability on admission. Number of days post stroke onset to first attempted visual assessment. Number of days post stroke onset to first attempted visual assessment. First attempted vision screening was undertaken from day-0 of stroke onset through to a maximum of day 404.The majority had been screened within 1 week of stroke onset

7

8

9

10 Az Ocularis Stroke KORAI FELISMERÉSÉNEK klinikai jelentősége a Cerebrovascularis- és/vagy Cardiovascularis kórfolyamatokban? A LÁTÁS szenzomotoros SZÖVŐDMÉNYEIT hogyan előzhetjük meg? az (in)komplett egy-, idővel kétoldali AMAUROSIS megelőzésében a TÁRSSZEM OS kialakulásának megelőzésében a progrediáló DIPLOPIA differenciál diagnosztikájában o o cardiovascularis - o cerebrovascularis - hematológiai thrombogén kórfolyamatok mielőbbi kezelésében és a recidívák megelőzésében

11 Az Ocularis Stroke KORAI FELISMERÉSÉNEK klinikai jelentősége a Cerebrovascularis- és/vagy Cardiovascularis kórfolyamatokban? Milyen cardiovascularis megbetegedések SZŰRHETŐK KI? KARDIOLÓGIA BETEGSÉGET OCULARIS STROKE amaurosis látásvesztés kettőslátás- hirtelen kezdettel előjelzi anatómiai szituáció - közelség : szív pumpa funkciója ritmuszavar (főként PF), billentyű elégtelenség: potenciális fibrin mikro-thromboembólia forrás perfúziós zavar hypoperfúzió ANGIOLÓGIAI ELTÉRÉSEKET - ACI ATHEROMATOSIS lágy atheroscleroticus plakk koleszterin embólus o inkomplett ACI stenosis, o áramlási zavar THROMBOPHYLIA fokozott thrombus képződési prediszpozíció o veleszületett o szerzett

12

13 A vezető halálozási okok (mortalitás) megoszlása OECD 40 ország adatai alapján Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. v

14 A vezető halálozási okok (mortalitás) megoszlása OECD 40 ország adatai alapján Health at a Glance 2019: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris.

15

16

17

18 OCULARIS STROKE - TÜNETTAN

19

20

21

22 STROKE - OCULAR STROKE KETTŐSLÁTÁS szemmozgató központok agytörzs TÜNETTAN Vascularis elváltozás:az AGYban : ISCHEMIÁS STROKE +/- az AGYTÖRZSben : OCULARIS AGYTÖRZSI STROKE Tünetei: Szemmozgató agyidegi magvak< Internuclearis pályák >>> Vestibulo Ocularis Reflex pályák<< VOR THAL magvak >>

23 OCULARIS STROKE - DIAGNOSZTIKA

24 Diagnosztika : KETTŐSLÁTÁS esetén szemmozgató rendszer vizsgálatai Tudatzavar, eszméletlen beteg vizsgálati lehetőségei: primer szemállás szemrések: ptosis, exo-, enophthalmus pupillomotoros reflexek: isocoria - anisocoria pontin pupillák (ATÖ stroke!) Kettőskép analízis Maddox szárny, prizma sorozat távoli kettőskép tesztje Hess ernyő Polateszt Kettőskép kezelése prizma szemüveggel, szemizom műtét Megtartott tudatállapot: betegágy mellett beigazító szemmozgások (távoli-, közelpontra) vezetett szemmozgások 9 tekintési irányban saccadikus szemmozgások Dokumentálni!!! Otoneurology Neurology Neuro - Ophthalmology Elektrooculography (EOG) Vestibuloocular reflex dg. Optokinetic nystagmus Thomas Eggert Eye Movement Recording : Methods ( From: A Straube, U Büttner: Neuronal Control of Eye Movements, Neuroophthalmology, Karger. 2007)

25 Ocularis Stroke : NA-AION, AGYTÖRZSI KERINGÉS ZAVAR (mikroangiopathia) - akut fázisában TERÁPIÁS PROTOKOLL JAVASLAT (SBO -, Cardio-, / Cerebrovascularis Intenzív Egységekben) BEAVATKOZÁSI JELLEGE TERÁPIÁS PROTOKOLL NEURO INTERVENCIÓ THROMBOLYSIS ANTIKOAGULÁNS terápia ANTIAGGREGÁCIÓT eredményező kezelések Microangiopathiák esetében NEM jön szóba Ocularis Stroke: artériás thrombolysis: Rekombináns Szöveti Plasminogén Aktivátorral (ALTEPLASE Injection E.P.(rt-PA-Recombinant Human Tissue Plasminogen Activator Injection) 1. Alacsony molekulasúlyú : Heparin inj. (LMWH) 2. Orális Anticoagulánsok (OAC) 2.1.Tradicionális OAC: Acenocoumarin tbl.,marfarin tbl Új orális AC (NOAC) (orális anti-xa, anti-iia) Rivaroxaban XARELTO tbl. / Dabigatran PRADAXA tbl. Apixaban ELIQUIS tbl. / Enoxabán - LIXIANA tbl. TAG: mg/nap, 48 órán belül Időablak: 0-4,5 óra Időablak: 0-4,5 óra (4,5-9 óra) Időablak: 0-48 órán belül KIEGÉSZÍTŐ szisztémás kezelési lehetőségek mikrocirkulációt javító diuretikus, oedéma csökkentése antidiabetikus, etc. Időablak: 0-órától

26 JAVASLAT a Magyar Stroke Társaság felé : OCULARIS STROKE AKUT fázis THROMBOLYTIKUS kezelése 2021-The EUROPEAN Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Intravenous Thrombolysis (IVT) for Acute Ischemic Stroke. Dr. Kovács Tibor (eng.): CSVD-Dementia 1./ Mit előz meg a SVD (IC Lacunaris Infarctus Betegség) +/- AION Lysis kezelése? SZENZOROS tünetek: STR - OS MOTOROS tünetek: STR - OS Izolált SZENZOMOTOROS tünetek - STR-OS Vascularis Dementia, Dysarthria, ataxiás hemiparesis 1./ Milyen SZENZOMOTOROS léziók előzhetők meg az akut NA AION -ATÖ lysis kezelésével? o Látópályarendszer: egy/kétoldali (in)komplett vakság o Motoros rendszer : hirtelen kezdetű diplopia, vertigo, tudatzavar, 2./ Hova sorolhatjuk a látás SZENZOMOTOROS rendszerének ischaemiás stroke betegségét : SVD?(56,4%) 2./ A pathomechanizmusok dg.: - etiológia-specifikus terápiája, mint a lysis terápiát, minél koraibb alkalmazásával a folyamat reverzibilálható 3./ Az időablak: Milyen időablakon belüli lysis kezeléstől remélhetünk hatékonyságot? 3./ Retina ág-,törzsembólia:mp,percek NA-AION-:4-5 órán belül,napok?

27 Az ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS indikációi kontraindikációi: NA-AION és HÁTTÉR BETEGSÉG együttes szisztémás kezelésében (EUSI-, AHA és a MST ajánlásai alapján) ANTIKOAGULÁNS kezelés Indikációi ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS AION ESETEIBEN: - friss-akut egyoldali AION eseteben: - lezajlott AION+ ismert etiológia - pseudo-foster Kennedy-szindróma: időben eltolódva kétoldali AION ANTIKOAGULÁNS kezelés KontraIndikációi SZEMTÜNET+ KARDIOLÓGIAI EMBÓLIA FORRÁS: - a szemtünet jelentkezesekor kardiológiai embólia forrást 25 %-os arányban találtunk SZEMTÜNET+ ACI -, ARTÉRIA VERTEBRALIS DISSECTIO ritka betegség, megfelelő kezelés mellett a látásfunkciók megkíméltek maradnak SZEMTÜNET + THROMBOPHYLIA Leiden-mutáció (1,4%), protein C, S hiány (1,4%-ban), homocystein szintézis zavar (genetikai vizsgalatok, sz.e. haematológiai szakkonzilium Nem kooperáló beteg Malignus-, kezeletlen hypertónia Dementia Koponya trauma, elesés veszélye + Lokális-szemészeti okok: Üvegtesti vérzés Retinopathia diabetica +/- neovascularisatio? SZEMTÜNET + APS sokszervi érintettség (KIR, tüdő, szív, vese, alsóvégtagi vénák trombózisa) APA-titer emelkedés; autoimmun betegseg, a betegek döntő részét antikoagulálni kell

28 KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK a tromboembóliás megbetegedésekben (Nemzetközi és hazai ajánlások) Magyar Stroke Társaság honlapjáról STROKE irányelv gyűjtemény. MST és Neurológiai Szakmai Kollégium; Ideggyógy Sz Proceedings 2017(2) ; ; Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Ass. /document/aha_thrombectomia_2018.pdf?web_id= Magyar Kardiológiai Társaság honlapjáról European Stroke Organisation (ESO) European Stroke Journal; 2021, Vol. 6(2) (Prof. Dr. Csiba L. engedélyével MST kongr.2021, Szeged) Guidelines on Supraventricular Tachycardia (for the management of patients with) ESC Clinical Practice Guidelines. Guidelines/Supraventricular-Tachycardia European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack The EUROPEAN Stroke Organisation (ESO) Guidelines on Intravenous Thrombolysis (IVT) for Acute Ischemic Stroke American Heart Association American Stroke Association AHA&ASA Guideline (Prof. Dr. Csiba L. engedélyével MST kongr.2021, Szeged) Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association.

29 OCULARIS STROKE konszenzus (amaurosis prevenció) TEAM OCULARIS - STROKE MAGYAR NEUROLÓGIAI TÁRSASÁG (MANE) OMSZ MAGYAR KARDIOLÓGUSOK TÁRSASÁGA MAGYAR STROKE TÁRSASÁG MST & NEURO-SZONOLÓGIAI SZEKCIÓ MAGYAR THROMBOSIS & HAEMOSTASIS TÁRSASÁG MAGYAR ATHEROSCLEROSIS TÁRSASÁG MAGYAR NEURORADIOLÓGIAI TÁRSASÁG MAGYAR SZEMORVOS TÁRSASÁG NEURO-OPHTHALMOLÓGIAI SZEKCIÓ

30 HOLISZTIKUS szemlélet Harold P. Adams et col. GUIDELINES for the EARLY MANAGEMENT of ADULTS with ISCHEMIC STROKE A Guideline From the: American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups Stroke: 2007;38: AHA/ASA Guideline Köszönöm a megtisztelő figyelmüket!