Táplálásterápia IBD - ben

Átírás

1 Táplálásterápia IBD - ben Sahin Péter Dél-pesti, Jahn Ferenc Kórház Szent Imre Egyetmi Oktató Kórház III. éves szakgyógyszerész-képzés május 30.

2 IBD kezelése Farmakotherápia Táplálásterápia Sebészeti kezelés

3 IBD táplálásterápiája Primer táplálásterápia Malnutricióhoz/szarkopéniához társuló táplálásterápia Malnutrició/szarkopénia kialakulásának megelőzése Uram, állíts szájam elé őrséget és ajkam kapujához rendelj védelmet! (Zsoltárok 140,3)

4 IBD és az étrendünk Nagy mennyiségű ch -bevitel növeli az IBD kockázatát [OR = 2,5 (1,0-6,2)] és CD [OR = 2,9 (1,0-8,5)], laktóz, fruktóz fogyasztás nem befolyásolja. Speciális szénhidrát diéta : méz, dió,kókusz,mandula,erjesztett dysbacteriosis joghurt. két retrospektív vizsg.- javult klinikai kép, labor, nyálkahártya. Magas állati zsír és koleszterin - bevitel növeli UC (OR = 4,09, P = 0,02) és (OR = 4,57, P = 0,02) kockázatát. Kávé, zöld tea,bor védő hatású? Andrzej Wędrychowicz, Andrzej Zając, Przemysław Tomasik: Advances in nutritional therapy in inflammatory bowel diseases: Review, World J Gastroenterol 2016,21,

5 Enterális diéta hatásai gyulladás gátló emeli a mikro-tápanyagok szintjét (pl.:d- vitamin) helyreállítja a bélfal permeábilitását (in vitro) Lily Nahidi et al.: Paediatric Inflammatory Bowel Disease: A Mechanistic Approach to Investigate Exclusive Enteral Nutrition Treatment Review, 2014,

6 MCT gazdag enterális táplálásnak gyulladáshátló hatása van.

7 Primer (indukciós) táplálásterápia IBD-ben In a Cochrane systematic review, the four rigorously controlled trials comparing enteral therapy (in 130 patients) with prednisolone in 123 patients showed steroids to be more effective (OR 0.3, 95% CI ). There was no difference in efficacy between elemental and polymeric diets (zsírtartalomban nem volt különbség!) Összefoglalva: szteroid adása hatékonyabb indukciós kezelésben, mint az enterális táplálás Ne becsüljük alá a táplálásterápia szerepét Crohn-szindrómában, még akkor sem, ha korlátozott bizonyíték van arra, hogy elsődleges terápiaként használható. Dignass et al.: The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management Journal of Crohn's and Colitis, 2010; 4, 28 62

8 Remisszió fenntartása IBD-ben Enteral nutrition for maintenance of remission in Crohn s disease (Review) ig átnézve két RCT maradt ami megfelelt a metaanalízisbe való bevonásnak Takagi 2006 egyik csoport elemi diéta 50% + norm. diéta- másik csoport csak norm. étkezés Összefoglalva: alacsonyabb relapszus ráta (9/26 vs. 16/25, OR:0,3, 95%, CL 0,09-0,94) remissio fenntartásában. Evidencia: 1/b. Verma 2001 Egyik csoport elementalis és a másik polymer diéta összehasonlítása (összes kcal: 35-50%-a) Összefoglalva: egyaránt hatásos volt a remisszió fenntartásában ás a szteroid spórolásban (8/19 vs 6/14, OR: 0,97, 95% CL 0,24-3,92 Nincs elég bizonyíték, hogy az enterális táplálás hatásos a Cohrane database, Akobeng, 2007

9 Felnőtt Crohn betegek primer kezelése táplálásterápiával Catherine L Wall, et al.: World J Gastroenterol 2013,21;

10 Omega-3 zsírsavak (halolaj), probiotikum és nyomelemek a táplálásterápiában A meglévő adatok nem támasztják alá a omega-3 zsírsavakkal való rutinszer kezelését. evidencia 1b. Nincs elég bizonyíték a probiotikum adására a remissio fenntartására. evidencia: 1 b. Nyomelemek hiánya egy speciális hiányállapot, amit pótolni kell B-evidencia Cochrane Database Syst Rev. 2009; 1: CD006320Dignass et al.: The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management Journal of Crohn's and Colitis, 2010; 4, ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 2009,;28,

11 Az alultápláltság előfordulása IBD-ben Kórházi betegek esetében 20% -85% Kórházi betegek között a prevalencia kb 14%, illetve 5,7% között van IBD betegek esetében Alultápláltság előfordulása: Crohn betegek: 50-70% Colitis ulcerosa: 18-62% Hypalbuminémia kórházi betegeknél: Crohn betegek: 25-80% Colitis ulcerosa: 25-50% Zsírmentes testtömeg csökkent az egészséges kontrollhoz képest: 28%-ban CD és 13% -ban UC esetében. Zsírtömeg csökkent 31% -ban CD,13%-ban CU-ban A malnutricó előfordulása gyakoribb Crohn betegségben. Sara Messironi et al.: Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: Therapeutic approaches, Clinical Nutricion 2013;32,

12 Malnutrició patomechanizmusa és laborparaméterei Sara Messironi et al.: Nutritional deficiencies in inflammatory bowel disease: Therapeutic approaches, Clinical Nutricion 2013;32,

13 Malnutrició definiciója Európában 81 millió ember táplálkozási zavarok éhezés cachexia szarkopénia Clinical Nutrition 2015;34,

14 A szarkopénia definiciója csökkent izomtömeg csökkent izomerő és/ vagy csökkent fizikai teljesítőképesség szarkopénia Cruz-Jentoft AJ et al. Age Ageing 2010

15 Szarkopénia kialakulása szarcopénia tumoros cachexia

16 Szarkopénia előfordulása M. Crohn-ban 60% TNF aktiválja NF-kB-t, ami csökkenti az izomtömeget és növeli a proteolizist Anti-TNF (infiximab ) kezelés önmagában visszafordítja a gyulladás indukálta szarkopéniát Aliment Pharmacol.Ter. 2015;41,

17 IBD- ben az oszteoporózis kialakulásának független prediktív faktora a szarkcopénia megjelenése R. V. Bryant et. Al.: Low muscle mass and sarcopenia: common and predictive of osteopenia in inflammatory bowel disease, Aliment Pharmacol Ther, ,

18 A szarkopénia kezelése: TÁPLÁLÁSTERÁPIA + FIZIOTERÁPIA (rezisztens gyakorlatokkal) Táplálásterápia Mennyiségi fehérjebevitel: min. 1,2-1,5 g / ttkg 1,2 Minőségi fehérjebevitel: könnyen emészthető fehérjék magas biológiai értékű fehérjék EAAs (esszenciális aminosavak) 1 pl. állati eredetű fehérjékben BCAA (elágazó szénláncú aminosavak, 2.5 g leucin bevitellel) 1 pl. tejsavó-fehérjében mennyiségi fehérjebevi tel magas EEA magas BCAA + leucin 1, Alfonso J. Cruz-Jentoft et al. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age and Ageing 2014; 0: , Gianni Biolo et al. ESPEN endorsed recommendation. Muscle contractile and metabolic dysfunction is a common feature of sarcopenia of aging and chronic diseases: From sarcopenic obesity to cachexia. Clinical Nutri. 2014, 33,

19 Szarkopénia diagnózisa 1. Alacsony izomtömeg Testösszetétel meghatározás szükséges: 2. Csökkent izomerő 3. Csökkent fizikai teljesítő képesség CT-L3, MRI, DEXA, BIA European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP, 2010.)

20 The inflammatory burden is greater in extensive (> 100 cm) than in localised small bowel disease, often resulting in nutritional deficiencies

21 A szűrés módszerei Malnutríció szűrése Pl.MUST szűrés BMI testtömeg vesztés %-a akut betegség hatása a tápanyagbevitelre Szarkopénia szűrés izomtömeg vagy zsírmentes testtömeg izomerő izomfunkció

22 IBD táplálásterápia malnutricióban Általában kombinált (step up) kezelés szükséges: iható tápszerek, enterális (EN) + parenterális (PN) (+ biológiai kezelés) A PN várható időtartamától függően kell választani perifáriás/centrális vénát Enterális Nincs bizonyiték táplálást válasszad erejű ajánlás ha van a glutamin működésképes adásárabél! (B-evidencia) Szteroid/ anti TNF kezelés elősegíti a súlygyarapodást (B-evidencia) PN javíthatja az alultáplált Crohn betegek életminőségét (C-evidencia) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 28 (2009)

23 IBD ben a parenterális táplálás indikációi malnutrició, fenyegető malnutricio (B-evidencia) speciális hiányállapotok p.os bevitel nem biztonságos vagy nem lehetséges bélelégtelenség: nem működő, perforált, elzáródott, rövidbél szindróma (gyakran jelentős intesztinális out-put: hosszútávú PN), enterocutan fisztula Perioperatív PN (hasonlóan más betegségekhez) (B-evidencia) ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 28 (2009)

24 A parenterális táplálás hatásai javítja a tápláltsági állapotot csökkenti az alapbetegség mortalitását kivétel: elhúzódó hasüregi szepszis szignifikánsan csökkenti a kórházi kezelés idejét emeli a beteg életminőségét ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology Clinical Nutrition 2009;28,

25 The Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) guidelines perioperatv táplálás PT-t sebészeti betegeknél csak különleges esetekben szabad használni Ha a beteg súlyosan malnutriciós/szarkopéniás a műtétet halasztani kell! Súlyos alultápláltság esetén, ha a műtét tovább nem halasztható + ET nem lehetséges Pre-és posztoperatív időszakban min. 7-7napig szükséges a PT. ( B evidencia)

26 Otthoni parenterális táplálás, mint perioperatív táplálás? Mikor? Stabil állapotban, gasztroenterológiai osztályon Kinek? Rövidbél szindrómás betegnél, bélegyesítés előtt. Meddig? Fél-egy évig. Hogyan? Centrumba utalás

27 A rövidbél típusai a parenterális táplálás cut-off értékeivel. III. típus II. típus I. típus Tappenden K A JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014; Copyright by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

28 Az otthoni parenterális táplálás (OPT) prevalenciája Kelly D G et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; Copyright by The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

29 120 millió Ft áll rendelkezésre, de eddig ig 70,5 milliót költöttünk el 127 beteg OPT-t igényel/év -41 beteg OPT-vel kezelt= 86 beteg/év igényelne, de nem 10 gyerekkap OPT-t

30 Korai kombinált kezelés javasolt (step down) : antimetabolit (azathioprine/metothrexat/, 6-mercaptopurin) + anti TNF ellenes antitest kezelés. Reena Khanna et.al.: Early combined immunosuppression for the management of Crohn s disease (REACT): a cluster randomised controlled trial, Lancet, 2015,3

31 30 éves ff. beteg 2002-óta ismert M. Crohn 2006-óta infiximab kezelés 2007-ben mh. miatt leállítása adalimumab kezelés elején súlyos malnutrició + szarkopénia miatt kezelés felfüggesztése aug. tól ismét adalimumab kezelés Időközben többszörös műtétek során I. tip. parenterális táplálás dependens RBS kialakulása Július se. citrulin szint 29 umól/l (cut off érték 20 umól/l) Többszörös műtétek során: 1 m jejunostoma+ enterocután és duodeno-rectalis fistula

32 Malnutríció markerei: BMI: body mass index (BMI=FFMI+FMI), FFMI: fat-free mass index, FMI: fat mass index kg/m 2 22,00 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 BMI: 12,9 1,05 11,85 BMI: 16,2 2,81 BMI, FFMI, FMI BMI: 17,2 BMI: 17,0 3,58 4,17 BMI: 18,4 4,98 13,39 13,62 12,83 13,42 BMI: 19,1 4,67 14,43 FMI FFMI Norm. BMI 18,5-25 kg/m 2 Norm. FMI 1,8-5,2 kg/m 2 Norm. FFMI > 17 kg/m 2 0, InBody mérések A testösszetétel analizálást felmérte és értékelte: Molnár Andrea (dietetikus).

33 A hallgatás türelem, Amikor zúgolódás nélkül fogadod a szenvedést, amikor nem keresel emberi vigaszt, Amikor nem aggódsz,hanem türelmesen várod, hogy a mag kicsírázzék, A hallgatás türelem. Teréz Anya, A hallgatásról.

34 Bélelégtelenség definiciója A működő bél a minimálisan szükséges makrotápanyagokat és / vagy víz és elektrolitokat csak olyan módon biztosítja, hogy ezekből intravénás kiegészítésre van szüksége a szervezetnek ahhoz, hogy az egészségét a szervezet megőrizze és / vagy a szükséges növekedését biztosítsa. Pironi et al.: Clinical Nutricion, 2014, szept. online kiadás

35 Funkcionális osztályozás Type I - akut, rövid távú és általában önkorlátozó állapot. A beteg ITO-n van. Type II - elhúzódó akut állapot, amely gyakran instabil állapotú anyagcserét jelent. Az instabil betegeknél komplex multidiszciplináris ellátással hetekig vagy hónapokig intravénás folyadék és kalória pótlás. A beteg gasztroenterológiai osztályon van. Type III - krónikus állapot, stabil anyagcseréjű betegeknél, akik intravénás folyadék és kalória pótlást igényelnek hónapok vagy évekig. Lehet reverzibilis vagy irreverzibilis. OPT centrum Pironi et al.: Clinical Nutricion, 2014, szept. online kiadás

36 Összefoglalás Nincs elég bizonyíték IBD-ben a primer táplálásterápia alkalmazására Gyermekeknél és fiatal felnőtteknél válaszható primer kezelésként, ha nincs gyógyszerrel előkezelve. Táplálásterápia már a fenyegető malnutricióban és szarkopéniában kiegészítő kezelésként kiemelkedő jelentőségű. Ezért döntő fontosságú a malnutrició/szarkopénia szűrése. Amennyiben IBD+bélelégtelenség megállapítható gondolni kell az OPT szükségességére. A szarkopénia megelőzése/kezelése az alapbetegség megfelelő kezelésével, az aktív gyógytornával és az időben bevezetett táplálásterápiával lehetséges!!!

37 ...Sohase engedjetek, sohase engedjetek, soha, soha, soha, soha semmiben, se nagyban, se kicsiben, se fontosban, se jelentéktelenben ne engedjetek semminek, csakis a becsület és a józan ész meggyőződésének... Winston Churchill