Bevezetés az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina tárgykörbe 2.

Átírás

1 Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Bevezetés az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina tárgykörbe 2. DR. VEKERDY-NAGY ZSUZSANNA

2 A rehabilitációs team

3 Mi a team? Egy csoportot alkotó emberek közös tevékenysége, amelyben mindenki megtartja saját kompetenciáját, elvégzi saját feladatát és hozzájárul egy közös eredmény létrehozásához, ami több, mint az egyének összegzett teljesítménye

4 A rehabilitációs team Multiprofesszionális A rehabilitációs tevékenységet szervezett cél-orintált (beteg)kliens-központú megközelítésben alkalmazza

5 UEMS PRM DEFINÍCIÓ PRM szakorvosok különböző ellátó helyeken dolgoznak az akut ellátást végző egységektől a közösségi szolgáltatásokig. Speciális diagnosztikai felmérő eszközöket használnak, és gyógyszeres, fizikális kezelést, technikai, képzési és foglalkoztatási beavatkozásokat alkalmaznak. Átfogó képzettségük folytán elsősorban multiprofesszionális teamek tevékenységének vezetőiként tudnak optimális eredményeket elérni.

6 Rehab szakorvos Gyógytornász Specialisták ápoló Ortetikus Ergoterápeuta Kreatív terápeuta Kliens és családja Pszichológus Szociális munkás tanár logopédus

7 Team működési modellek 1. Orvosi modell 2. Multidisciplináris team modell 3. Interdisciplináris team modell 4. Transdisciplináris team modell

8 Orvosi modell Előnyei Hagyományos Világos felelősség-lánc Elfogadottsága nagy Perek szempontjából előnyben Hátrányai: sok szakember többfajta feladatot lát el paternalista (beteg)kliens-központú ellátás Az orvosi etika újabban a betegek autonómiáját előnyben részesíti

9 Multidisciplináris team modell Rehab. szakorvos gyógytornász ergoterapeuta ápoló Szociális munkás Pszichológus

10 Interdisciplináris team modell kliens ápoló gyógytornász Pszichológus Ergoterápeuta Rehab szakorvos

11 Transdiszciplináris team modell Kommunikációt meghaladó kezelési együttműködések támogatása Oktatási modellből fejlődött ki Kereszt-képzések / többféle ismeret kedvez Rehabilitációs szakember (általános)?? Példa: traumás agysérültek rehabilitációja A TD team modell alapelvei: Szerep kiterjesztés szerep szélesedés szerep átadás szerep megosztás - szerep segítés

12 Mozgás Egyes team tagok tennivalói Átülések gyógytornász Pozícionálás WC és mosdás ergoterapeuta Öltözködés Étkezés logopédus Kommunikáció

13 Feladatok, kompetenciák Minden team tag tudja a saját feladatát Minden team tag önállóan hoz döntéseket a saját kompetencia határán belül Minden team tag kicsit más nézőpontot képvisel Minden team tagnak megvannak a maga korlátai és kompetencia határai Közös döntések, közös tevékenységek

14 Team toborzása Házon belüli vagy kis team Orvos, gyógytornász, aszisztens, nővér, ergoterapeuta, logopédus, pszichológus, szociális munkatárs, ortetikus, adminisztrátor, stb. Specialisták intézményen belül (konzílium) Intézményközi vagy nagy team Iskola / óvoda / fejlesztő / munkahely rehabilitációs szakemberek Más intézmények szakemberei, specialistái

15 Team módozatai Ágy melletti vizit mindenki részvételével heti 1 alkalommal Ülő vizit v. team megbeszélés - heti 1 alkalommal Közös vizsgálat (2-3 team tag) Közös terápia beállítás / eszköz kiválasztás (2-3 team tag) Dokumentumok elkészítése megbeszélés alapján (mindenki, aki az adott gyermek ellátásában részt vett) Telefonon, -en történő egyeztetés (kép küldése)

16 Team működés Heti team megbeszélés Költséghatékonyság (időigényes!) Módszertan Minden szakma beszámol a változásokról Probléma-orientált megbeszélés (probléma lista kommentárok) Összegzett tennivalók

17 A rehabilitáció intézményrendszere

18 A rehabilitáció intézmény rendszere Magyarországon Fekvőbeteg ellátók (+ambulancia) DEOEC ORFMT Országos intézetek: OORI, Balatonfüred, Sopron, Deszk, Mátraháza, OKTI, ORFI, Hévíz Rehabilitációs szakkórházak Rehabilitációs osztályok Járóbeteg és nappali kórházi ellátás Kistérségi ellátók KAR

19 Szakmai ajánlás: Orvosi rehabilitáció intézményrendszer modellje progresszivitás elve Mozgásszervi, neurológiai, pulmonológiai rehabilitáció III. III. Aktív-korai Fekvőbeteg Kardiológiai, gyermek, pszichiátriai rehabilitáció III. II.b. II.b... II.a. I. I. Programozott Járóbeteg II.a.b. I.

20 Ápolószemélyzet Ápolási eszközök Orvosi felügyelet Nagy és átlagos ápolási Igényű betegek Ápolási tevékenység Struktúra és finanszírozás Hosszú ápolási idejű ellátások Orvosi és ápolási feladat Gyógyszerek és ápolási eszközök Krónikus jellegű gyógyítás Rehabilitáció Korai aktív és programozott Nagy szakember igény: Multidiszciplináris team Speciális eszközök

21 KÖZÖSSÉGI ALAPÚ REHABILITÁCIÓ

22 Alapdokumentumok GUIDING DOCUMENTS 1. Egyesült Nemzetek Alapszabálya 1993 United Nations Standard Rules: The UN General Assembly adopted the Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities in A WHO Közgyűlésének határozata a fogyatékosságok prevenciója, kezelése és rehabilitációja 2005 május WHA (World Health Assembly) Resolution (WHA58.23) "Disability, including prevention, management and rehabilitation": WHO's work is based on the mandate it receives through resolutions from its governing bodies. In May 2005, the 58th World Health Assembly approved a Resolution on "Disability, including prevention, management and rehabilitation" 3. ENSZ Közgyűlés 2006 december 16-án elfogadott egyezménye a fogyatékos személyek jogairól, amit 2007 március 10-én 84 ország írt alá - Convention on the rights of persons with disabilities

23 WHA Resolution (WHA58.23) KEY ACTIVITIES 1. To produce a world report on disability and rehabilitation 2. Advocacy 3. To facilitate data collection, analysis, and dissemination of disability-related data and information 4. To support national, regional and global efforts to promote health and rehabilitation services for persons with disabilities and their families 5. Promoting Community Based Rehabilitation (CBR) 6.Promoting development, production, distribution and servicing of assistive technology 7. Build capacity among health/rehabilitation policy makers and service providers 8. Contribute to the development of local, national and international public health policies on disabilities and rehabilitation 9. To foster multisectoral networks and partnerships

24 WHA Resolution (WHA58.23) 5. Közösségi Alapú Rehabilitáció ösztönzése Promoting Community Based Rehabilitation (CBR): 25 éve a WHO látva a szűkös forrásokat és a nagy szükségleteket új megközelítést javasolt az ellátásokban: a Közösségi Alapú Rehabilitációt (KAR) Manapság több mint 90 országban bevezették már és azóta hatásos átfogó, multiszektoriális stratégia vált belőle, amely az egészségügyhöz, az oktatáshoz az élet monden területén a részételhez segíti a fogyatékos személyeket

25 Intervenciók áttekintés 1. Remediáció 2. Kompenzációs stratégiák 3. Környezet módosítása 4. Segítő technológiák, eszközök

26 Remediáció Definíció: remediáció sajátossága a funkcionális és strukturális hibák megoldása ill. új képességek elsajátítása a mozgás, a gondolkodás és a szociális funkciók terén általában AKTÍV (ÚJRA)TANULÁSI FOLYAMAT CÉL meghatározás remediációs stratégia (pl. operáns kondícionálás, stb.) Snel szerint a tanulási folyamat elemei: megszerzés fenntartás folyamatosság általánosítás

27 Remediációs stratégiák folyt. Az önértékelés helyreállítása pozitív szociális megerősítés a sérült személy és családtagjai körében - negatív megerősítés a kellemetlen tapasztalatok és következményeik elkerülése

28 Remediációs stratégiák folyt. A biológiai, pszichológiai vagy neurológiai folyamatok helyreállítása idegélettani, biomechanikai, mozgáskontroll, stb. kutatási eredmények felhasználása Cél: A megfelelő percepció, kogníció, akaratlagos mozgáskontroll, stb. helyreállítása annak érdekében, hogy az adott feladatok biztonságosan és eredményesen végre tudja hajtani. Kombinálható / alternálható adaptatív vagy / és kompenzatórikus technikákkal

29 Kompenzatórikus stratégiák 1. Annak ösztönözése, hogy a sérült személy a feladatot saját képességeinek határán belül önállóan hajtsa végre 2. A környezetet átalakítása oly módon, hogy a feladat teljesítése lehetségessé váljon eszközök, rendszerek használata 3. Segítő személy alkalmazása a feladatok elvégzésére vagy segítésére példa: szülő-gyermek diád

30 Környzeti módosítások Környezeti gátló tényező Személyes gátló tényező

31 Segítő technológiák Egyszerű eszközök Olcsó, mindennapi Speciális technológiák Computerizált, drága

32 Személyes segítés Kulcskérdés azon ADL tényezők meghatározása, amiben segítségre szorul a személy. Gyakoriság /mérték: naponta rendszeresen (pl. hetente) ritkábban Veszély: túlóvás / túlsegítés

33 Gyógyszeres kezelések a rehabilitációban

34 Honnan szerezzünk információt? Szakkönyvek Szakmai folyóiratok Internet Cochrane könyvtár MEDLINE Az Egészségügyi Minisztérium irányelvei Egyéb honlapok

35

36

37 Adatbázisok / Medline Cochrane keywords

38 A gyógyszeres kezelés feladatai a rehabilitáció során Az alapbetegségek (diabetes, hypertonia, arthrosis, asthma, schizophrenia, stb) gyógyszeres kezelésének folytatása Secunder prevenció (pl. szívinfarktus, stroke után) Általános rehabilitációs teendők (pl. fájdalomcsillapítás) Specifikus gyógyszeres teendők (pl spasticitás, incontinentia gyógyszeres kezelése)

39 Gyakori rehabilitációs problémák neurológiai betegségekben Izomgyengeség (paresis) Izommerevség (spasticitás vagy rigor) Egyensúlyzavar Aphasia (beszédzavar) Nyelészavar Incontinentia Depresszió Agitáltság

40 Stroke utáni gyógyszeres rehabilitáció feladatai Szekunder prevenció Thrombocytagátló vagy véralvadásgátló Vérnyomáscsökkentő Lipidcsökkentők Antidiabeticumok Szövődmények kivédése Méyvéna thrombosis prevenció? Pneumonia prevenció? Tüneti epilepsziás rosszullétek megelőzése? A stroke maradványtüneteinek és egyéb következményeinek mérséklése

41 A spasticitás Kezelési algoritmus farmakoterápiája Baclofen (Baclofen, Lioresal) Tizanidin (Sirdalud) Diazepam (Seduxen, Valium) Clonazepam (Rivotril) Carisoprodol (Scutamil-C) Tolperison (Mydeton) Dantrolen (Dantrolen) Gabapentin Clonidin 4-aminopiridin Delta-9-tetrahydrocannabinol Fenol injectio Alkohol injectio Botulinum toxin A

42 Gyógyszeres kezelések Szisztémás GABA antagonisták α2 adrenerg agonisták izomrelaxánsok görcsoldók Lokális BTX-A Phenol alkohol Intrathecalis baclofen GABA agonista

43 A nyelészavar kezelése Nifedipin Botulinum toxin Pyridostigmin (myastheniában)

44 Az inkontinencia kezelése oxybutynin (Ditropan, Uroxal) anticholinergiás vegyület tolterodine

45 A stroke pszichiátriai szövődményei katasztrófa reakció demencia depresszió dysthymia delirium emocionális labilitás indifferencia

46 Depresszió és rehabilitáció a depressziót időben fel kell ismerni és kezelni kell a neurorehabilitáció során a kezelésben a pszichiátriai terápiás ajánlások a mérvadók valamennyi antidepresszáns szer csökkenti a göcskészség ingerküszöbét a triciklikus antidepresszánsok (nortriptylin) és a szelektív szerotonin re-uptake gátlók (citalopram, fluoxetin, sertralin) egyaránt hatásosak a poststroke depresszió kezelésében, de gyorsabban kialakuló terápiás hatásuk valamint kedvező mellékhatás profiljuk miatt az SSRI szerek kedveltebbek a gyógyszeres terápiát megfelelő ideig (min. 4-6 hónap) kell folytatni a gyógyszeres és psychoterápia mellett a rehabilitáció egyéb módszerei is ajánlottak

47 Agitáltság Agitáltság gyakran előfordul központi idegrendszeri károsodás után Az antipsychoticumok alkalmazása nem kedvez a rehabilitációnak A haloperidol általánosan használt, de a mozgásteljesítményt rontja A korszerű antipszichoticumok clozapin (Leponex), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Zeldox) felírása korlátozott