Szív-CT vizsgálat. Dr. Maurovich-Horvat Pál PhD, MPH, FSCCT, FESC

Átírás

1 Szív-CT vizsgálat Dr. Maurovich-Horvat Pál PhD, MPH, FSCCT, FESC Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinika Székesfehérvár 2019

2 Vezérfonal Rizikóbecslés Koszorúér kalcium Stabil angina koronaria CTA CT vezérelte stabil angina kezelés

3 A szívinfarktus hátterében leggyakrabban olyan ateroszklerotikus plakk áll, amely nem okoz jelentős fokú lumenszűkületet Nincs szűkület! Nincs panasz! source:

4 a kardiológiai ellátás nagyot fejlődött az elmúlt időszakban, de továbbra is sok tennivalónk maradt. A kardiovaszkuláris akut események még mindig bármikor és bárhol bekövetkezhetnek. Prof John Warner, president of American Heart Association

5 " locking the barn door after the horse has been stolen." eső után köpönyeg." Prof Eugene Braunwald, Harvard Egyetem, Boston, Massachusetts JACC 2006 vol. 47 (8) pp. C101-C103

6 Kardiovaszkuláris rizikóbecslés Rizikó score Kor Nem HT DM SBP Doh. Cs. an. HDL LDL Tri Kol. CRP Framingham Reynolds SCORE PROCAM Kardiovaszkuláris halálokok 1/3-át nem képesek azonosítani Túlértékelik a kis, alulértékelik a nagy rizikójú betegek valós rizikóját Általában 10 éves rizikót határoznak meg, >20% /10 év = nagy rizikó

7 Vihar előrejelzése Képzeljük el, ha a meterológiai szolgálat a kardiovaszkuláris rizikóbecsléshez hasonló pontossággal lenne képes előrejelezni a közelgő 5-ös erősségű hurrikánt: a hurrikán kialakulásának 10 évre becsült rizikója 20 % Prof Naghavi AHA 2017

8 1900: Galveston, Texas Becsült halálos áldozatok száma: 6,000-12,000

9 A szívinfarktusok kétharmada a koszorúérbetegség első tüneteként jelentkezik Falk E et al. Circulation 1995;92:

10 Vezérfonal Rizikóbecslés Koszorúér kalcium Stabil angina koronaria CTA CT vezérelte stabil angina kezelés

11 Kalcifikált plakk Nem kalcifikált plakk tömeg

12 Kalcifikált plakk tömeg

13 Agatston score LAD Aorta LM LCX AGATSTON SCORE LM LAD LCX RCA Teljes

14 Ca score rizikóbecslő módszerként 3-10x növekedés a CV eseményekben SCORE Rizikó kategória Ca-score a koronaria ateroszkelrózisról ad információt Ca-score tükrözi az adott egyént élete során ért össz rizikófaktor expozíciót 0 Minimális 1-99 Kis Közepes Nagy 1000 Igen nagy Detrano et al. NEJM 2008;358: Budoff et al., J Am Coll Cardiol. 2007

15 A nulla ereje FRS-korrigált negatív valószínűségi hányados Negatív családi anamnézis korai eseményre hscrp < 2 hscrp < 1 Nincs microalbuminuria Normal BKI(1,0-1,3) Nincs metabolikus szindróma Negatív családi anamnézis Alacsony cimt (<50 percentilis) Nincs carotis plaque Nulla Ca-score 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Blaha et al., AHA 2014

16 A nulla Ca-score ereje : a betegek jelentős része kerül át a statin ajánlott csoportból a statin nem ajánlott csoportba A nulla Ca-score a betegek 49%-át csoportosítja át a statin megfontolandó/ajánlott csoportból (ASCVD rizikó 5-20%) a statin nem ajánlott csoportba. Nasir et al JACC 2015

17 Ca-score vs. lipid eltérések 20% 22% 20% 25% 24% 30% 21% 29% NNT 5 = 30!!! Dyslipideamia: Nem Ca-Score: 100 CAC >=100 CAC= 1-99 CAC =0 58% 55% 46% 50% NNT 5 = 154 Dyslipideamia: Igen Ca-Score=0 normál lipid értékek minden lipid érték kórós Martin S et al., Circulation 2014

18 Statin és kardiovaszkulárs események CAC vizsgálatot követően NNT 10 = 100 (CAC 1-100) NNT 10 = 12 (CAC >100)!!! beteg (50 év átlag életkor, 71% férfi) utánkövetés 9,4 év Mitchell, J.D. et al. J Am Coll Cardiol. 2018;72(25):

19 Vezérfonal Rizikóbecslés Koszorúér kalcium Stabil angina koronaria CTA CT vezérelte stabil angina kezelés

20 Három lépcsős döntéshozatal 1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének meghatározása 2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához 3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése (azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak) SCAD: stablecoronary aretery disease

21 A valószínűség meghatározása Mellkasi fájdalom jellege: 1. Retrosternalis 2. Fizikai terhelés vagy stressz váltja ki 3. Pihenésre / NLG hatására szűnik (pre-teszt probabilitás) Típusos angina: mind a három kritérium teljesül Atípusos angina: két kritérium teljesül Nem specifikus angina: legfeljebb egy kritérium teljesül Típusos angina Atípusos angina Nem specifikus angina Életkor Férfi Nő Férfi Nő Férfi Nő > PTP < 15% PTP 15-65%,PTP 66-85% PTP > 85%

22 Azon betegek azonosítása, akiknél további vizsgálatok szükségesek, központi komponense a stabil panaszos betegek kezelésének Pre-teszt probabilitás (PTP) Kis PTP (<15%) Közepes PTP (15-85%) Nagy PTP (>85%) Egyéb etiológiai tényezők keresése Non-invazív teszt SCAD diagnózisa felállítható Rizikóbecslés + gyógyszeres kezelés indítása + ICA European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht296

23 Három lépcsős döntéshozatal 1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének meghatározása 2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához 3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése (azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak) SCAD: stablecoronary aretery disease

24 OBSTRUKTÍV KOSZORÚÉRBETEGSÉG NON-INVAZÍV DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREI Szenzitivitás(%) Specificitás(%) Terheléses EKG Terheléses stressz ECHO Dobutaminstressz ECHO Dobutamin stressz MR Vazodilatátor stressz ECHO Vazodilator stressz SPECT Vazodilatator stressz MRI Coronaria CTA Vazodilatátor stressz PET European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht296

25 What do interventional cardiologists need? Az eyetlen non-invazív vizsgálómódszer amely nagy pontossággal, direkt módon ábrázolja a koszorúér-betegséget

26 Rizikó alapú guideline European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht296

27 A betegnél SCAD gyanú és közepes PTP (15-85%) Figyelembe veendő: Adott teszt kritériumai/beteg alkalmassága Elérhetőség/ helyi szakértelem Stressz tesztek ischaemia detektálására PTP 15-65% és EF 50% PTP 66-85% vagy EF < 50% típusos angina nélkül Coronaria CTA alacsony-közepes rizikó PTP (15-50%) -ha megfelelő a jelölt -ha megfelelő technikai feltételek és a helyi szakértelem adottak Új ESC guideline 2019! Terheléses EKG, ha megvalósítható stressz képalkotó vizsgálatok preferálva (ECHO, CMR, SPECT, PET) Stressz képalkotás (ECHO, CMR, SPECT, PET) Terheléses EKG, ha stressz képalkotás nem elérhető Inkonklúzív Ischaemia Nincs ischaemia Nincs stenosis Stenosis Inkonklúzív 2. stressz teszt CCTA ICA Betegjellemzők és preferenciák Funkcionális CAD mérlegelése, egyéb okok SCAD diagnózis felállítható, további rizikóbecslés Ischemia provokációs vizsgálat stressz képalkotás használatával Montalescot et al. Eur Heart J. 2013;34:

28 Rizikó alapú guideline Új AHA/ACC guideline 2019! KOSZORÚÉRBETEGSÉG (CAD) KIZÁRÁSA Tünetes páciens, Alacsony/ Közepes CV rizikó

29 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Tünet alapú guideline! Kelion AD, Nicol ED JCCT in press

30 Vezérfonal Rizikóbecslés Koszorúér kalcium Stabil angina koronaria CTA CT vezérelte stabil angina kezelés

31 Három lépcsős döntéshozatal 1. A stabil koszorúérbetegség (SCAD) valószínűségének meghatározása 2. Non-invazív vizsgálat a közepes valószínűséggel rendelkező betegeknél a SCAD diagnózisának felállításához 3. A SCAD diagnózist követően optimális terápia megkezdése és későbbi adverz esemény rizikó becslése (azon betegek kiválasztása, akik invazív vizsgálatból és revaszkularizációból profitálhatnak) SCAD: stablecoronary aretery disease

32 Nem kalcifikált plakk

33 SCOT-HEART Az 5 éves adat Hazard Ratio 0,59 (95% CI, 0,41 to 0,84) P=0,004 Szív-CT ágon 41%-kal kisebb volt a szívinfarktus és kardiovaszkuláris halálozás valószínűsége FONTOS: A revaszkularizáció aránya hasonló volt a két csoportban! N Engl J Med 2018; 379:

34 The more general message from these trials is that the information provided by a diagnostic test can resonate therapeutically beyond making a correct diagnosis of coronary artery disease and that clinicians should aggressively pursue preventive measures to achieve the best outcomes possible while minimizing daily symptoms. N Engl J Med 2018

35 A statin terápia hatása a plakk regresszióra 2014 SIS 5 Mid-LAD

36 A statin terápia hatása a plakk regresszióra

37 A világ legegészségesebb szívei 40 évnél idősebb Tsimane populáció Ca-score értéke (n=705 ): 85% egyénnek 0 volt a Ca-score értéke 75 évnél idősebbek körében: 65% Tsimanenak volt 0 Ca-score értéke A TITOK: Nagyon alacsony LDL, alacsony vérnyomás, alacsony vércukor, nomál BMI, nem dohányoznak, és sokat mozognak ( lépés/nap 17%-a az étrendjüknek vad hús (vaddisznó, tapír, capybara) 7%-a frissen fogott hal, többek között piranha és catfish 72%-a a bevitt kalóriának szénhidrát (USA-ban 52%) 14% -a a bevitt kalóriának zsír (USA-ban 34%) Kaplan H. et al., Lancet, 2017

38 Köszönöm a figyelmet! PhD hallgatók és rezidensek: Bartykowszki Andrea Borzsák Sarolta Drobni Zsófia Dóra Jermendy Ádám Karády Júlia Kolossváry Márton Panajotu Alexisz Simon Judit Suhai Ferenc Szilveszter Bálint Diákkörös hallgatók: Daniel Oren Jávorszky Natasa Kássa Krisztián Póka Csenge Quinn Alex Száraz Lili Vattay Borbála Vecsey-Nagy Milán VSZÉK Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport