Neuropathologia 2018/19

Átírás

1 Neuropathologia ELŐADÁS KIVONAT Ez a dokumentum a Neuropathologia tantermi előadások ábráinak szövegét tartalmazza. Célja a jegyzetelés megkönnyítése. Az alábbiak nem az elsajátítandó tananyaggal azonosak, számos gondolat az előadáson csupán szemléltetésként, érdekességként hangzik el. 2018/19

2 Neuropatológia METSZETEK 1. Oligodendroglioma 2. Glioblastoma 3. Senilis plakkok és neurofibrilláris degeneráció 4. Spongioform encephalopathia TÉTELEK KÉSZÍTMÉNYEK 1. Haematoma epidurale 2. Haematoma subdurale chronicum 3. Haematoma subarachnoidale 4. Duret-vérzés, haematocephalus 5. Meningeoma 6. Glioblastoma 7. Medulloblastoma 8. Agyi metastasisok 9. Atrophia cerebri 10. Sclerosis mulitplex 1. Agyödéma, hydrocephalus, az agy fejlődési rendellenességei 2. Demenciák és neurodegeneratív betegségek 3. Demyelinisatios betegségek 4. A KIR infekciói 5. Cerebrovascularis betegségek, koponyaűri vérzések 6. Glialis központi idegrendszeri tumorok 7. Nem-glialis központi idegrendszeri tumorok

3 Neuropathologia I oedema beékelődés hydrocephalus KIR trauma cerebrovascularis betegségek focalis ischaemia globalis hypoxia vérzések fejlődési rendellenességek velőcsőzáródási zavarok előagy anomáliák hátsó skála anomáliák gerincvelő anomáliák

4 Oedema agyi oedema Cytotoxicus oedema sejtek duzzadása Vasogen oedema vér-agy gát károsodása Interstitialis oedema cerebrospinalis folyadék beszivárgása

5 Oedema agyi oedema cingularis(subfalcinalis) gyakran bevezetője súlyosabb herniációnak a. cer. ant. kompresszió uncalis(transtentorialis) n. oculomotorius compressio ptosis, mydriasis, ophthalmoplegia tonsillaris(foraminalis) nyakfájdalom, nyakmerevség légzési és keringési elégtelenség Koponyaűri nyomásfokozódás fejfájás, papilloedema, járászavar, tudatzavar decerebráció quadriplegia extenziós tónusfokozódással Duret-vérzés

6 Hydrocephalus Nem-kommunikáló ( obstruktív ) liquor elfolyási akadály kamrák tágulata Kommunikáló ( nem-obstruktív ) kamrákon kívüli obstrukció tumor, congenitalis zavar liquor felszívódási zavar kr. meningitis, subarachnoidealis vérzés normális nyomású hydrocephalus(nph) járászavar, demencia, incontinentia Hydrocephalus ex vacuo atrophia agyállomány csökken kamrarendszer relatív-tágulata Hydrocephalus externus csecsemőkori, acut subarachnoidealis tágulat, sokszor spontán szűnik kommunikáló hydrocephalus az arachnoidealis granulatio éretlensége miatt

7 Koponya trauma Epidurális vérzés trauma hatására (ál. Koponyatörés is van) artériás vérzés (a. meningea media) intervallum lucidum Subdurális vérzés trauma hatására vénás vérzés (hídvénák) lehet krónikus, szervülhet Contusio trauma hatására coup/countrecoup Diffúz axonális károsodás

8 Cerebrovascularis betegségek Globalis hypoxia Pathogenezis hypoxia, hypotensio Patológia kifejezett érzékenység: hippocampus, Purkinje-sejtek határterületi (watershed) infarctus: a. cer. ant/med/post határterület laminaris necrosis: a cortex mély rétegeiben necrosis respirator agy: kiterjedt, irreverzibilis károsodás, in vivo autolysis

9 Cerebrovascularis betegségek Agyi infarctus Epidemiológia stroke: harmadik halálok, első tartós rokkantsági ok eset/év Magyarországon stroke 80%-a év: 1/1000, >85 év: 1/33 Pathogenezis embolizáció szív, atheroscleroticus carotis, stb. vasculitis ritka CADASIL cerebral autosomal dominant arteropathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy Patológia <3 nap: elmosott szürke- és fehérállomány határ vörös neuronok felpuhult fehérállomány, neutrophil granulocyták hetek: phagocytosis(encephalomalacia flava) >1 hónap: cysta post encephalomalaciam

10 Cerebrovascularis betegségek Agyi infarctus encephalomalacia alba: anaemia elhalás ált. thrombosis encephalomalacia flava: phagocytosis elhalás után encephalomalacia rubra: vérzéses elhalás embolia reperfúzió sinus thrombosis(vénás elzáródás) status lacunaris: apró infarctusok a basalis ganglionokban(hypertensio, DM)

11 Cerebrovascularis betegségek Apoplexia >50 év felett általában nem trauma hatására (hypertonia szövődménye) artériás (a.lenticulostriata) Charcot-Bouchard aneurysma

12 Cerebrovascularis betegségek Subarachnoidealis vérzés általában nem trauma hatására artériás (agyalapi artériák) bogyó (saccularis) aneurysmák kb. 2% az incidencia genetikai prediszpozíció dohányzás/hypertonia

13 Cerebrovascularis betegségek Egyéb intracranialis vérzések Cerebralis amyloid angiopathia Aβ amyloid depozíció az erek falában nagyon gyakori jelenség társulhat Alzheimer-kórral apró vérzések (purpurak) lebenyvérzés (különösen occipitalis) Arteriovenosus malformatio év között a leggyakoribb stroke 2%-a általában felszínes érgomolyag

14 Purpura cerebri amyloid angiopathia(aβ) hypertonia embolizáció vasculitis DIC, sepsis

15 Fejlődési rendellenességek Velőcsőzáródási zavarok anencephalia spinalis dysraphia Előagy anomáliák holoprosencephalia microcephalia/megalencephalia lissencephalia/polymicrogyria corpus callosum agenesia corticalis malformatio Hátsó scala anomáliák Dandy-Walker Arnold-Chiari Gerincvelő anomáliák hydromyelia syringomyelia

16 Fejlődési rendellenességek Velőcsőzáródási zavarok (dysraphiák) nap között neurulatio fólsav-hiány poligénes genetikai háttér 4% ismétlődés spina bifida anencephalia arc-hasadékok encephalocele sacralis meningocele fólsav-hiány fólsav-hiány/hyperthermia ritka hyperthermia valproát toxicitás

17 Velőcsőzáródási zavarok Anencephalia 0,6-3,5 / 1000 születés multifactoriális, 4% ismétlődési esély a fejlődési zavar ellenére a szem kifejlődik az előagy helyén area cerebrovasculosa 20-30% egyéb fejlődési rendellenességek mellékvesekéreg hypoplasia nagyon gyakori

18 Velőcsőzáródási zavarok Spina bifida meningocele dura és arachnoidea meningomyelocele gerincvelő is multifactoriális KIR fejlődési rendellenességek 50%-a 10-20% egyéb fejlődési anomália Következmények: paraplegia, incontinentia, meningitis

19 Fejlődési rendellenességek Előagy (prosencephalon) anomáliák subependymalis progenitor sejtek abnormalis proliferációja és migrációja holoprosencephalia microcephalia/megalencephalia lissencephalia/polymicrogyria corpus callosum agenesia corticalis malformatio

20 Előagy (prosencephalon) anomáliak Holoprosencephalia előagy hasadásának, illetve rotálásának zavara 0,06-0,2 / 1000 születés kromoszómális rendellenességek, mutációk, anyai DM, alkohol arrhinencephalia: hiányoznak a bulbus olfactoricus-ok lobaris holoprosencephalia: változó mértékű szétválás-hiány alobaris holoprosencephalia: egy kamra van, nincsenek lebenyek

21 Előagy (prosencephalon) anomáliak Microcephalia foetalis alkohol szindróma kromoszomális zavarok (20%), leggyakrabban +13 (Patau-szindróma) inuteroinfectiok pl. HIV legkisebb agy átlagos intelligencia mellett (1908) 680 g Megalencephalia nagyon ritka autismus, görcsrohamok, mentalis retardáció macrocephaliát eredményez

22 Előagy (prosencephalon) anomáliak Lissencephalia(agyria) 0,04 / 1000 születés többféle típusa van enyhe forma: pachygyria(vastag gyrusok) genetikai betegség, infekció, hypoxia általában néhány hónapos túlélés Polymicrogyria 0,01 / 1000 születés diffúz vagy fokális foetalis hypoxia/ischaemia következménye lehet társulhat egyéb malformációhoz

23 Előagy (prosencephalon) anomáliak Corpus callosum agenesia foetalis alkohol szindróma kromoszómális eltérések genetikai betegségek rendkívül változó tünetek és súlyosság Corticalis malformatio corticalis dysplasia, neuronalis heterotopia gyakran súlyos, visszatérő epilepszia

24 Hátsó scala anomáliák Dandy-Walker malformáció 1/ születés cysticus IV. kamra, csökevényes vermis liquor-elfolyási zavar társulhat genetikai betegséghez anyai diabetes, intrauterin infekció

25 Hátsó scala anomáliák (Arnold-)Chiari malformáció I-IV típus (I-es legenyhébb) tonsillaris ectopia herniatio lumbalis MMC kisagyi hypoplasia syringomyelia Klinikai kép gyakran tünetmentes gyermekkorban (I-es) hydrocephalus, szédülés, ICP fokozódás Ehlers-Danlos/Marfan hajlamosít

26 Gerincvelő anomáliák Hydromyelia kitágult canalis centralis általában következmény Syringomyelia folyadékkal teli cysta a gerincvelőben paralysis, hát/váll merevség, fájdalom, paraesthesia Pathogenesis: liquor-keringési zavar tumor, Chiari malformatio, spinalis meningitis, stb.

27 Neuropathologia II - infekciók Alapfogalmak extra-axialis gyulladás epiduralis, subduralis, subarachnoidealis parenchymalis gyulladás encephalitis, meningoencephalitis focalis suppuráló gyulladás agytályog, subduralis/epiduralis empyema Behatolási kapuk haematogen szóródás szisztémás keringés, fej-nyak vénák lokális terjedés sinusitis, periodontitis, osteomyelitis perifériás idegeken keresztül neurotrop vírusok direkt implantáció trauma, iatrogén

28 Extra-axiális infekciók Akut bakteriális meningitis Akut viralis meningitis Krónikus meningitis

29 Extra-axiális infekciók Bakteriális meningitis Epidemiológia 2,5 / lakos 1986-ban átlagéletkor: 1 év; ma: 25 év H. influenzae ma már ritka a vakcinációmiatt Kórokozók Csecsemők: E. coli (és egyéb Gram-negatívak), S. agalactiae Öregkor: S. pneumoniae, Listeria monocytogenes Egyéb: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae Klinikai kép fejfájás, láz, tarkókötöttség, photophobia, tudatzavar Meningococcus-szepszis: purpurák a bőrön

30 Extra-axiális infekciók Bakteriális meningitis Liquor eltérések neutrophil granulocyták emelkedett fehérje-koncentráció csökkent cukor-koncentráció Patológia exsudatum fehér, sárgás, stb. haematogen szóródás általában convexitás direkt extenzió általában basalisan ventriculitis kamrákra terjedés cerebritis súlyos esetben a felszínes agyállományra terjed

31 Extra-axiális infekciók Virális(aszeptikus) meningitis Epidemiológia nem kötelező jelenteni csak becsülni lehet leggyakoribb nyáron/kora ősszel Kórokozók enterovírusok, arbovírusok, adenovírusok, influenza lymphocytás choriomeningitis vírus (LCMV) Klinikai kép fejfájás, láz, tarkókötöttség, photophobia, tudatzavar de sokkal enyhébb, mint a bakterialis meningitis, sokszor enyhe lefolyás Liquor-eltérések lymphocytosis, nincs fehérje/cukor eltérés

32 Extra-axiális infekciók Chronicus meningitis általában basalisan exsudatum granulomatosus, néha szuppuráló gyulladás gyakran agyidegek érintettek, secunder vasculitis alakul ki Kórokozók mycobacterium 1. félév! gombák: Blastomycosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, etc. Neurosyphilis Treponema pallidum, 10% meningovascularis neurosyphilis pareticus neurosyphilis: delusiok, mania/apathia, myoclonus tabes dorsalis hátsógyök érintettség Neurroborelliosis Borrelia burgdorferi(lyme-kór) meningitis, facialis parézis, polyneuropathia

33 Parenchymális infekciók Viralis encephalitis/meningoencephalitis Parazitás encephalitis/meningoencephalitis Gombás encephalitis/meningoencephalitis

34 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Epidemiológia földrajzi hely és évszak számít immun-státusz számít Kórokozó arbovirusok(pl. kullancs encephalitis) enterovirusok LCMV Herpes simplex, EBV, CMV Mumpsz Klinikai kép fejfájás, láz, tudatzavar, görcsök, tarkókötöttség lehetnek focalis tünetek mortalitás: Orosz tavasz-nyári encephalitis: 25% Közép-európai encephalitis: 5%

35 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Liquor-eltérések lymphocytosis, nincs fehérje/cukor eltérés PCR vírusok irányában! Patológia perivascularis lymphocytosis neuronophagia microglia nodulusok esetleg vírus inclusiok

36 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Herpes vírus encephalitis HSV-1 encephalitis trigeminalis ganglionból KIR-re általában fulmináns lefolyású temporalis lebenyekben hemorrhágiás, necrotizáló VZV encephalitis hátsó gyöki ganglionokban perzisztál immunszuppresszió esetén vasculopathia vérzés/ischaemia, ventriculitis EBV encephalitis ritka, lehet függetlenül mononucleosistól meningitis, meningoencephalitis, myelitis

37 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Herpes vírus encephalitis HSV-2 encephalitis neonatalis encephalitis szülés kapcsán CMV encephalitis immunszuppresszió esetén felnőttben in utero infectio TORCH syndroma ventriculitis, necrosis calcificatio, cysticus átépülés TORCH syndroma hepatosplenomegalia, pneumonitis, hepatitis microcephalia, calcificatio, encephalitis, retinitis

38 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Poliomyelitis Epidemiológia járványos gyermekbénulás (polios szürke, myelos velő) Patológia feco-oralis infekció 90-95% nincs tünet 0,1-0,5% - paralyticus tünetek motorneuron destrukció Klinikai kép petyhüdt bénulás maradványtünetek (postpolio szindróma)

39 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Rabies encephalitis Pathogenesis RNS-vírus zoonosis(kutya, vadállatok) harapás perifériás ideg KIR (napok-hónapok) Patológia agytörzsi érintettség kisagy, hypothalamus, hippocampus Negri-testek: eosinophil cytoplasmicus inclusio általános viralis encephalitis jelek Klinikai kép általános tünetek hydrophobia pharyngealis innerváció-zavar irritabilitás, görcsrohamok, tudatzavar, paranoia, hallucinációk 100%(?) letalis a tünetek jelentkezése esetén 10 napon belül vakcináció

40 Viralis encephalitis/meningoencephalitis HIV encephalitis Epidemiológia AIDS mellett 40-70%-ban KIR betegség: opportunista infekciók, KIR lymphoma, HIV-meningitis, HIV-encephalitis Klinikai kép HIV meningitis: enyhe lefolyású betegség HIV encephalitis/pathia: HIV associated dementia in utero HIV: microcephalia, hydrocephalus, calcificatio Pathologia atrophia kevés krónikus gyulladás microglia reakció többmagvú macrophagok

41 Viralis encephalitis/meningoencephalitis Progresszív multifocalis leukoencephalitis Klinikum JC vírus (polyoma) okozza immunszuppresszió esetén beszéd- és látászavar, végtaggyengeség; 4-6 hónap túlélés Patológia subcorticalis demyelinizáció(oligodendroglia érintettség) Subacut sclerotizáló panencephalitis Klinikum kanyaróvírus okozza 1/ esetből személyiségváltozás, görcsök, myoclonus, dementia fiúkban 2 ; 2év túlélés Patológia atrophia, általános viralis encephalitis képe gliosis, intranuclearis és intracytoplasmicus inclusiok lehet demyelinizáció(oligodendroglia-sejtek)

42 Parazita encephalitis/meningoencephalitis Neurocysticercosis gyakori Taenia solium(galandféreg) cysták izomban, szemben, agyban évek múltán a féreg elpusztul, a cysta fala degenerál Naegleria infekció (amőbás encephalitis) kontaminált vízben fürdés orrüregen át basalis infekció egészséges gyermekek, fiatal felnőttek, közel 100% fatalis Toxoplasmosis T. gondii in utero fertőzés TORCH, általában 1-2 év túlélés immunszuppresszió esetén fokális, necroticus, vérzéses encephalitis

43 Gombás encephalitis/meningoencephalitis Élesztőgombák általában meningitis pl.: Histoplasma, Blastomyces, Cryptococcus Fonalas gombák általában encephalitis/agytályog pl.: Candida, Aspergillus, Zygomyces, Coccidioides ép immunrendszer: granulomatosus meningitis, agytályog immunszuppresszió angioinvazivitás, encephalitis

44 Fokális infekciók Subduralis empyema Epiduralis empyema Agytályog

45 Extra-axiális infekciók Epiduralis abscessus/empyema ritka csontról terjed az epiduralis térbe S. aureus leggyakrabban tünetek: fejfájás, láz, görcsrohamok, hemiparesis gerincvelő-kompressziót okozhat Subduralis abscessus/empyema ritka gyakran frontalis sinusitis, otitis következménye S. aureus leggyakrabban okozhat sinus thrombosist vérzéses infarctus tünetek: mint fent, csak súlyosabb

46 Agytályog Epidemiológia hematogén: infectív endocarditis, bronchiectasia, immunszuppresszió lokális extenzió: orr- és melléküregek gyulladása Kórokozók anaerobok: Bacteroides aerobok: Streptococcus, S. aureus gombák: Aspergillus, Zygomycetes immunszuppresszió esetén Klinikai kép fejfájás, láz, intracranialis nyomásfokozódás

47 Prion-betegségek

48 Prion-betegségek Definíció prion protein + infectio átvihető neurodegeneratív betegség spongioform elváltozás a cortexben fehérje abnormális térszerkezete okozza Stanley B. Prusiner Nobel-díj 1997 Betegségek: juh: scrapie marha: kergemarhakór ember: Creutzfeldt-Jakob betegség Gerstmann-Sträussler-Scheinker betegség fatalis familialis insomnia kuru

49 Prion-betegségek Pathogenezis PrP normális membránfehérje funkció: rézanyagcsere? szinapszis karbantartás? őssejtek? PRNP PrP-t kódoló gén PrP SC abnormális térszerkezetű fehérje PrP C normális térszerkezetű fehérje PrP SC PrP C jelenlétében betegséget okozhat PrP SC felhalmozódás: neurit duzzadás organellum vesztés abnormalis membrán-anyagcsere spongioform elváltozás, neuron vesztés

50 Prion-betegségek Epidemiológia 1/ incidencia év 85%: spontán Creutzfeldt-Jakob betegség 10%: családi halmozódású CJD és ritka típusok iatrogen: cornea transzplantáció, agyi elektródák, hypophysis extraktum Történelem Creutzfeldt és Jakob: 6 eset (4-et ma nem tartanánk CJD-nak)

51 Prion-betegségek Creutzfeldt-Jakob betegség Epidemiológia 1/ incidencia éves korban 85% sporadikus, ritkán familiális(prp génjében mutáció) iatrogén: cornea transzplantáció, agyi elektródák, hypophysis extraktum Klinikai kép progresszív demencia, myoclonus, görcsrohamok jellegzetes EEG átlagos túlélés: 7 hónap Pathologia cortex spongioform elváltozása neuron-vesztés, reaktív gliosis amyloid plaque nincs gyulladásos reakció

52 Prion-betegségek variáns Creutzfeldt-Jakob Epidemiológia 175 beteg (Nagy-Brittanniában, 49 máshol) év 1996-ban írták le az első esetet (80-90-es években BSE-járvány Angliában) fertőzött marhahús fogyasztása? Klinikai kép depresszió, pszichózis, ataxia, myoclonus, demencia átlagos túlélés: hónap Pathologia minta CJD, de sok amyloid plaque rengeteg PrP SC depozíció

53 Prion-betegségek Egyéb betegségek Gerstmann-Sträussler-Scheinker kór 2-5 / (!) változó klinikai kép - ataxia kuru ma már gyakorlatilag nincs Pápua-Új Gineában volt, kannibalizmus miatt tremor, ataxia, járászavar Fatalis familialis insomnia autosomalis domináns (létezik fatalis sporadikus insomnia < 20 beteg) össz. kb. 100 beteg (nagyon ritka) alvászavar, hallucinációk, demencia, 18 hónap túlélés Carleton Gajdusek ( ) Nobe-díj

54 Dementiák Definíció tünetcsoport magasabb cognitív funkciók hanyatlása, ami a hétköznapi életet befolyásolja orientáció, probléma-megoldó képesség, mindennapi funkciók figyelem, koncentráció személyiség, memória nyelv, olvasás/írás érzelmek > 65 év felett 10%

55 Dementiák Okok Neurodegeneratív betegségek Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington Infektív betegségek neurosyphilis, HIV-dementia, PML Prion betegségek CJD, vcjd, egyéb Vascularis betegségek Multiinfarct dementia, Hypertensiv encephalopathia, CSH Trauma Ismétlődő koponya-traumák (pl. ökölvívók, amerikai focisták) Metabolikus betegségek, mérgezések Egyéb pl. tárolási betegségek, porphyriák alkohol, májbetegség, thiamin-hiány, Wilson-kór, higany, ólom mérgezések

56 Vascularis demenciák Alzheimer kór után második leggyakoribb demencia multiinfarctdementia: ismétlődő infarctusok atherosclerosis, embolizáció miatt status lacunaris: kisér occlusio multiplex/ismétlődő infarctusok(subcorticalis) Binswanger kór (subcorticalis leukoencephalopathia: arteriolosclerosis, ami a corticalis ereket megkíméli leukoaraiosis: fehérállományi felritkulás cerebralis amyloid angiopathia: Aβ amyloid depozíció erek falában CADASIL: (cerebral autosomal dominant arteropathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) tunica muscularis degeneráció

57 Traumaticus demenciák dementia pugilistica(pugil boxoló) chronicus traumaticus encephalopathia Pathomechanizmus: ismétlődő tompa traumák több év után diffúz axonális károsodás, kisagyi kár, stb. hydrocephalus Alzheimer-kórhoz hasonló szöveti eltérések

58 Metabolicus demenciák Thiamin-hiány(B1 vitamin) elsősorban krónikus alkoholistákban Wernicke encephalopathia: pszichózis, ophthalmoplegia Korsakow syndroma: memóriazavarok, confabuláció pathologia: corpus mammilarék bevérzése, zsugorodása hepaticus encephalopathia elsősorban krónikus alkoholistákban talán hyperammonaemia miatt jellemző az asterixis pathologia: Alzheimer II astrocyták

59 Neurodegeneratív betegségek Definíció fehérje-accumuláció: mitochondrium-károsodás microtubulusrendszer-károsodás neuron-vesztés gliosis okok: mutáció fehérje változik postranszlációs módosulás sejtöregedés???

60 Neurodegeneratív betegségek Corticalis, temporalis Alzheimer-kór Corticalis, frontalis Pick-betegség Basalis ganglion Parkinson-kór Huntington-kór Motorneuron ALS

61 Alzheimer kór Epidemiológia demencia leggyakoribb oka prevalencia: 1-2% év, 40% >85 év átlag életkor: 80 év, év között korai Alzheimer (7%) 75% sporadikus 23-25% családi halmozódás 1-2% familiaris Alzheimer, általában AD, korai Alzheimer Klinikai kép memória-zavar, ügyetlenség, orientációs zavar progresszív súlyos apraxia, iniciatíva hiány, memóriazavar, mutismus Átlagos lefolyás: 7 év (változó)

62 Alzheimer kór Pathológia agyi atrophia temporalis, frontalis és parietalis túlsúllyal neurofibrillaris kötegek senilis plakkok amyloid angiopathia Hirano-testek granulovacuolaris degeneráció

63 Frontotemporalis lobaris degeneratio Definíció fronto-temporalis degeneráció 7-15% <65 év demencia taupathia heterogen betegségcsoport, pl.: Pick-betegség Klinikai kép memóriazavar nem jellemző viselkedészavar impulzív/kompulzív, absztrakciós készség csökken megértési nehézség, arcfelismerési zavar, beszédzavar Pathologia atrophia neuron-vesztés, gliosis neufibrillaris kötegek, tau/ubiquitin aggregátumok Pick-test: intraneuronalis inclusio, főleg hippocampalis

64 Parkinson-kór Definíció leggyakoribb mozgatórendszert érintő neurodegeneratív betegség synulceopathia α-synuclein depositio Epidemiológia év incidencia: 16-19/ Klinikai kép parkinsonismus: bradykinesia/akinesia fogaskerék rigiditás nyugalmi tremor Pathologia subst. nigra sápadt, dopaminerg neuronok pusztulása Lewy-testek

65 Parkinson-kór Parkinsonismus egyéb okai: Egyéb neurodegeneratív betegségek: corticobasalis degeneráció (taupathia) progressive supranuclearis bénulás (taupathia) multiple system atrophy(synulceopathia) Creutzfeld-Jakob betegség Egyéb dementiak: dementia pugilistica Encephalitis: postencephaliticus parkinsonismus(influenza?) encephalitis lethargica Anyagcserebetegségek: Wilson-kór (réz) Gyógyszerek: antipszichotikumok, stb.

66 Huntington-kór Definíció progresszív, autoszomális domináns neurodegeneratív betegség mozgatórendszert érintő betegség és dementia subtantia nigra neuronok degenerációja Genetika HD gén huntingtin fehérje CAG-ismétlődések, normálisan 6-35 kópia spermatogenesis során expanzió korábban jelentkezik a betegség (anticipáció) Klinikai kép chorea(vitustánc, nyavalyatörés) akinesis, rigiditás, demencia Pathologia intranuclearis fehérje-inclusio nucleus caudatus, pallidum atrophia frontalis lebeny atrophia

67 Amyotrophiás lateral sclerosis Definíció motoneuronokat érintő degeneratív betegség Epidemiológia 1/ , férfi 2, év 5-10% familiaris AD, SOD1 mutáció Klinikai kép végtagok bénulása, izomatrophia, progresszív légzési elégtelenség, cachexia kb. 10 év túlélés Pathologia GV elülső szarv neuronvesztés corticospinalis tractus myelin/axonvesztés agytörzsi és corticalis motoneuron-pusztulás Bunina-test: apró, eosinophil

68 Demyelinizációs kórképek Definíció myelin károsodása megtartott axonok mellett dysmyelinizáció: myelin-képződés nem megfelelő leukodystrophiák tárolási betegségek Példák Sclerosis multiplex NMO ADEM/ANHL CPM Guillain-Barré

69 Sclerosis multiplex Definíció progresszív krónikus gyulladás multifokális demyelinizációval a KIR-ben myelin-károsodás mellett axonális károsodás is fellép Epidemiológia év (átlag 30 év), 2 nőkben rizikó: dohányzás, D-vitaminhiány Incidencia: 5 150/ lakos legmagasabb észak-európaiakban rizikó, ha családtag beteg 30% konkordancia ikrekben összefüggés HLA-allélokkal, egyéb genetikai polymorphizmussal

70 Sclerosis multiplex Klinikai kép relabáló-remittáló(85%), Charcot-típus: néhány napos/hetes epizódok szünetekkel szekunder progresszív (33%): idővel eltűnnek a remissziók primer progresszív forma (15%): nincsenek remissziók Marburg-típus: akut, fulmináns, fiatal felnőtteket érint, 5 éven belül súlyos fogyatékosság Tumefactív sclerosis multiplex: tumorszerű, nagy demyelinizáció

71 Sclerosis multiplex Klinikai kép n. opticus érintettség látászavar, hirtelen, átmeneti vakság (amaurosis fugax) agytörzsi érintettség ataxia, ophthalmoplegia, nystagmus gerincvelő érintettség paresthesia, mozgászavar, paresis, spasticitás, incontinencia CSF vizsgálat: emelkedett fehérje, oligoclonalis Ig szaporulat

72 Sclerosis multiplex Pathogenesis Antigén:? myelin basicus fehérje oligodendroglia fehérjék αb-crystallin Pathologia demyelinizációsplakkok: periventricularisan, n. opticus, agytörzs, gerincvelő, cerebellum

73 Sclerosis multiplex Pathologia aktív plakk perivascularisan lymphocyták macrophagok lipid-dús cytoplasmával oligodendroglia-depléció többféle típus inaktív plakk kevés sejt jelentős myelin-hiány árnyék plakk remyelinizáció

74 Egyéb demyelinizációs kórképek Neuromyelitis optica(devic betegség) aquaporin 4 antitest Acut disseminált encephalomyelitis autoimmun, perivascularis, monophasicus demyelinizáció gyermekek, fiatal felnőttek vírusinfekció után: kanyaró, mumpsz, influenza, stb. bakterialis fertőzés után: Mycoplasma, Campylobacter vakcináció után fejfájás, ataxia, láz, tudatzavar, coma, 20% mortalitás Acut hemorrhagiás necrotizáló leukoencephalitis légúti infekció után, paraneoplasiás jelenség Centralis pontin myelinolysis osmoticus demyelinizáció hyponatraemia gyors korrekciója quadriplegia, tudatzavar, szemmozgászavar

75 Guillain-Barré szindróma Definíció életveszélyes perifériás demyelinizációs szindróma radiculoneuropathia Epidemiológia 1-3/ lakos ascendáló paresis 2-5% mortalitás légzési elégtelenség 20% maradandó károsodás Pathogenesis Schwann-sejtek membránantigén gangliosidok viralis, Mycoplasma, Campylobacter infekció vakcináció után: +1/ vakcináció

76 Epidemiológia Incidencia 20-40% metasztázis felnőtt tumorok 2%-a gyermek tumorok 20%-a Rizikófaktorok 5% herediter szindróma sclerosis tuberosa subependymalis óriássejtes astrocytoma neurofibromatosis meningeoma, ependymoma Li-Fraumeni szindróma glioma Turcot szindróma glioma, medulloblastoma von Hippel Lindau szindróma - haemangioblastoma nők: meningeoma 2 irradiatio: meningeoma, gliomák immunszuppresszió: primer agyi lymphoma elektromágneses mező: nincs bizonyíték SV-40 (polyomavírus): agytumorok harmadában kimutatható jelentőség?

77 Klinikai kép Tünetek epilepszia hydrocephalus fokális neurológiai tünetek (pl. frontalis tumor személyiségváltozás) agyi nyomásfokozódás: fejfájás, hányás, tudatzavar Prognózis 35% 1 éves túlélés 15% 5 éves túlélés 65% gyermek 5 éves túlélés alacsony grádusú glialis tumor: 65% (96% gyermek) 5 éves túlélés magas grádusú glialis tumor: 5-25% 5 éves túlélés

78 Osztályozás Neuroepithelialis tumorok Meningealis tumorok Egyéb primer tumorok Metastasisok

79 KIR tumorok típusai gliomák neuroepithelialis tumorok Diffúz astrocytás és oligodendroglialis tumorok Diffúz astrocytoma, IDH-mutált Diffúz astrocytoma, IDH vad típusú Diffúz astrocytoma, NOS Anaplasticus astrocytoma, IDH-mutált Anaplasticus astrocytoma, IDH vad típusú Anaplasticus astrocytoma, NOS Glioblastoma, IDH vad típusú Glioblastoma, IDH-mutált Glioblastoma, NOS Oligodendroglioma, IDH-mutált és 1p/19q kodeletált Oligodendroglioma, NOS Anaplasticus oligodendroglioma, IDH-mutált és 1p/19q kodeletált Anaplasticus oligodendroglioma, NOS Egyéb astrocytás tumorok Pilocytás/pilomyxoid astrocytoma Subependymalis óriássejtes astrocytoma Pleomorph xanthoastrocytoma Anaplasticus pleomorph xanthoastrocytoma Ependymális tumorok Subependymoma Myxopapilláris ependymoma Ependymoma Ependymoma, RELA fúzióval Anaplasticus ependymoma Egyéb gliális tumorok Chordoid glioma a III. kamrában Angiocentricus glioma Astroblastoma Neuronali és kevert neuronalis/ glialis tumorok Dysembryoplasticus neuroepiteliális tumor Gangliocytoma Ganglioglioma Anaplasticus ganglioglioma Cerebellaris dysplasticus gangliocytoma Desmplasticus infantilis astrocytoma és ganglioglioma Papillaris glionerualis tumor Rosettat alkotó glioneuronalis tumor Centralis neurocytoma Extraventricularis neurocytoma Cerebellaris liponeurocytoma Choroid plexus tumorok Choroid plexus papilloma Atypusos choroid plexus papilloma Choroid plexus carcinoma Embryonális tumorok Medulloblastoma Medulloblastoma, WNT aktivált Medulloblastoma, SHH aktivált, TP53 mutációval Medulloblastoma, SHH aktivált, TP53 mutáció nélkül Medulloblastoma, 3-as csoport Medulloblastoma, 4-es csoport Embryonális tumor többrétegű rosettákkal, C19MC alterációval CNS embryonalis tumor, NOS Atypusos teratoid/rhabdoid tumor CNS embryonalis tumor rhabdoid vonásokkal Meningeoma Meningeoma Atypusos meningeoma Anaplasticus meningeoma Mesenchymalis tumorok Soliter fibrosus tumor Hemangioblastoma Craniális és paraspinális erek tumorai Schwannoma Neurofibroma Perineurioma Malignus peripherialis ideghüvely tumor Sellaris régió tumorai Cranopharyngeoma Granular sejtes tumor Pituicytoma Orsósejtes oncocytoma Pinealis régió tumorai Pineocytoma Pinealis parenchymális tumor bizonytalan differenciációval Pineoblastoma Pinealis régió papillaris tumora

80 Gliomák osztályozása Diffúz gliomák Diffúz astrocytoma, IDH-mutált Diffúz astrocytoma, IDH vad típusú Diffúz astrocytoma, NOS Anaplasticus astrocytoma, IDH-mutált Anaplasticus astrocytoma, IDH vad típusú Anaplasticus astrocytoma, NOS Glioblastoma, IDH vad típusú Glioblastoma, IDH-mutált Glioblastoma, NOS Diffúz midline glioma, H3 K27M mutációval Oligodendroglioma, IDH-mutált és 1p/19q kodeletált Oligodendroglioma, NOS Anaplasticus oligodendroglioma, IDH-mutált és 1p/19q kodeletált Anaplasticus oligodendroglioma, NOS Egyéb astrocytomák Pilocytás/pilomyxoid astrocytoma Subependymalis óriássejtes astrocytoma Pleomorph xanthoastrocytoma Anaplasticus pleomorph xanthoastrocytoma Ependymomák Subependymoma Myxopapilláris ependymoma Ependymoma Ependymoma, RELA fúzióval Anaplasticus ependymoma Egyéb gliomák Chordoid glioma a III. kamrában Angiocentricus glioma Astroblastoma

81 Gliomák osztályozása Szövettani morfológia Grádus Molekuláris patológia

82 KIR tumorok szövettani osztályozása integrált lelet 1. réteg: Integrált diagnózis ( réteg) 2. réteg: Szövettani típus 3. réteg: Grádus 4. réteg: Molekuláris patológia NOS (not otherwise specified): a molekuláris eredmény nem informatív

83 Gliomák osztályozása - grádus mitotikus index mikrovaszkuláris proliferáció necrosis atípia MI MVP Necr gr1 speciális (körülírt gliomák) gr gr gr

84 Gliomák osztályozása molekuláris patológia IDH1/2 mutáció 1p/19q kodeléció ATRX mutáció MGMT hipermetiláció H3 mutációk izocitrát IDH1- mutált hiszton demetilázok IDH1- vad α-ketoglutarát DNS hipermetiláció 2-OHglutarát TET2 hiszton módosulás TP53 mutáció prolyl OHáz HIF- 1α angiogenesis BRAF mutáció EGFR amplifkáció IDH1-R132H (grade 2-3: 65-80%, grade 4: 5-10%) IDH2-R172 (2-5%)

85 Neuroepithelialis tumorok Astrocytomák pilocytás astrocytoma diffúz astrocytoma anaplasticus astrocytoma glioblastoma pleomorph xanthoastrocytoma Oligodendrogliomák oligodendroglioma anaplasticus oligodendroglioma oligoastrocytomák Neuronalis, glioneuronalis tumorok dysembryoblastic neuroepithelialis tumor ganglioma/gangliocytoma centralis neurocytoma Primitiv/embryonalis tumorok medulloblastoma primitív neuroectodermalis tumor atypusos teratoid/rhadoid tumor Ependymomák myoxpapillaris ependymoma ependymoma anaplasticus ependymoma Egyéb tumorok corpus pineale tumorok plexus choroideus tumorok

86 Astrocytomák Pilocytás astrocytoma Epidemiológia gliomák 6-7%-a leggyakoribb glioma gyermekekben grade I Radiológia kétharmad a kisagyban n. opticus, agytörzs jól körülhatárolt, cysticus Patológia biphasicustumor: bipolaris sejtek Rosenthal-rostokkal multipolaris sejtek EGB-kal

87 Astrocytomák Diffúz astrocytoma Epidemiológia gliomák 10%-a éves korban leggyakoribb grade II Radiológia kétharmad frontalis/temporalis kéreg agytörzs, gerincvelő infiltratív, vasogen oedema Patológia sejtdús glialis szövet cytológiai atypia

88 Astrocytomák Anaplasticus astrocytoma Epidemiológia gliomák 10%-a éves korban leggyakoribb grade III Radiológia kétharmad frontalis/temporalis kéreg agytörzs, gerincvelő infiltratív Patológia mitotikus aktivitás! nincs pseudopalisáló necrosis

89 Astrocytomák Glioblastoma(multiforme) Epidemiológia gliomák 60-70%-a éves korban leggyakoribb grade IV Radiológia supratentorialis, subcorticalis irreguláris, gyűrűszerű kontraszt pillangó-tumor Patológia cytológiai atypia mitotikus aktivitás microvascularis proliferáció pseudopalisaló necrosis

90 Astrocytomák - genetika WHO grade II-III és oligodendroglioma: kb. 80% isocitrát dehidrogenáz 1 mutáció WHO grade II-III: kb. 60% TP53 deléció WHO grade IV: secunder glioblastoma: TP53 deléció, IDH1 mutáció, 10q LOH primer glioblastoma: LOH 10q, EGFR amplifikáció, p16 deléció

91 Astrocytomák Pleomorph xanthoastrocytoma Epidemiológia astrocytomák 1%-a grade II 5-25 éves korban 80% 5 éves túlélés Radiológia supratentorialis meningocerebralis elhelyezkedés lehet cysticus Patológia jelentős cytológiai atypia többmagvú sejtek lipid-tartalmá sejtek

92 Oligodendrogliomák Oligodendroglioma(grade II) gliomák 5%-a éves korban leggyakoribb epilepsziás roham az esetek 2/3-ában átlagos túlélés 12 év Radiológia frontalis, temporalis lebeny jól körülhatárolt, kontrasztot nem halmoz lehet calcifikált Patológia tükörtojás morphológia monomorph, kis sejtek vékony erek Anaplasticus oligodendroglioma(grade III) oligodendrogliomák 25%-a éves korban leggyakoribb átlagos túlélés 4 év

93 Ependymális tumorok Myxopapillaris ependymoma(grade I) év cauda equina hátfájás jó prognózis Ependymoma(grade II) gliomák 5-10%-a (<3 év: 30%) 0-20 év (30-40 év spinalis tumorok) IV. agykamra körül leggyakoribb hydrocephalus! 5 éves túlélés: kb. 50% rosetták és pseudorosetták Anaplasticus ependymoma(grade III) gradálás kissé bizonytalan gyors progresszió

94 Neuralis, glio-neuralis daganatok Dysembryoplastic neuroepithelialis tumor (DNET) Epidemiológia gliomák <1%-a epilepszia miatti műtét: 10-15% év, évek óta epilepszia Radiológia 50% temporalis, nincs perifocalis oedema ha nagy, lehet cysticus Patológia specifikus glioneuralis egység kb. 80%-ban corticalis dysplasia

95 Neuronalis, glio-neuronalis daganatok Ganglioglioma/gangliocytoma Epidemiológia gliomák <1%-a év lassú progresszió epilepszia gyakori tünet 5 éves túlélés >95% grade I Radiológia jól körülhatárolt cysticus képlet fali nodulussal calcifikáció gyakori Patológia dysplasticus neuronok neoplasticus astrocyták

96 Neuronalis, glio-neuronalis daganatok Centralis neurocytoma Epidemiológia gliomák <1%-a év koponyaűri nyomásfokozódás jellemző grade II Radiológia intraventricularis(oldalkamra) ritkán extraventricularis Patológia monoton, kicsi, neuroepithelialis sejtek

97 Neuronalis, glio-neuronalis daganatok Medulloblastoma Epidemiológia 0-10 év, fiú 2 felnőtt: év járászavar, nyomásfokozódás, hydrocephalus grade IV Radiológia kisagy, 75% vermis Patológia kis kék kerek-sejtes tumor Homer-Wright rosetták több szubtípus CSF-metastasis

98 Primitív, embryonalis daganatok CNS Primitív neuroectodermalis tumor (PNET) supratentorialis tumorok 0-20 év neuroblastoma, ganglioneuroblastoma gyakran calcifikáció rosszabb prognózis, mint medulloblastoma grade IV Atypusos teratoid/rhabdoid tumor <3 év 10% agytumorok fiúkban 2 11 hónap átlagos túlélés kisagy, agytörzs, de lehet bárhol kis kék kerek-sejtes tumor gyakran rhabdoid sejtek többféle differenciáció grade IV

99 Egyéb neuroepithelialis daganatok Corpus pineale tumorok <1% agytumorok hydrocephalus Parinaud szindróma: felfelé tekintés bénulása, accomodatios zavar Pineocytoma(grade I) év, lassan növekvő Intermedier differenciációjú tumorok Pineoblastoma(grade IV) 0-20 év, gyors progressió Plexus choroideus tumorok <0,5% agytumorok felnőttben, 5% gyermekben 50% oldalkamrában chroid plexus papilloma(grade I) atypusos choroid plexus papilloma(grade II) choroid plexus carcinoma(grade III)

100 Osztályozás Neuroepithelialis tumorok Meningealis tumorok Egyéb primer tumorok Metastasisok

101 Meningeomák Definíció arachnoidealis sejtek tumora durához tapadó tumorok többség grade I csaknem benignus atypusos meningeoma(grade II): 10-15% anaplasticus meningeoma(grade III): 1-2% Epidemiológia agytumorok kb. 25%-a irradiáció rizikótényező 90% progeszteron receptor pozitív Radiológia durahoz tapadú tumor gyakran infiltrálja a durát ritkán csontszövetet/agyszövetet infiltrál

102 Meningeomák Meningothelialis meningeoma(grade I) meningothelialis- epithelszerű Fibrosus meningeoma(grade I) fibroblastszerű, sokszor bőséges kollagén Transitionalis meningeoma(grade I) a fenti kettő átmenete Psammomatosus meningeoma(grade I) nagyon sok psammoma-test

103 Egyéb daganatok Idegeredetű tumorok agyidegek különösen VIII-as spinalis idegek 8% agytumor (85% kisagy-híd szeglet) év schwannoma(grade I, benignus) Haemangioblastoma von Hippel-Lindau betegség AD, VHL gén mutáció, 1/ haemangioblastoma, veserák, phaeochromocytoma, pancreas tumorok, etc éves kor, cerebelláris tumor várható élettartam: év

104 Egyéb daganatok Lymphomak Primer KIR lymphoma 5% agyi tumorok AIDS mellett: 5-10% év jó immunstátusz mellett sokszor EBV+ általában DLBCL Intravascularis lymphoma szisztémás, agy 30%-ban érintett multiplex ischaemiás léziók

105 Metastasisok leggyakoribb agytumorok felnőttben agyi áttét malignitások kb. 25%-ban 80% supratentorialis tüdőrák emlőrák melanoma vesesejtes carcinoma colorectalis carcinoma