Koponyaűri daganatok radiológiai vizsgálatai. Infarctus és tu. elkülönítése. Bevérzett tu. differenciálása Tumor vs.

Átírás

1 Koponyaűri daganatok radiológiai vizsgálatai Osztie Éva OITI Daganat vagy egyéb? Differenciáldiagnosztikai problémák. Ha daganat: lokalizáció, morfológia, multiplicitás, dignitás lehetséges meghatározása, sebészi szempontok feltárása. Ha kezelt daganat: residuum, recidíva kimutatása, necrosistól való differenciálása, a kezelés hatásosságának megítélése. A rendelkezésünkre álló eszköztár: CT, MR, SPECT, PET MR: SE, GRE, DWI, PWI, MRS, fmri, MR-tractográfia Tumor vs. vascularis laesio Érellátási terület, szerkezet, halmozás és bevérzés jellege Infarctus és tu. elkülönítése Halmozás jellege Met. Térszűkület időbeli változása Oedema kesztyűujj -szerű Érellátási terület határa nem éles O2 Bevérzett tu. differenciálása Atípusos localisatio, nagy térszűkület, halmozás. Érellátási terület multiplex vénás AVM Bevérzett infarctusok artériás Kóros erek Benignus intracerebralis és intratumoralis vérzések differenciálása Benignus A vérzés korának megfelelő jelintenzitások Időben egyenletes felszívódás Szabályos, teljes ferritin, haemosiderin szegély Chr. stádiumban az oedema és térszűkület teljes megszűnése Intratumoralis Heterogenitás (oedema, tu., necrosis, rávérzések) Elhúzódó felszívódás (eltérő oxigén-ellátottság) Hiányzó vagy szabálytalan haemosiderin szegély Állandó vagy növekvő oedema és térszűkület, azonosítható tu. részletek 1

2 Tumor (met., gbl.) vs. Abscessus DWI Cystas tumor vs. arachnoidealis cysta Haemangioblastoma Pilocytas astrocytoma O e d e m a h a l m o z á s Arachnoidealis cysta vs. epidermoid tumor Encephalitis vs. tumor PNET A2 A differenciáláshoz diffúzió súlyozott felvétel szükséges! Herpes encephalitis CT vagy MR? Meszesedés kimutatása Friss bevérzés gyanúja Nyugtalan, nem cooperáló beteg Nem MR compatibilis beteg Szűrés, első vizsgálat MR lehetőség hiánya Agytörzsi, hátsó scalai, basis, intrameatalis, sella környéki tumorok Corpus callosumhoz, kamrákhoz, állományhoz középvonalhoz való viszony megítélésére Multiplicitás kérdésekor Cysta - solid tu. diff.-hoz Liquorterek érintettsége Szövettan, dignitás klinikum + életkor lokalizáció + morfológiai jegyek Prognózis necrosis, halmozás jelentősége változó, multiplicitás, szóródás, duralis infiltratio... A legtöbb extra-axialis tu. benignus (kivétel met.és lymphoma), halmozásuk intrinsic erezettségre utal. 2

3 Tu. localisatio - szövettan Pinealis regio elváltozásai Kiindulás? Tumor-egyéb? Szövettan? Tectalis glioma Epidermoid Cysta Teratoma Pineoblastoma Germinoma Az agydaganatok lokalizációjának sebészi szempontjai Sebészi elérhetőség, megközelíthetőség Inoperabilitás Lokalizációból sokszor a szövettanra lehet következtetni Corpus callosum infiltrációja, középvonal átlépése? Intra-, vagy extraaxialis? Pinealis, tectalis vagy III. kamrai ventricularis? Egy vagy többgócú? Subependymalis, subarachnoidealis szóródás, duralis terjedés? Vénás sinusok befogottsága? A daganat elhelyezkedésének jelentősége szövettani és műtéttechnikai szempontból A vénás sinusok és artériák befogottsága A primer intracranialis daganatok szövettani osztályozása Glialis daganatok Astrocytomak Oligodendrogliomak Kevert gliomak Ependymalis tumorok Choroid plexus tumorok Nonglialis daganatok Neuronalis és vegyes neuronalis-glialis tu. Embrionalis daganatok Pinealis regio tumorai Meningealis és mesenchymalis tu. Agyidegdaganatok Haemopoeticus tu. 3

4 A primer intracranialis daganatok megoszlása életkor szerint Gyerek Felnőtt Csúcs életkor 4-8 év év (egyre fiatalabb) közp.idegr.a 2.leggyakoribb az összes agydaganat 2/3-a lokalizáció (kb % metastasis) Supratentorialis 40-50% 80-85% Astrocytoma (low grade) Glioma (70%, % malignus) Juvenilis Pilocytas Astrocytoma = JPA=A1 (spongioblastoma) % 5év, 70% 20 éves túlélés Jól körülírt, de nem tokos, rec. még postop.20 év múlva is Craniopharyngeoma Meningeoma (15-20%) PNET,germinoma,egyéb Oligo (5%), Lymphoma Infratentorialis A1 (30%) Medullobl., agytörzsi glioma, ependymoma Extra-axialis (schwannoma, meningeoma epidermoid, lipoma) vermisben, solid hydrocephalus tonsillaris beékelődés hemispherialis, cystás Chiasma-hypothalamus glioma (Juvenilis Pilocytas Astrocytoma) 25-30%-a a suprasellaris tumoroknak A III.kamra basisának infiltratiója okozza a tu. recidívát 55-80% infiltratív, diffúz fibrillaris Agytörzsi glioma Benignus szövettan, malignus viselkedés 4-15 hónap átlag túlélés. Necrosis, bevérzés, anaplasticus transformáció gyakori. A2 - A3 - NF1: 5 éves kor alatt a JPA hajlamos progressiora, 25-50% gyakran kíséri hydrocephalus és leptomeningealis szóródás A halmozás független a prognózistól. NF1 exophyticus - focalis 22% Medulloblastoma A velum medullare differenciálatlan sejtjeiből Anaplasticus (90%) T2 hypointens Desmoplasticus (7%) A bevérzés ritka, a halmozás változó fiú:lány = 2:1 50% 5 éves átlag túlélés 50%, meningealis és agyi szóródás a liquor és a Virchow-Robin terek útján Ependymoma A IV. kamra ependymalis rétegéből, exophyticus növekedéssel (plasticus ependymoma), 60% infra-, 40% supratentorialis 45% 5 éves átlag túlélés rec/residualis tu. és szóródás gyakori 50% meszesedés, 10% bevérzés, kis cysták 4

5 Craniopharyngeoma Rathke-tasak maradványából, 90%cystás, meszes, noduláris és széli halmozással. 2 életkori csúcs: 8-12, Leggyakoribb nem gliális tu. gyermekkorban, 3-5%-a az intracraniális daganatoknak. A2 Gliomák felnőttkorban A 2 A O 3 O 3 Co Co A3 rec. Anaplasticus astrocytoma - Glioblastoma Gliosarcoma gliomatosis gigantocellulare B-sejtes, Non-Hodgkin eset/év, emelkedik... Primer agyi lymphomák Mély állományi, multiplex, sejtdús, magas sejtmag/cytoplasma arány - CT: hyperdens, MR: T2 jelszegény. Szeparált agyideghalmozást okozhat - leptomeningealis terjedés. B i o p s z i a Meningeomák Vestibulo-cochlearis és abducens schwannomák Dural tail Acut myelogen leukaemia - chloroma Convexitás, parasellaris, tentorialis, olfactorius 5

6 Chondroma és chordoma Epidermoid és dermoid Sclerosis tuberosa Subependymalis óriássejtes gliomaval Subependymoma Intraventricularis tumorok Centralis neurocytoma Plexus papilloma Intracranialis metastasisok Boltozati csontok, dura Colon cc. Leptomeningealis Parenchymalis Carcinomatosis/encephalitis Limbikus encephalitis Tüdő cc. Emlő cc. Ovarium cc. SEGA A3 Tu. residuum Benignus széli halmozás (okai: vér-agygát sérülés, luxusperfusio, neovascularisatio) Basis vizsgálat elvégzése a postop. 4. nap előtt javasolt Tu. recidíva Preop. képek - összehasonlítás! 6

7 Tu. rec? és/vagy postop. halmozás? Postop. benignus duralis halmozás vs. meningealis tu. szóródás Co Preop. Szabálytalan, vaskos, nodularis Co Postop.első évben az összes betegben, 2.évben 50%-ban, egyenletes, keskeny, tentoriumot is érinti MRS - szerepe a tu. rec. vs. necrosis elkülönítésében Sugár necrosis vagy Tumor recidíva Egy high-grade glioma kontroll vizsgálata radiotherápia után Therápia hatásossága (MRS) MRS abnormalitás korábban megjelenhet mint a kóros halmozás. Reagáló tumor = Cho csökkenés Recidíva = Cho emelkedés Nekrózis = alacsony metabolit csúcsok, lehet magas lipid T1+Gd PET rcbv Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong 1 et al. AJR 2000; 174: Sugár necrosis: alacsony rcbv rcbv biztosabb lehet, mint a PET Graves EE et al., AJNR 2001 MRS a PET-hez hasonló vagy jobb is lehet 7

8 Perfúziós MR vizsgálat High-grade glioma (kezeletlen) Nem halmozó high grade glioma (kezeletlen) tumor gray matter T1 + Gd Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong 1 et al. AJR 2000; 174: rcbv T2 T1 + Gd rcbv high-grade glioma with high relative cerebral blood volume (rcbv) despite lack of contrast enhancement. Perfusion MR Imaging of Brain Neoplasms Jimmie C. Wong 1 et al. AJR 2000; 174: Grading Tumor DWI, PWI és MRS Low grade ADC=110x10-3 Szignifikáns különbség: ADC, Cho/NAA, Lac/Cr High grade ADC=87x10-3 Low grade High grade High grade Low grade ADC Myoinositol Cho/NAA Cho/Cr Lac/Cr rcbv Néhány tumor gátolt diffúzió magas cellularitás miatt - Lymphoma - High grade glioma -PNET ADC nem tud differenciálni a nem halmozó tumor és az oedema között, de Diffúziós anizotrópia? Besugárzási mező, biopsia, resectió határ Nail Bulakbasi et al, AJNR Am J Neuroradiol 23: , February 2003 Brunberg J et al, AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16: Biopsia target Diffusion Tensor Imaging Medulloblastoma Nem halmozó tumorrész legmagasabb Cho biopsia meningioma Corticospinal tract Melhem R.E. et al, AJR 2002; 178:3-16 8

9 Tu. recidiva - epidermoid 9