COLORECTÁLIS SEBÉSZET

Átírás

1 COLORECTÁLIS SEBÉSZET Metzger Péter dr. (Donauspital, Chirurgie, Bécs) Colon Colon carcinoma A fiatalabb korban (30 év alatt!) előforduló colorectális carcinomák gyakorisága több közlemény adatai szerint növekvő számot mutat. Kam (1.) a Singapoori Sebészet 12 éves anyagát tekinti át, a 30 éves kor alatti betegek műtéti eredményeit elemezve. A vizsgált időszakban ( ) 39 betegük kora volt 30 év alatt. E betegcsoport átlagéletkora 25 év (18 30) volt. A tumorok 48%-a a rectumban került észlelésre. A családi anamnézis elemzése azt mutatja, hogy a betegek 75%-ában a családokban sporadikusan fordult elő colorektális carcinoma! A további családi anamnesztikus érdekességeket az alábbi táblázat mutatja: Családi anamnézis N % FAP 4 10 HNPCC 1 2,5 Colorectalis rák* 1 2,5 FAP index 4 10 Sporadikus Összesen *Az első 3 évtizedben relatív rizikó Az initiális tünetek között a vérzés (26%), a széklethabitus változása (22%), a testsúlycsökkenés (17%) és a fájdalom (16%) szerepel. A tumorstádiumokat tekintve feltűnő, hogy a betegek 46%-a (18 beteg) Dukes C stádiumban került műtétre és mindössze 2 beteg (5%) Dukes A stádiumban. Mindössze 29 betegnél sikerült radikális műtétet végezni, 8 esetben palliatív beavatkozásra került sor, egy betegnél pedig ileostomiára kényszerültek, mert palliatív bypass műtét sem volt kivitelezhető. A 20 hónapos utánkövetés során 8 betegnél (mindhárom Dukes C) észleltek recidívát és 11 beteget veszítettek el, 14 betegnél nem találtak recidívát, 3 beteg pedig kikerült a kontrollkörből. Szerzők kiemelik, hogy a fiatal kor nem befolyásolja a túlélést. A korai diagnózis és a multimodális kezelés az eredményes kezelés sarokköve.

2 A közlemény figyelmeztet arra, hogy minden fiatal betegnél pozitív hacsak sporadikus tumorok is! családi anamézis volt regisztrálható és a betegek 25%-a fokozott rizikócsoportba tartozott!. Ezen adatok méginkább aláhúzzák egy esetleges vastagbélrákszűrés bevezetésének fontosságát. A colon metasztatikus carcinomái igen ritkák, a malignomák arányát 0,1 1%-ára teszik. Tanakaya (2.) egy esettanulmányban egy linitis plastica miatti subtotális (G?) gastrectomia után 8 évvel az ileocoecalis átmenetben panaszokat okozó stenotizáló Crohn betegségnek diagnosztizálták. Az ileocoecalis rezekció után a patológiai vizsgálat igazolta a 68 éves betegnél a gyomorcarcinoma (pecsétgyűrűsejtes) metasztázisát. Amennyiben az anamnézis alapján felmerül esetleges metasztázis lehetősége törekedni kell submucosus (un. big particel ) biopsziára. A beteg 16 hónappal a műtét után diffúz peritoneális carcinózis tünetei között halt meg. Az immunhystológiai vizsgálat segíthet a primaer colon carcinoma diagnózisában: a cytokeratin 7 általában negatív, míg a cytokeratin 20 pozitív eredményt ad, míg gyomorcarcinomában éppen fordítva. A közölt esetben mindkét vizsgálat negatív eredményt adott. A coloncarcinómák chemotherápiájának 2004-es állását elemzi Louvet (3.) akinek társszerzője Gramont az irodalmi adatok és konszenzusok összefoglalásaként. Az utóbbi évben mintegy 2000 közlmény foglalkozott a colonrák kezelésével. Az elmúlt tíz év a chemotherápia látványos előretörését hozta, leginkább a metasztatizáló rákok csoportjában, ahol 17 hónapról 22 hónapra emelkedett a túlélési idő. A jelen first line terápiájaként a FOLFOX4 (Oxaliplatin, 5 FU, leucovorin) adását kell tekintenünk. EGF inhibitor (cetuximab) és VEGF inhibitor (bevacizumab) alkalmazása randomizált vizsgálatok alapján ugyancsak sikerrel kecsegtet, csakúgy mint a tumorvérellátás gátlása (Avastin, mely január 1. óta több EU országban törzskönyvezetté vált). Colonoszkópia Egy angol vidéki vezető kórház kolonoszkópos munkájának minőségét vizsgálta Gorard (4.) Mérvadó értéknek a coecum elérését tekintették. A gyakorlott szakorvosok és tapasztaltabb asszisztens orvosok 96-97%, iletve 68-89%-ban teljesítették e követelményt. A speciális kiképzésben részesült orvosok közötti különbség egyértelműen a vizsgálatok számával mutatott összefüggést. Az alapkiképzés befejezése után a 30 önállóan végzett colonoszkópiás vizsgálatot követően e vizsgálócsoport is 95%-os coecum elérési eredményt tudott mutatni. Az eredmények és az irodalmi adatok elemzése kapcsán megállapítják, hogy a coecumot a vizsgálatok legalább 90 95%-ában el kell érni.

3 Davies (5.) az angliában 1997-ben bevezetett un. fast track sigmoideoscopia eredményeit ismertetve propagálja, hogy a high-risk betegek a körzeti orvosnál való első jelentkezésüket követően 2 héten belül kerüljenek sigmoideoszkópiára. E módszerrel egy 3 éves időszakban Fast-track sigmoideoszkópiát végeztek. Ebben a periódusban összesen 635 colorectális carcinomát diagnosztizáltak, melyből 257-es a fast-track módszerrel fedeztek fel. A szakorvosok és GP-k szoros együttműködése gyorsította és pontosította a rákok felfedezését. A közlemény nem tér ki mélységében arra a kérdésre, hogy a negatív sigmoideoszkópia után történik-e további vizsgálat Familiaris Adenomatosus Polyposis (FAP) A heidelbergi sebészeti Klinikáról - Kienle (6.) - közöltek nem túlzottan új eljárást a British J of Surgery hasábjain. Familiáris polyposis és colitis ulcerosa miatt operáltak laparoszkóposan asszisztált módon 50 beteget, totális proctocolectomiát végezve. Perioperatíve nem veszítettek el beteget. Azt találták, hogy a Colitis Ulcerosa és a magas BMI Index jelent rizikót a magasabb perioperatív szeptikus szövődmények vonatkozásában. A nagyobb vérveszteség (>350ml) azonban csak a konverzió rizikóját emelte. A műtét jelentős részét laparoszkóposan végzik, a symphisis felett 4 cm-es minilaparotomián keresztül távolítják el a preparátumot és készítik a pouchot. Technikai újdonságot nem közölnek. A FAP autosomálisan öröklődő betegsés, kezelésében a totális proctocolectomia játszik döntő szerepet.ugyancsak ismert, hogy a Gardner syndroma, desmoid tumorok, epidermoid cysták a FAP-al együtt fordulhatnak elő, a Gardner syndroma a FAP variánsa. Nandakumar (7.) egy egyetemi folyóriatban (Mount Sinai journal of Medicine, NY) egy eset kapcsán tekinti át a FAP kezelését, melyben igazán új ismereteket nem közöl, de felhívja a figyelmet a tényre, hogy új negatív családi anamézissel (ha van ilyen!) - FAP beteget úgy fedezhetünk fel, ha Gardner syndromában, illetve egyéb kisérő-syndromák észlelésekor gondolunk a FAP-ra. A cap polyposis ritkán diagnosztizált kórkép, melyet gyulladásos polypok jellemznek, melyeket granulációs szövet fed. NG (8.) MEDLINE keereséssel 11 közölt esetet talált. Az esetek túlnyomó részében (>80%) a rectosigmoideális szakaszon került felismerésre. A szoliter polypok esetében az in toto eltávolítás recidívamenteséget eredményezett. A további betegek esetében a panaszok megmaradtak, anterior rezekció után, illetve transanalis eltávolítás után kerültek műtétre és így váltak panaszmentessé. Egy esetben a recidíváló kórkép miatt totál proctocolectomia, IPAA vált szükségessé.

4 Az Orvosi Hetilap hasábjain Lestár (9.) tekinti át az IBD sebészi kezelésének jelen aktulitásait. Kiemeli, hogy a betegség követése és gondozása csökkentette az akut műtétek gyakoriságát. Ezzel sikerült elérni, hogy a Kock reservoire, az ileostoma és az IPAA kellő időben végezve elfogadható életkilátást eredményez. Rectum Rectum carcinoma A rectum carcinoma sebészi kezelésében a preoperatív besugárzás standard eljárássá vált, csakúgy mint a totális mesorectális excisio. A kismedencei preparálás során különösen az irradiációt követően az autonom idegfonatok könnyebben sérülhetnek. Del Rio (10.) egy prospektív vizsgálatban elemezte 1993 és 98 között 45 rectum műtétet követően a hólyagürülési zavarok gyakoriságát. Magas elülső rectum rezekciót 10, mély rectum rezekciót 18 esetben, míg rectum exstirpatiót 17 betegnél végeztek. Preoperatív irradiáció a betegk 47,9%-ánál történt. A hólyagürülés funkcióját uroflowmetriával objektivizálták. A betegek hólyagürülési státusát 3, 12 és 36 hónappal a műtét után kontrollálták. A tünetek rögzítése mellett a flowmetria szolgált a hólyagürülési zavar objektivizálására (a uroflowmetria nem alkalmas teljes mértékben a hólyagürülési zavarok objektivizálására). Ezt igazolja az a tény is, hogy 3 esetben a teljesen negatív flowmetria mellett betegek folyamatosan hólyagürülési zavarokról panaszkodtak. E 3 betegtől eltekintve azonban a tünetek és a flowmetria eredményei összevethetők voltak. Ugyanakkor a panaszmentes betegekesetében a flowmetria is negatív eredményt adott. A vizeletürítési zavarok egyértelműen a korai posztoperatív szak komlikációi. A tünetek 78,5%-ban az első három hónapban voltak észlelhetők és mindössze 50%-ban perzisztáltak 12 hónap múlva. Azt követően nagymértékben megszűntek és 36 hónap múlva mindössze 6,7%-ban voltak észlelhetők, de uroflowmetriával nem objektivizálhatók. Az alábbi táblázat összefoglalja az elemzés eredményeit: 3 hónap 12 hónap 36 hónap

5 Tünetek 14 (31,1%) 6 (13,3%) 3 (6,6%) Inkontinencia 14 (31,1%) 6 (13,3%) 3 (6,6%) Hólyag tenezmus 11 (24,4%) 4 (8,8%) 2 (4,4%) Dysuria 7 (15,5%) 5 (11,1%) 2 (4,4%) Polyuria 1 (2,2%) 1 (2,2%) 1 (2,2%) Az, hogy a postoperatív szakban fellépő tünetek mellett a flowmetria alkalmanént negatív volt és tünetmentes betegeknél esetenként kóros értékeket regiszrált jelzi, hogy a betegek vizeletürítési zavarai bizonyos esetekben (3 beteg, 6,67%) nem objektivizálhatók. A közlemény a rectumsebészetben standard TME műtéteket követő hólyagürülési zavarok átmeneti jellegét igazolja, mintegy objektizálandó, a TME technikájának eredményeit. Az autonóm idegfonatok megkímélése, mint e műtéti technika lényege a hosszútávu funkcionális eredmények javulását eredményezi. A kismedencei sebészi preparálás azonban mintegy 12 hónappal a műtétet követően is okozhat flowmetriával is objektivizálható hólyagürülési zavarokat, melyek ezt követően megszűnhetnek. A colorectális betegségben szenvedők utókezelése és kontrollja a kórházi kapacitásokat extrém mértékben veheti igénybe. Az angliai gyakorlatban terjedőben van az un paper clinic utókezelés, ami a hazai gyakorlatnak is némileg megfelel: a körzeti orvos (GP) nővérek segítségével a beteg adatait, státusát, panaszait és vizsgálati eredményeit szervezi, elemzi és azt a vastagbélsebész szakorvosnak levélben juttatja el. A szakorvos a beteg követését így gyakorlatilag csak supervizorként ellenörzi, ugyanakkor saját onkológiai és statisztikai elemzése is intakt marad. Porrett (11.) ezzel a gyakorlattal egy 24 hónapos időszakban 897 beteget követett. 285 betegnél (31,8 %) befejezték a további kontrollokat. A sebészetről elbocsájtott vastagbélbetegek 64%-a a további kórházi kontrollból kikerült. A transsacrális Kraske műtét a mély rectum tumorok és villosus adenomák sphinctermegtartásos műtéteként az intersphincterikus rezekció elterjedése óta háttérbe került. Harvey(12.) e műtét eredményeit hasonlítja össze a nyitottan, vagy laparoszkóppal történő, asszisztált Kraske műtét eredményeivel. A hagyományosan asszisztált műtét után magasabb sipolyképződést (33% vs 3%), peritoneális fertőzést (33% vs. 17%) és magasabb incontinencia arányt (25% vs 7%) talált. A laparoszkópos műtét során a műtéti időcsökkenését (272 min vs. 498 min). A Kraske műtét propagálása során a hasüregi preparáláa kismedencében járó előnyeit kidomborítja a közlemény, de az intersphincterikus rezekciók, illetve a villosus adenomák esetében a teljesfali excisió lehetőségeit és jelentőségét, valamint az ezekkel elérhető jó eredményeket nem emeli ki.

6 Az anterior rectum rezekció eredményeit ismerteti Law(13.) az Annal of Surgery hasábjain. A kétségkívül nagy anyag (10 esztendő alatt 563 beteg ) eredményeit áttekintve azonban a 9,7%-os lokális recidíva arányon kívül rendkívüli újdonságot nem tartalmaz a közlemény. Az anasztomóziselégtelenség aránya 8,1% volt, 1,8%-os halálozással és 32,6%-os teljes morbiditással. Az 5 éves túlélés tekintetében azonban a 74,5%-os eredmény valóban messzemenően igazolja a TME eredményességét. E tekintetben e közlemény mindezideig a legnagyobb, prospective elemzett, egy intézet által végzett műtéti anyagot ismerteti. Végbélsipolyok A perianalis transsphincterikus, vagy suprasphincterikus sipolyok fistula in ano, vagy analis fistula kezelésében számtalan kezelési mód terjedt el, de alapvetően a sipoly feltárása és konzervatív kezelése (fistulotomia) majd második ülésben végzett fistulectomia és sphincterotomia, a mucosa flap-el történő zárása és a tartós gumifonallal ( seton drain ) való kezelés kecsegtet a legjobb eredményekkel. Ez utóbbi, a laza ( loose ) seton drain (LST) rövid távu eredményeit az irodalomban 44 és 88% -osnak találjuk. A hosszú távu eredményekről mindezideig nem nagyon jelentek meg közlemények. Buchanan (14.) A St. Marks anyagából 20 beteg sorsának 10 éven keresztül való követéséről számol be. 18 betegnek transsphinkterikus, míg kettőnek suprasphinkterukus sipolya volt. 7 esetben a supralevator térbe-, míg 12 esetben az ischiorectális térbe vezető sipoly alakult ki másodlagosan. Rövid távon 6 hónapon belül 13 esetben észleltek gyógyulás, míg a tíz év elteltével mindössze 4 beteg volt panasz- és sipolymentes. 16 betegnél perzisztáló perianalis szeptikus folyamatot észleltek, mely miatt 13 esetben további sebészi beavatkozás leggyakrabban fistulectomia és sphincterotomia - vált szükségessé. Az eredményeket a Crohn sipolyokkal összehasonlítva megállapítják, hogy a két sipolycsoport seton drainag-al történő kezelési eredményei között nincs különbség! A seton kezelést követő 5 évvel a betegeknek mindössze 30% -a panasz és sipolymentes, ami arra utal, hogy a fistulectomia és sphincterotomia rövid és hosszú távu eredményei (70 85%) jobbak, e széleskörben favorizált eljárásnál. Szerzők kiemelik, hogy a steon drainage igen jó rövi távu eredményekkel kecsegtet, de idővel biztosan recidíva alakul ki. Ezt és a gyakori lokális szeptikus szövődményeket figyelembe véve a seton drainage kezelést csak rövid, átmeneti kezelés céljára, valamint a Crohn sipolyok kezelésére tartsuk fenn. Második ülében javasolt a végleges sipolyellátásra való törekvés.

7 A közlemény elsősorban magas transsphincterikus sipolyok követéséről számol be. A biztosan alacsony, intersphincterikus sipolyok kezelésében a LST-nek nagy valószínűség szerint továbbra is jelentő szerepe marad. Hamoui (15.) a colorectális sebészeti betegek és a bariátriai sebészeti betegek internetes informálódását tanulmányozta. Azt találta, hogy a bariátriai betegek nagyobb előszeretettel informálódtak betegségük kezeléséről, a speciális műtétről (76% vs 49%) és választották ki sebészüket (47% vs. 31%) mint a colorectális betegek. A colorectális betegeknek mindössze 9%-a lépett chat-romm-on keresztül kapcsolatba más betegekkel. Ugyancsak a colorectális betegek általi internet használatot vizsgálja Lake (16.) egy kaliforniai privátklinika beteganyagát kérdezve. Azt találta, hogy a betegek 20%-a internet alapján kereste fel a klinikát és választotta ki sebészét. A betegek a betegségük felismerését követően Interneten keresztül informálódnak betegségük prognózisáról, a kezelési lehetőségekről, a szóba jöhető intézetekről és végül a sebész személyéről is. Appendix Ismert irodalmi állítás, hogy a korábban appendectomizált UC betegek enyhébb klinikai lefolyásu colitisben szenvednek. A PSC-IBD betegek csopoprtjában azt találták, hogy a betegség nem lesz enyhébb, és a kiterjedtség sem változik. Egy ausztrál munkacsoport Az appendectomia epidemiológiai hatását elemezte UC és PSC betegcsoportokban. Florin (17.) a Brisbane-i IBD regiszter adatait viszgálta. Azt találta, hogy az appendectomiás betegek aránya PSC-nél nem különbözött a normál kontroll csoportbeli betegektől. Az appendectomia nem befolyásolta a PSC lefolyását (kiterjedtségét, transzplantációra kerülést), de az UC-vel társult kórkép megjelenését időben eltolja. A kiterjedtebb PSC-IBD kórkép hátterében változatlanul ismeretlen kórok szerepel. Ennek ellenére javasolja, hogy az appendectomia epidemiológiai szerepét IBD-ben és a colon carcinoma kialakulásában további vizsgálatok során kell elemezni. A hagyományos laparoszkópos appendectomia kozmetikai eredményeit kívánta javítani egy japán munkacsoport. Sato (18.) egy vékony (2 mm átmérőjű) tű retraktor segítségével rözíti az appendixet, egy 2 mm átmérőjű laparoszkópos optikát vezet be a köldökgyűrűben és egy 12 mm-es trokárt a fan szőrzet vonala alatt a symphysis felett. Így végez amúgy hagyományos laparoszkópos appendectómiát. A műtét előnyeként a hegek alig észrvehető

8 voltát emeli ki. Eljárásával a phlegmonosus és gangrénás appendixek is megbízhatóan távolíthatók el, anélkül, hogy a szövődményarányok magasabbak lennének mint a hagyományos appendectomiát követően. A laparoszkópos appendectomia során az appendix csonkot vagy endo-staplerrel, vagy Röder hurokkal ( endoloop ) láthatjuk el. A csonk insuffitientiája intraabdominális tályogot, szeptikus szövődményt okozhat. Svájci szerzők Beldi (19.) egy prospektív, randomizált vizsgálatban értékelték, hogy egy, vagy két endoloop alkalmazása biztonságosabb-e. A 208 betegen akut phlegmonosus vagy gangrenozus appendicitis - végzett vizsgálat ( 109 betegnél egyetlen loop, míg 99 betegnél 2 loop került alkalmazásra. A két betegcsoportban a szövődmények arányát tekintve nem találtak különbséget (4,6% vs. 5,1%), az intraabdominális tályogok ( 83 vs. 4 beteg) tekintetében is egyforma eredményeket találtak. Az akut appendicits esetében végzett laparoszkópos appendectomia során egyetlen endoloop alkalmazása is megbízható eljárásnak tekinthető. IBD A colitis ulcerosa és Crohn betegség emelkedett karcinoma rizikóval társul, ezért a carcinoma prevenció jelentős eszköze a rendszeres ileocolonoszkópos ellenörzés. Milyen gyakoriságban ajánlható a teljes kolonoszkópia? A krónikus betegség akut exacerbációi alatt kell-e törekedni a teljes Kolonoszkópiára? E kérdéseket elemzi egy áttekintő elemzésben Schmidt (20), Mannheimből egy végbélcentrum tapasztalataira támaszkodva. A folyamatos kontroll vizsgálatok során a rendszeres (évi egy alkalommal) történő teljes ileokolonoszkópiát javasolja lépcsőzetes biopsziával (minimum 5 helyről!), valamint Crohn esetében évenkénti MRCP, illetve gyanu esetén ERCP kefe cytológiával az ascendáló sclerotizáló cholangiitis kizárásaára. Az akut fellángolások idején, amennyiben nem masszív vérzés miatt kerül sor a beteg kezelésére értelmetlennek tartja a kockázatos teljes kolonoszkópiát, hisz ennek nincs terápiás konzekvenciája. A közlemény nem tartalmaz igazán újdonságot, de igen rövid összefoglaló formája miatt a mindennapi praxisban dolgozók számára didaktikus irányvonalat ad az IBD ileokolonoszkópos indikációiról. Crohn betegség

9 A Crohn betegség belgyógyászati kezelése a standard kezelési sémák ellenére a sebészi gyakorlat tapasztalatai szerint a korai posztoperatív szövődmények számát növelheti. Colombel (21.) a Mayo Klinika 3 éves sebészi anyagát kísérte figyelemmel és között 270 Crohn miatti műtét (45 laparoszkópos) előtt 107 beteg részesült steroid (34 alacsony-, 34 mérsékelt- és 43 magas dózisban), 105 beteg immunszupressziós (64 Azathioprine, 38 6-mercaptopurine és 4 methotrexat), 52 beteg pedig Infliximab kezelésben. 222 esetben elektív-, míg 48 esetben akut műtétre került sor. 52 betegnél (19%) észleltek szeptikus szövődményeket -10% sebgyógyulási zavar, 3% anasztomózis elégtelenség (200 betegnél készítettek anasztomózist), 2% hasüregi tályog, 7% extraabdominális infekció. A kezelések során preoperatív szakban nem észleltek a steroid, vagy infliximab kezelés rovására írható nagyobb szövődményt. Az alacsony dózisu, vagy steroid kezelés nélküli betegek között 18%-os, máig a közepes dózisu steroidot kapók között 24%-ban, a magas dózis melett 23%-ban észleltek szeptikus szövődményeket. Az infliximabot kapott és anélküli betegek szeptikus szövődményaránya 20 illetve 17% volt. Az összes komplikáció számát tekintve sem találtak különbséget a Steroidot, vagy Infliximabot szedők és nem szedők csoportja között. Az eredményeket foglalja össze az alábbi táblázat: N Szeptikus szövődmény Összes komplikáció N % N % Alacsony d/ 0 Steroid Közepes Steroid dózis Magas Steroid dózis Methotrexat nélkül Methotrexattal Infliximab nélkül Ifliximabbal Betegség < 9hónap Betegség > 9hónap Csak colon érintett Vékonybél / is Striktúra, sipoly, perf Elektív műtét Akut műtét Hagyományos műtét Laparoszkópos A táblázat adatait elemezve látható, hogy a steroid-, azathiopryn- és infliximab kezelés sem a szeptikus, sem az egyéb szövődmények arányát, illetve kockázatát nem emeli. Hasonló

10 módon a műtét akut volta és a betegség hosszabb ideig való fennállása sem befolyásolja a komplikáció arányt. A műtét kimeneetlét egyedül a laparoszkópos műtét tudta pozitívan befolyásolni, a hagyományos műtét eredményihez hasonlítva. A Crohn betegség sebészi kezelésében évek óta a minimálisan invazív beavatkozások ismertetése dominálja az irodalmat. A chicagói Michelassi(22.) 1993 és 1003 között végzett side to side isoperisztaltikus strikturoplasztika (SSIS) eredményeiről számol be. A közlemény tehnikai újdonságot nem tartalmaz (a műtéti tehnikát Michelassi 1992-ben végezte először és 1996-ban közölte elsőként, 1998ban a GASTRO UPDATE könyvben már ismertetésre került). Áttekintő elemzésében kiemeli, hogy az átlag betegséghossz (SSIS hossz!) 51 cm ( cm) volt, a reziduális bélhossz 275 cm. A posztoperatív komplikáció arány 10% (3 beteg), míg halálozás 3% (1 beteg) votl. 7 beteg reoperációjára került sor 5 éven belül, rezidíva miatt, melyek a korábbi szűkületek közelében alakultak ki. Szerzők ennek ellenére (13% periop. Morbiditás+letalitás!) eljárásukat jónak és biztonságosnak találják. Az irodalomban találunk ugyan közleményeket stricturoplasztikáról, de ilyen hosszú szakaszu, kiterjedt stricturoplasztikák (átlagban 51 cm hosszú anasztomózis) nagy valószínűséggel okai lehetnek a magasabb perioperatív morbiditásnak. A colitis ulcerosa esetében már standard, de a Crohn vastagbélmanifesztációja esetében is elfogadottá vált az ileoanal pouch anasztomózis készítése totális colectomia után. Hartley(23.) Clevelandi klinika anyagát tekinti át. 60 beteg anyagát vizsgálták statisztikailag kifogástalan módon. Mindegyik betegnél Colitis Ulcerosa kezdeti diagnózis urán Crohn volt a végleges diagnózis. Átlagosan 46 hónap követési idő alatt 21 betegnél észlelték a Crohn recidíváját. E betegeket átlag 63 hónapig tudták követni, 6 esetben veszítették el a pouchot. A napi átlagos székürítési gyakoriság 7 volt. A betegek 59%-a tökéletes, vagy majdnem tökéletes kontinenciáról számolt be és 50% igen ritkán vagy egyáltalán nem jelzett sürgős székürítési kényszert. A betegek QLF score-on az egészség és megelégedettség értéket 9,9- és 10-ben adták meg! Az adatok alapján megállapíthatjuk, hogy az IPAA után a Crohn betegség tartósan retrahált állapotban marad és a szövődmények aránya és a pouchvesztés (recidíva esetén is mindössze 36%) is az elfogadható mértéken belül marad. A Crohn betegség sebészi kezelésében a laparoszkópos rezekciók évek óta elismerten a standard eljárások közé tartoznak. Az enterális sipolyok kezelésében a laparoszkópos eljárások az irodalomban eddig ritkaságszámba mentek. A sipolyok nagy százalékban Crohn, ritkábban colon divertikulitis talaján alakulnak ki. Regan (24.) 8 év alatt ( ) 73 laparoszkópos bélrezekciót végzett enterális sipoly miatt New Yorkban a Mount Sinai

11 Egyetemen. A betegek 90%.a Crohn betegségben szenvedett. 4,1%-os konverziós arány mellett átlagban 199 perces műtéti idővel és 5,2 napos kórházi ápolással érték eredményeiket: 11% perioperatív szövődményarány, halálozás nélkül. A műtéti típusok teljes tárházát felsorakoztatták. A 73 betegnél összesen 82 rezekciót végeztek, melyeket a következő táblázat foglal össze: Rezekció n (%) Összes 82 Ileocolicus 58 (70,7) Primer 42 (72,4) Szekunder 12 (20,7) Tercier 4 (6,9) Sigma 13 (15,9) Vékonybél 4 (4,9) Jobb o-i hemicolectomia 4 (4,9) Subtotal colectomia 3 (3,7) A műtétek során kiterjedt fistularerndszereket is találtak, ezek típusát és számát az alábbi táblázat mutatja: Sipoly n (%) Összes 103 Enterocolikus 35 (34) Ileo-ilealis 30 (29,1) Enterocutan 20 (19,4) Ileovesikális 10 (15,9) Colovesikáls 6 (5,8) Colocutan 1 Colovaginális 1 Összesen 3 reoperációra kényszerültek mesenteriális vérzés, acalculosus cholecystitis és részleges adhéziós ileus miatt, egy anasztomózis vérzés endoszkóposan uralható volt. Az eredmények alapján a laparoszkópos eljárás gyakorlott kézben e területen is eredménnyel alkalmazható. Colitis Ulcerosa (UC) A Colitis ulcerosa tartós konzervatív kezelése mellett a high grade dysplasia megjelenése az amerikai Gastroenterológus társaság ajánlása szerint a colectomia indikációját jelenti, a

12 koegzisztáló carcinoma veszélye miatt. Amennyiben Low grade dysplasiát találunk stenotikus bélszakaszon, vagy un Flat adenomában a műtéti indikáció ugyancsak javasolható. A hosszú évek, adott esetben évtizedek óta fennálló, de adequat konzervatív kezelés mellett egyensúlyban tartható UC azonban folyamatosan a terápia választás dilemmája elé állítja a kezelő orvost. Hogy belgyógyász, vagy sebész kezeli-e a beteget ugyancsak befolyásoló tényező. Tanulságos esetet ismertet Friedlich (25.), torontói sebész. 44 éves nőbetegénél 26 éve ismert a hystológiailag verifikált UC. Kontroll colonoszkópia során a bal colonfélben low grade dysplasiát talált. A korrekt kezelés mellett panaszmentes beteget felvilágosította az IPAA műtétéről, illetve a konzervatív kezelés és kontroll carcinomaveszélyéről. A beteg a terápia eldöntése előtt acut UC exacerbatiója miatt került ismételt kórházi kezelésre, majd IPAA műtétre. A preparátum feldolgozása során a patológus nem talált carcinomát, a dysplasia valóban csak low grade foku volt. A műtét szövődménymentesen zajlott, a beteg kontinens, pouch funkciója kielégítő. E közlemény is rávilágít a UC-es beteg folyamatos kontrollja és psychés vezetése fontosságára. A konzervatív kezelés vezetése és a beteg esetleges műtétre való felkészítése csak a gastroenterológus és sebész folyamatos együttműködése mellett lehet optimális. A UC speciális megjelenési formájához hasolnlíthatóan találkozhatunk az ulceratív proctitissel (UP). Aethiológiája ismeretlen, de leginkább a UC-hez köthető, hisz tünetei (véres nyákos váladékürülés, a széklethabituas változása, tenezmus, sürgős székelési inger) azonos a UC tüneteivel. Az ulceratív proctitis tünettanát és kezelési elveit Regueiro (26.) foglalja össze egy clinical review formájában. Kiemelhetőnek tartja, hogy a solitaer rectum fekélyt (SRUS) el kell különíteni az UP-tól, csakúgy mint az infekciosus proctitiseket, NSAD mellékhatást, irradiációt követő proctitiseket, valamint a rectum vérellátási zavarait. A rectumra lokalizát UC és Crohn differenciáldiagnosztikailag kevesebb problémát jelent. A kezelés leggyakrabban 5-aminosalicylisav (5-ASA, Pentasa) alkalmazásával gyorsan eredményre vezet. Amennyiben a beteg a lokális 5ASA kezelésre nem reagál lokális, vagy szisztémás Steroid és orális 5ASA kezelés javasolt. Ennek eredményessége esetén 1-2 hónapos fenntartó kezelés alkalmazandó. Eredménytelen kombinált kezelés esetén szisztémás steroid kezelést javasol 1-3 hónapig. Ennek eredménytelensége után antibiotikum, és Infliximab kezelésben bízhatunk, eredményesség esetén tartósan adva. Amennyiben ez a kezelés is eredménytelen proctectomia, vagy proctocolectomia (ß) végzését javasolja.

13 Az ulceratív proctitissel kevés közlemény foglalkozik, kezelésében egységes irányelvek eddig nem voltak napirenden. Az utóbbi 5 év irodalmi közleményei alapján összafoglalt referátum jó irányvonalat ad a felismerés és kezelés alapelveihez. A colitis ulcerosa kapcsán kialakuló rectovaginális sipolyok nem gyakoriak, de fellépésük nehéz sebési feladat. A St Mark`s munkacsoportja Zinicola (27.) - 25 éves beteganyagában 838 UC miatti proctocolectomia 400 nőnél 4 esetben észlelt ractovaginális sipolyt. 3 esetben 3 lépésben végeztek IPAA műtétet, míg egy betegnél tünetmentes sipoly 2 lépéses műtétet végeztek. 2 betegnél 156 és 40 hónappal ileostoma zárását követően recidíva alakult ki (50%). A rectovaginális sipoly jelenléte nem zárja ki IPAA végzését, annak ellenére, hogy a magas sipolyrecidíva újabb sebészi beavatkozásokat tehet szükségessé Karoui (28.) ugyanennek a beteganyagnak pouch vesztés arányát vizsgálta. A St Mark`s-ban 25 év alatt 996 betegnél végeztek UC és FAP miatt IPAA műtétet. 245 beteget voltak kénytelenek pouch problémák (pouchitis, sipoly, recidíva) miatt ismételeten kezelni. A pouch eltávolítására 68 esetben kényszerültek 47 UC, 10 Crohn és 11 FAP -, átlagosan 79 hónapos utánkövetést vizsgálva. A vizsgált időszakban 1 beteget veszítettek el (1,4%), a teljes morbiditás 62,3% a 30 napos perioperatív morbiditás 25% volt, a betegek 53,7%-ában további műtétek (67 esetben) váltak szükségessé. A leggyakoribb tartós komplikáció (27 betegnél) a makacs perineális sebgyógyulási zavar, illetve sipolykéződés volt. 7 betegnél e komplikáció egy évnél tovább folyamatosan fennállt. 2 férfi betegenél impotenciát, míg egy hölgynél parenterális táplálást szükségessé tevő rövid bél szindrómát észleltek. Összefoglalva látható, hogy a puch excisio igen magas komplikációs aránnyal jár és a szövődmények miatt gyakran további műtéteket követel. Az átmeneti, vagy végleges ileostoma a vastagbélsebészetben széleskörben alakalmazott, vitatott, hogy előnyösebb-e mint a még esetenként szóba jövő transverostomia. A UC és Crohn betegek egy jelentős részében akár végleges megoldásként jön szóba. Scarpa (29.) ilyen ileostomiás betegek életminőségét vizsgálta 74 beteg számára küldött QoL kérdőívvel, amit 34 beteg töltött ki és küldött vissza kiértékelhetően. A kérdések az általános tünetekre, a bélműködésre, funkcionális értékekre, a szociális környezetre és állapotra, valamint a psyches állapotra vonatkoztak. Az 50 évnél fiatalabb, az 50 és 70 közötti és 70 év feletti betegek között nem találtak különbséget, míg a férfiak az ileostomát jobbnak értékelték mint a nők. Az ileostoma, a loop ileostoma, valamint a Crohn és a colitis ulcerosa betegek között nem találtak életminőségbeli különbséget.

14 A vizsgálat igazolni látszik azt a benyomást, hogy az ileostoma nem jelent alapvető életminőségváltozást, mindaddíg, míg átmeneti állapotot jelent. A permanens ileostoma pedig elsősorban psychés vonatkozásban terheli a beteget. A pouch eltávolítása utáni rekonstrukciós lehetőség a continens ileostoma (CI). Borjesson (30.) 13 pouch elvesztés után felehelyezett CI eredményeit vizsgálta, átlag 6 év utánkövetéssel. A kontinenst stomát 2 esetben kellett eltávolítani, egy beteg nem volt követhető, de 10 betegnél a CI eredményesen működött, de 8 esetben többszöri műtétek váltak szükségessé. E vizsgálat is kiemeli, hogy a pouch elvesztése az IBD-s betegek számára életminőségromlást okoz, több műtét válik szükségessé. A CI ilyen esetekben minőségileg jobb eredményt ad, mint a végleges ileostoma. Késői szövődmények Az intraabdominális adhéziók gyakoriságáról nincs megbízható adat, de az adhéziók leggyakoribb szövődménye az ileus. Kissi (31.) retrospektív feldolgozásban tekintette át egy finnországi megyei kórház lakós ilyen betaganyagát. 123 posztoperatív adhéziós ileus miatt kényszerültek kórházi felvételre. 101 betegnél 176 műtétet végeztek. Az adhéziók oka leggyakrabban előzetes vastagbélműtét volt (40%). Az adhéziók hátterében a vastagbélműtét valamilyen szövődménye ezen esetek 69%-ában volt felismerhető. A közlemény utal a szövődményeket követő adhéziók költségkihatására, valamint arra a tényre, hogy a colorectális sebészet eredményei még nem minden szempontból kerültek elemzésre. Laparoszkópos sebészet A laparoszkópos vastagbélsebészet világszerte terjedőben van, széleskörben elfogadott eljárássá vált. Évek óta tanui lehetünk, hogy a malignus elváltozások miatt végzett kuratív laparoszkópos beavatkozások a hagyományos technikával megegyező eredményeket adhatnak. A NEJM hasábjain Heidi Nelson (32.) jegyzi a COST study (Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group) tanulmánylezáró elemzését. Az 1994 óta (2001-ig) folyó prospektív, randomizált, multicentrikus univariáns elemzéssel zajló tanulmány hosszú évek vitáinak végére látszik pontot tenni. 48 centrumban 66 sebész 872 betegen végzett colon carcinoma miatt műtétet, 435 esetben laparoszkóposan. A colon ascendens-, descendens mellett sigma carcinomák kerülhettel a studyban műtétre. Előrehaladott (T4 ésd St IV)

15 tumorok, rectum carcinoma és colon transversum elváltozások kimaradtak a vizsgálatból. A statisztikai számítások minden kritikai ígényt kielégítettek. Konklúzióként megállapítható, hogy a hosszú távu túlélési és recidiva eredmények tekintetében a nyitott és laparoszkópos műtét között nincs különbség. A laparoszkópos beavatkozások azonban a perioperatív szakban kevesebb fájdalmat, rövidebb rekonvalesszenziát és kedvezőbb kozmetikai eredményeket hoztak. A vizsgálatban szigorúan auditált sebészek vehettek rész, minimum 20 laparoszkópos vastagbélműtét igazolása után. Minden műtétet video tape-el kellett igazolni, melyet független szakértők elemeztek. A vizsgálat egyetlen kritikai megjegyzést kapott a NEJM hasábjain: miért univariáns az elemzés? Mivel ben még nem volt felmérhető, hogy a laparoszkópos műtéti technika milyen irányba fejlődik, ezért a vizsgálat során a későbbiekben már nem változtattak a módszeren. A 66 sebész részvétele azt jelenti, hogy volt sebész, aki évente csak egyetlen laparoszkópos műtétet vitt a studyba, de mivel a műtét teljes egészében vágatlan video tape-el dokumentált volt, ez sem lehet kritikai megjegyzés alapja. E tanulmánynak az Amerikai Vastagbélsebészek Társasága is nagy jelentőséget tulajdonított. Az 1899-ben alapított, nagy tekintélynek örvendő társaság a Surgical Endoscopy októberi számában ajánlásként hívja fel a sebészek figyelmét e studyra, annak nagy jelentőségét hangsúlyozva (33.) az állásfoglalás kiemeli, hogy megfelelő tréning után 20 laparoszkópos vastagbélsebészeti beavatkozás végzése látszik szükségesnek a kuratív célú laparoszkópos vastagbélsebészeti beavatkozások végzéséhez. Egy hasonló ajánlásra, állásfoglalás várgya évek óta szerepel a laparoszkópos vastagbélsebészek által közölt közlemények összefoglalójában, mint azesetleges áttörést jelentő pont. Várható, hogy e megfontoltsága és konzervativizmusa miatt is - nagy tekintélynek és elismertségnek örvendő Társaság ajánlása áttörést hozhat a vastag- és végbélrák laparoszkópos sebészetében. Annál is inkább, mert e viszgálatban rectum tumorok nem szerepeltek, holott a laparoszkópos berkekben éppen e területen láthattunk meggyőzőbb eredményeket. A GASTRO UPDATE történetében e technikát évek óta pozitívan értékeltük, ami az irodalmi eredmények korrekt elemzésére utalhat. A Surgical Endoscopy Editorial összefoglalójában (34.) Whelan és Young-Fadok (NY Presbyterian, illetve Mayo) vitatkozik afelett, szabad-e a colorectalis carcinomát laparoszkóposan kezelni. A vita végét egy feltételezéssel fejezik be: Whelan : : Isten mentsen, hogy családomban colorektális carcinomát találjak, de ha igen, nem hezitálnék azt laparoszkópos asszisztált műtéttel kezeltetni!, Fadok, aki a laparoszkópos sebészettel szemben a vita során több fenntartással érvelt: nem kételkednék a laparoszkópos műtétet választani, de a laparoszkópos sebészemet nagy körültekintéssel választanám ki!.

16 Egy kínai munkacsoport (shangai egyetem Minimally Invasive Surgery Center of the Digestiv Surgery Institut ) 3 laparoszkópos job oldali hemicolectomia eredményeit hasonlítota össze 34 nyitott job oldali hemicolectomia eredményeivel egy prospektív randomizált vizsgálatban. Zheng (35.) laparoszkópos anyagában 6,7%-os konverzió szerepel. A két módszer között a műtéti idő, a vérveszteség, a perioperatí szövődmények és a kórházi költségek (!!??) tekintetében sem találtak különbséget. A 40 hónapos túlélési eredmények között ugyancsak nem találtak különbéget (76,5% vs 74,04%). Feltűnő módon egyre gyakrabban találkozunk jól feldolgozott, nagy anyagokról szóló beszámolókat kínai munkacsoportoktól. Figyelemre méltó, hogy a sanghai Egyetem Tápcsatorna Sebészeti klinikáján külön Minimálisan Invazív sebészeti centrum működik, igen jó eredményeket produkálva. A laparoszkópos vastagbélsebészet a korai posztoperatív szakban jelent egyértelmű előnyöket a beteg számára (kevesebb fájdalom, gyorsabbban meginduló bélperistaltika, kevesebb pulmonális szövődmény és jobb életminőség. Egy berlini munkacsoport - Raue (36.) - a sebészetben egyre inkább előretörő muldimodális fastr-track kezelés eredményeit igyekezett 52 laparoszkópos sigmarezekciót követően objektivizálni. A standard kezelési program és a fast-track program lefutását a következő táblázat foglalja össze: Idő Standard kezelés fast-track kezelés Preoperatív Felvilágosítás Felvilágosítás, terv a postop 3. naptól való váltásra Intraoperatív Műtét napja Postop. 1. nap Thorakális EDA, amennyiben az anaestheziológus javasolja, 5 trokár lap. Op., gyomorszonda eltávolítása Intenzív osztály, ml Infúzió, folyamatos EDA (opioid/la), vagy Opioid PCA, ágyban felültetés Normál kórterem, folyamatos EDA, vagy opioid PCA, folyadék, tea, mobilizálás, drain és katéter ex. Throrakális EDA minden betegnek, 5 trokár lap. Op., gyomorszonda ex: extubáláskor Ébredő szoba után normál kórterem, 500 ml Infúzió, folyamatos EDA, 1500 ml tea, joghurt 2x150 ml, mobilizálás, székbe ültetés Folyamatos EDA, opioid NEM, normál kórházi koszt és folyadék >1500 ml folyadék, >8 h ágyon kívül, több mint 2x kórtermen kívül, drain és katéter ex

17 Postop. 2. nap Postop. 3. nap Postop. 8. nap Folyamatos EDA, vagy opioid PCA, pépes étel + infúzió, per os folyadék, ágyból felkeltés EDA és PCA ex, normál kórházi koszt, esetleg + iv. Folyadék, az ágyból való felkelés javasolása, de nem erőltetése Emisszió a sebész döntése szerint(esetleg már korábban), patológiai lelet megbeszélése az elbocsájtás előtt EDA és CVC ex (reggel), normál kórhái koszt, > 1500ml folyadék, teljes mobilizálás, elbocsájtás tervezése Per os analgetikum (sze.), normál kórházi koszt,>1500 fooyadék, teljes mobilizálás, maga fürdik, emisszió Ambuláns beteg, varratok eltávolítása, leletek megbeszélése ambulánsan EDA: epidurál anaesthesia, PCA: beteg kontrollált opiod anaesthesia, CVC centrális vénás kanül 29 betegnél a szokásos posztoperatív kezelési protokollt, míg 23-nál a fast-track protokollt alkalmazták. A korai posztoperatív szakban a székürítés gyorsabb megjelenését, a légzésfunkció gyorsabb normalizálódását és a per orális táplálkozás gyorsabb felépétését észlelték. A vizuális analóg fájdalomscor értékeiben nem találtak eltérést, csakúgy mint a postoperatív morbiditási adatokban sem. A kórházi elbocsájtás a fast-track csoportban a 4. napon (3-6), míg a standard csoportban a 7. napon (4-14) történt. Szerzők adatai alapján a laparoszkópos beavatkozás a beteg számára a multimodális fastrtrack kezeléssel további előnyöket jelenthet. A fastr-track posztoperatív kezelés gyakorlata az irodalmi közlemények alapján a sebészi beavatkozás formájától függetlenül előnyöket jelenthet a beteg számára. Nem meglepő, hogy a laparoszkópia előnyeit tovább javítja. A multimodális (sebész, anaestheziológus, nővér, gyógytornász és beteg!!!) kezelés azonban valószínüleg egy kisebb betegcsoport esetében válhat csak gyakorlattá (multimorbid betegek az infrastruktúra hiányosságai miatt nem kerülhetnek e kezelési csoportba). A laparoszkópos mély, vagy «ultramély» rectumresekció mind a mai napig a laparoszkópos vastagbélsebészet technikailag egyik legnehezebb feladata. Watanabe 2000-ben írta le az intersphincterikus preparálással kombinált műtét technikáját, mely azonban nem vált standard-á, mivel a szűk kismedencében a tumor térfoglalása miatt a preparáció igen nehéz. Yamamoto (37.) e technikával operált 31 betege komplikációit hasonlította össze 120 egyéb laparoszkópos colectomia szövődményeivel. Elemzése során a komplikációk és egyéb paraméterek (anasztomózis elégtelenség, laboreredmények, posztoperatív lefolyás, uroinfekció, pulmonális szövődmények,, CRP, kórházi elbocsájtás, első széklet, poszt op. mobilizálás, mortalitás (0), stb.) nem mutattak különbséget a két csoport között. A műtéti idő és az intraoperatív vérveszteség tekintetében azonban jelentős különbséget talált:

18 Lap. Colectomia Lap LAR p Műtéti idő (min) 200 ( ) 250 ( ) < Vérveszteség (ml) 32 (5-248) 60 (10-265) A közlemény meggyőzően értékeli a vizsgálat adatait, de a számos kritikai megjegyzés ellenére változatlanul nehezen értékelhető intraoperatív vérveszteségi adatokat ( 5ml,10ml) közöl. Ennek ellenére értékes információnak tekinthetjük azt a tényt, hogy az ultramély rectum tumorok is megbízhatóan, az intraoperatív szövődmények veszélye nélkül operálhatók laparoszkóposan. A laparoszkópos technika a mély rectum tumorok esetében azonban az intersphincterikus technika kiegészítésével válhat csak teljes értékűvé. A laparoszkópos sebészet előnyei között elsősorban a job postoperative életminőséget említhetjük. Vajon mérhető előnyöket értünk ez alatt? Egy konszenzus konferencián európiai laparoszkópos specialisták tekintették át az irodalmi közleményeket és próbálták objektivizálni az eredményeket. Az evidence based medicin elvei az Oxford evidence hierarchia táblázata alapján kerülnek felmérésre. A legértékesebb közlemények randomizált kontrollált vizsgálatok. A laparoszkópos colorektális sebészet területén az életminőség postoperatí alakulását mindössze 7 közleményben vizsgálták (4 randomizált kontrollált és 3 konkurent cohort vizsgálat). Szinte vizsgálatok mindegyikében a postoperative fájdalom alacsonyabb szintjét próbálták igazolni, ez sikerült is mindegyik vizsgálatban. Egy tanulmány (269 beteg, randomizált kontrollált) a postoperative morbiditást vizsgálta, a laparoszkópos csoportban szignifikánsan alacsonyabb szövődményrátát talált. A kozmetikai eredményeket vizsgáló munka (35 beteg 15 hónapon át) ugyancsak a laparoszkópos műtétet találta előnyösebbnek. QpL tesztet alkalmaztak két vizsgálatban: egy 428 beteget áttekintő tanulmány 2 hónapon keresztül követte a betegeket, azt igazolta, hogy a laparoszkópos csoportban alacsonyabb az analgetikum igény, de két hónappal a műtét után nem talált a nyitott és laparoszkópos csoport között különbséget. A divertikulosis miatti rezekciókat vizsgálva hosszú távon a kétféle eljárás között nem találtak különbséget, a különbség - alaparoszkópos műtét előny vel mindössze egy hónapig mutatható ki. A konszenzus konferencia megállapítja, hogy mind a carcionma, mind benignus megbetegdések csoportjában további randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség, a kiértékeléshez perdig egységes, mindenki által elfogadott kérdőívek szükségesek. Vajon befolyásolja-e a laparoszkópos műtét konverziója a hosszú távú túlélést? E kérdésre kereste a választ egy 377 laparoszkópos colonrezekció adatait feldolgozó kanadai vizsgálat. A vizsgált anygaban 12,8%-ban (46 műtétnél kényszerültek konverzióra. Az azonos stádiumban levő, laparoszkópos betegcsoportban a 2 éves túlélés 87,2%, míg a konvertált

19 csoportban 75,7% (p=0,02), míg az 5. év után 69,7% vs 61,9% (p=0,077). Megállapítják, hogy a konverzió kedvezőtlenül befolyásolja a hosszú távu túlélést. A laparoszkópos vastagbélsebészetben is megjelent a robot asszisztált technika. Delaney (38.) 6 ilyen műtétet végzett (2 jobb oldali hemicolectomiát, 3 sigma rezekciót és egy rectopexiát). Postoperatív szövődményt nem észlelt, 165 perces műtéti idővel, intraoperatív vérveszteség, a kórházi ápolás tekintetében nem talált különbséget a laparoszkópos műtéthez képest. A költségeket mintegy 350 $ -al emelte a robottechnika bevezetése, a robot beszerzésének. A technika standartizálása és a költségek csökkenése esetén várhatónak tartja e technika elterjedését. A kis anyagszámú vizsgálatból nehéz messzemenő következtetéseket levonni, de e műtéti technikának egyenlőre nem mutatkoztak előnyei. Vékonybél Kapszula-endoszkópia (CE) A kapszula endoszkópia (CE) az ismeretrlen eredetű vashiányos anaemia (IDA) diagnosztikájában egyre növekvő jelentőséggel bír. Pennazio (39.) 100 torinói betegnél végzett krónikus IDA miatt CE-t. AZ A csoportban 26 betegnél negatív esophagogastroszkópia és és vérzésforrást ugyancsak nem találó kolonoszkópia után, aktív vérzésben, a B csoportban 31 betegnél aktív vérzést követően és a C csoportban + székletvér teszt miatt. Az A csoportban 92,3%-ban megtalálta a vérzéforrást, míg ez a B csoportban csak 12,9%-ban, míg a C csoportban 44,2%-ban sikerült. A leggyakoribb vérzésforrásnak 29% - az angiodysplasia bizonyult. 6%-ban Crohn volt a vérzés oka. A vizsgálat szenzitivitása 88,9%, specificitása 95%, pozitív prediktív értéke 97% és negatív prediktív értéke 82,6% volt. Nem gyanított szűkület miatt 5 betegnél a kapszula elakadása műtétet tett szükségessé, míg 4 betegnél műtét nélkül távozott. Fireman (40.) szerkesztőségi levelében elemzi és értékeli a kapszula endoszkópia történetét a fény az alagút kezdetétől a végéig címmel. Ebben kiemeli, hogy a kezdeti lelkesedés mérsékelten alábbhagyott, de mintegy 50%-ra tehető a vérzésforrás megtalálása. Kiemeli, hogy Pennazio munkája az első, mely rámutat arra, hogy a vérzés aktív szakában a legnagyobb a CE találati aránya. Kiemeli, hogy a nem gyanított szűkületek sebészi megoldást tehetnek szükségessé (ambuláns vizsgálat?). Pennazio

20 anyagában a teljes anyagban mindössze 47%-os siker volt észlelhető,. De az aktív vérzés szakában a CE negatív gasztroszkópia és kolonoszkópia után első vizsgálatnak tekinthető. I R O D A L O M J E G Y Z É K 1. Kam MH., Eu KW., Barben CP., Seow-Choen F. Colorectal cancer in the young: a 12-year review of patients 30 years or less Colorectal disease : Tanakaya K., Takeuchi H., Yasui Y., Takeda A., Umeda Y., Muratami I. Metastatic carcinoma of the colon similar to Crohn`s disease: a case report Acta Med Okayama (4): Louvet AT., Gramont de A Colon cancer: what is new in 2004?

21 Bull Cancer (1): Gorard DA., McIntyre AS. Completion rate to coecum as a quality measure of colonoscopy in a district general hospital Colorectal Disease : Davies RJ., Collins CD., Vickery CJ., Eyre-Brook I., Welburn R Reduction in the proportion of patients with colorectal cancer presenting as an emergency following, the introduction of fast-track flexible sigmoideoscopy: a threyear prospektive obsrevational study Colorectal Disease : Kienle P. et al Laparoscopic restorative proctocolectomy Br J Surg (1): Nandakumar G., Morgan JA., Silverberg D., Steinhagen R. Familial polyposis coli: clinical manifestation, evaluation, management and treatment The Mount Sinai Journal of Medicine (6): Ng KH, Mathur P, Kumarasinghe MP, Eu KW, Seow-Choen F. Cap polyposis: further experience and review. Dis Colon Rectum Jul;47(7): Epub 2004 Jun Lestar B, Nagy F. A gyulladásos bélbetegségek sebészi kezelése Orv Hetil Jan 11;145(2): Del rio C., Sánches-Santos R., Oreja V., De Oca J., Biondo S., Parés D., Osorio A., Long-term urinary dysfunction after rectal cancer surgery Colorectal Disease : Porrett TRC., Lunnis PJ. Paper clinics a model for improving delivery of outpationet colorectal services Colorectal Disease : Harvey EH, Young MR, Flanigan TL, Carlin AM, White MT, Tyburski JG, Weaver DW Complications are increased with the need for an abdominal-assisted Kraske procedure. Am Surg Mar;70(3):193-6; discussion 197.

22 13. Law WL, Chu KW. Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg Aug;240(2): Buchanan GN., Owen HA., Torkington J., Lunnis PJ., Nicholls RJ., Cohen CRG. Long-ter outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula B J of Surgery : Hamoui N, Lake J, Beart RW, Anthone GJ, Crookes PF. Patterns of Internet use: bariatric versus colorectal patients in a private institution J Am Coll Surg Aug;199(2): Lake JP, Ortega A, Vukasin P, Kaiser AM, Kaufman HS, Beart RW Jr. Internet use by colorectal surgery patients: a surgeon's tool for education and marketing. Am Surg Jun;70(6): Florin THJ., Pandeya N., Radfortd-Smith GL Epidemiology of appendicectomy in primary sclerosing cholangitis and ulcerative colitis: its influence on the clinical behavior of these diseases Gut : Sato N., Kjika M., Yaegashi Y., uzuki Y., Kitamura M., Endo S., Saito K. Minilaparoscopic appendectomy using a needle loop retractor offers optimal cosmetic results Surg Endosc (11): Beldi G., Muggli K., Helbling C., Schlumpf R. Laparoscopic appendectomy using endoloops Surg Endosc : Schmidt H. Wann Ileokoloskopie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen? Wien Med Wochenschr (3-4): Colombel JF., Loftus EVF, Tremaine WJ., Pemberton JH., Wolff B., Young- Fadok T., Harmsen WS., Schleck CD., Sandborn WJ. Early postoperative complications are not increased in patients with Crohn`s disease treated perioperatively with Infliximab or Immunsuppressive therapy

23 Am J of Gastroenterology 2004 ( ): Michelassi F., Upadhyay GA. Side-to-side isoperistaltic strictureplasty of extensive Crohn`s disease J of Surg Research : Hartley JE., Fazio VW., Remzi FH., Lavery IC., Church JM., Strong SA., Hull TL., Senagore AJ., Delaney CP. Analysis of the outcome of ileal pouch-anal anastpmosis in patients with Crohn`s disease. Dis Colon Rectum (11) : Regan JP., Salky BA Laparoscopic treatment of enteric fistulas Surg Endosc : Friedlich MS., Guindi M., Stern S. The management of dysplasia associated with ulcerative colitis: colectomy versus continued surveillance (Brief communication) J Can Chir (3): Regueiro MD. Diagnosis and treatment of ulcerative proctitis J Clin Gastroenterol (9): Zinicola R., Nicholls RJ Restorative proctocolectomy in patients with ulcerative colitis having a recto-vaginal fistula 28. Karoui M., Cohen R., Nicholls J. Results of surgical removal of the pouch after failed restorative proctocolectomy Disease Colon Rectum (6): Scarpa M, Barollo M, Polese L, Keighley MR. Quality of life in patients with an ileostomy. Minerva Chir Feb;59(1): Borjesson L, Oresland T, Hulten L. The failed pelvic pouch: conversion to a continent ileostomy. Tech Coloproctol Aug;8(2): Kossi JA, Salminen PT, Laato MK.