COLORECTALIS CARCINOMA (CRC) SZŰRÉS (MP 059.B1)

Átírás

1 Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: COLORECTALIS CARCINOMA (CRC) SZŰRÉS (MP 059.B1) Készítette: Dr. Várvölgyi Csaba egyetemi adjunktus Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 1/7

2 A colorectalis carcinoma (CRC) a második, leggyakrabban halálhoz vezető malignus megbetegedés, gyakorisága világszerte emelkedik. A megbetegedések döntő többsége 50 éves kor felett jelentkezik, azonban genetikai kockázat esetén korábbi életkorban is kialakul. A rákelőző állapotokból (pl. polypusok) a carcinoma kialakulásáig hosszú idő telik el. A korai folyamatok felderítésére bizonyítottan hatékony lehetőségek állnak rendelkezésre. Az adenomák eltávolításával a vastagbélrák kialakulása megelőzhető. A felhalmozódott ismeretanyag ellenére az előrehaladott tumorok aránya a felismert daganatok között, és ezzel összefüggésben a várható túlélés nem javult. Szűrővizsgálatoknak nevezzük azokat az eljárásokat, amelyeket a magukat egészségesnek vélt, panasz- és tünetmentes egyéneken végeznek a korai esetek, valamint a rákelőző állapotok felderítése céljából. A vastagbélrák diagnosztikai vizsgálatainak nevezzük azokat az eljárásokat, amelyeket a vastagbélrák jellegzetesnek ismert tünetei esetén a betegség kimutatása céljából végzünk. Nyomon követés azon folyamatok, beavatkozások összessége, amelyek a polip, gyulladásos bélbetegség, vagy rák miatt már kezelt beteg ellenőrzéséhez szükségesek. Szűrővizsgálatok kritériumai: - olcsó, egyszerű, széles körben hozzáférhető, megfelelő érzékenységgel és fajlagossággal rendelkező módszer legyen - a szűrés népegészségügyi jelentőségű problémára, potenciálisan súlyos, életet veszélyeztető betegség megelőzésére irányuljon - a szűrővizsgálatokkal és az ezek eredményéhez kapcsolt beavatkozásokkal a betegség bizonyíthatóan megelőzhető legyen, vagy a túlélési esélyek javuljanak - a módszer elfogadtatható legyen széles körben, kockázat-haszon megfontolásokat is figyelembe véve - a szűréssel kiemelt egyének további kezelésére a megfelelő szakellátás folyamatosan biztosított legyen Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 2/7

3 Szűrés általános rizikó esetén Az általános rizikójú csoportba azok az 50 éven felüli egyének tartoznak, akiknél csak az életkor az egyedüli hajlamosító tényező, genetikai praedispositio nem igazolható, családi és egyéni anamnézisük polyposis és rák vonatkozásában negatív. Ajánlott szűrőprogramok általános kockázat esetén: - Okkult vérzés vizsgálata a székletből ( fecal occult blood test, FOBT) évente - Flexibilis sigmoidoscopia ötévente - FOBT évente + flexibilis sigmoidoscopia ötévente - Colonoscopia tízévente Széklet okkult vér meghatározás (FOBT) Ezzel az eljárással a CRC halálozás 33%-kal csökkenthető, a költség-hatékonysági mutatók kedvezőek. A szabad szemmel nem látható vérzés adenomák, carcinomák esetében gyakoribb és nagyobb mértékű, mint egészségesekben. A vérzés nem állandó, ezért három, egymást követő mintavétel javasolt, a széklet két különböző helyéről alkalmanként. A tumoroknak, polipoknak csak mintegy harmada, fele vérzik a mintavételek ideje alatt, ezért évenkénti ismétlés szükséges, valamint javasolható a módszer kiegészítése ötévenként flexibilis sigmoidoscopiával. FOBT laborkémiai módszerek: pseudoperoxidáz reakción alapuló guaiac-próba, anti-humán haemoglobint használó immunkémiai teszt, illetve a haematoporphyrin kimutatásán alapuló módszer. A legszélesebb körben a guaiac-alapú teszteket használják. A teszt eredményét az étrend befolyásolja. C-vitamin (250 mg<) fogyasztása fals-negatív eredményt okoz. Egyes élelmiszerek (pl. vörös húsok, retek, torma, brokkoli, sárgadinnye) peroxidáz tartalmuk miatt, ill. vaskészítmények fals-pozitív leletet adhatnak. A kétfázisú, humán hemoglobinra specifikus immunológiai tesztekkel kisebb az álpozitivitás aránya, így az endoszkópos vizsgálatok száma csökkenthető. A FOBT szűrést guaiac-próba esetén diétás Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 3/7

4 megszorításokkal, immunológiai tesztet alkalmazva (IFOBT) megszorítás nélkül ajánlják. A diétás megszorítás az együttműködési szándékot rontja. A rehidrálást (a tesztek újranedvesítését) - bár növeli az érzékenységet, ezzel együtt a fals-pozitivitás arányát is - újabban nem javasolják. A FOBT pozitivitása esetén colonoscopos vizsgálatot kell végezni, alternatívaként flexibilis sigmoidoscopia + kettős kontrasztos irrigoscopia is elfogadható. A pozitív esetek endoszkópos vizsgálata nélkül a módszer alkalmazása értelmetlen. Ennek ellenére a kiszűrt egyéneknek csak mintegy harmada esik át a diagnosztikus vizsgálatokon a tapasztalat szerint. Flexibilis sigmoidoscopia A vastagbéldaganatok nagyobb hányada a bal colonfélben fordul elő. A 60 cm-es eszközzel megfelelő technikával a bél az esetek túlnyomó részében a bal flexuráig vizsgálható. Adenomák észlelése esetén a teljes vastagbél vizsgálata kötelező colonoscoppal. Minden esetben törekedni kell az adenomák eltávolítására. A CRC mortalitásának csökkenése a sigmoidoscopia vizsgálati magasságáig 60-70%-os lehet. Szűrővizsgálatként ötévente javasolják a vizsgálat ismétlését, ha az előző vizsgálat eredménye negatív. FOBT + sigmoidoscopia A két módszer kombinálásának hatékonyságát a mortalitás csökkentésében nem vizsgálták randomizált módon. Valószínű, hogy a módszerek kombinálása hatékonyabb, mint a különkülön történő alkalmazásuk. A FOBT kevésbé érzékeny a distalis elváltozások észlelésében. Kombinálásuk esetén elsőként a FOBT végzendő, mivel ennek pozitivitása a colonoscopos vizsgálat javallatát képezi. Colonoscopia Az utóbbi időben a CRC lokalizációjában eltolódás figyelhető meg proximális irányban, a tumorok 40%-a hazánkban is a flexura lienalistól jobbra jelentkezik. A colonoscopia szűrővizsgálati alkalmazása a CRC incidenciáját akár 70-80%-kal is csökkentheti. A módszer megbízható technikai felkészültséget igényel. Alapvető a bél kifogástalan kitisztítása és a Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 4/7

5 coecumig végzett vizsgálat, ellenkező esetben az incomplet colonoscopia diagnosztikus értéke és haszna a sigmoidoscopiáéval azonos. Az alacsony, de nem elhanyagolható szövődményráta (pl. perforáció, 1:2-5000), a vizsgálattal járó kellemetlenségek a tünetmentes egyének együttműködését a szűrővizsgálatokban korlátozzák, ezt azonban a megfelelő felkészültség, tájékoztatás, valamint az adekvát premedicatio ellensúlyozhatja. A vizsgálat tízévenkénti ismétlését javasolják, ha az előző vizsgálat eredménye negatív. A beavatkozás során egyidejűleg szükséges a rákelőző elváltozások (polipok) eltávolítása. A költség-haszon elemzések az emlőrák és a méhnyakrák szűrések eredményeivel összevetve is kedvezőek. Szűrés fokozott kockázat esetén Fokozott kockázatú egyéneknek tekintendők azon családok tagjai, amelyeknél a CRC esetek 1-5%-át kitevő öröklődő rákok fordulnak elő (FAP: familiaris adenomatosus polyposis, HNPCC: herediter nem polypoticus colorectalis carcinoma), vagy a családban az elsőfokú rokonok (szülő, gyermek, testvér) között colorectalis carcinoma, illetve vastagbélpolip előfordult. A szűrési ajánlást kockázati kategóriák szerint határozták meg. Kategória HNPCC (Amsterdam kritériumok, vagy genetikai tesztelés alapján) -FAP genetikai hordozó (tesztelés alapján) - negatív genetikai teszt esetén 2, vagy több, CRC-val érintett elsőfokú rokon, vagy egy CRC-val, vagy adenomával érintett elsőfokú rokon 60 éves kor alatt 1 CRC-val, vagy adenomával érintett elsőfokú rokon 60 év fölött, vagy 2, CRCval érintett másodfokú rokon 1 másodfokú, vagy több harmadfokú rokon CRC-val érintve Ajánlás 1-2 évente colonoscopia, éves kortól, vagy 10 évvel korábban elkezdve a családban legkorábbi életkorban diagnosztizált esethez képest éves kortól évente sigmoidoscopia, 40 éves korig - 18, 25, 35 éves korban sigmoidoscopia 5 évente colonoscopia 40 éves kortól, vagy 10 évvel korábban kezdve a családban legkorábbi életkorban diagnosztizált esethez képest Mint általános kockázat esetén, de 40 éves korban kezdve Mint általános kockázat esetén (50 éves kortól) Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 5/7

6 Ajánlás nyomon követési programban A polypectomia utáni ellenőrző endoszkópos vizsgálatok ajánlott gyakorisága nagyon eltérő. Az ellenőrzések gyakoriságát a kockázati besorolás is módosítja. Adenomatosus polyp eltávolítása után a polypusok számától, méretétől, pathologiájától függően 3-5 év múlva ajánlott a colonoscopos ellenőrzés. 2 cm-nél nagyobb polypok, villosus szerkezet, dysplasia esetén fél-egy éven belül javasolt a kontroll colonoscopia. Malignus polyp esetén ha reszekciós műtét nem indokolt, ennél koraibb ellenőrzés szükséges a vizsgáló megítélése szerinti intervallumokban. Az ellenőrzési program folytatását és befejezését egyénre szabottan a kísérőbetegségek, életkor, várható életkilátások, kockázat-haszon mérlegelés figyelembe vételével kell meghatározni. Vastagbélrák kuratív műtéte utáni colonoscopos ellenőrzés 6 hónap múlva esedékes, amennyiben a műtét előtt obstructio miatt a teljes vastagbél áttekintése nem volt lehetséges a szinkron elváltozások kimutatására. Ha a vizsgálat negatív, vagy ha a műtét előtti teljes colonoscopia kivitelezhető volt és nem igazolt szinkron elváltozást, az ellenőrzés 3 év múlva elegendő. Az ellenőrző vizsgálat negativitása esetén a következő kontroll 5 év múlva javasolt. Az intervallumokat polypusok észlelése, valamint a kockázati csoportok módosítják. Colitis ulcerosa (pancolitis) és Crohn-colitis 8-10 éves, baloldali colitis 15 éves fennállása után a CRC rizikó jelentősen emelkedik, ezért 1-2 évente javasolják a colonoscopos vizsgálatot biopsziás mintavételekkel kiegészítve a vastagbél teljes hosszában 10 cm-enként a fal minden kvadránsából. Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 6/7

7 Hivatkozások: American Gastroenterological Association. U.S. Multisociety task force on colorectal cancer: Colorectal Cancer Screening and Surveillance: Clinical Guidelines and Rationale-Update Based on New Evidence. Gastroenterology 2003;124: Újszászy L, Simon L, Horváth G, Tam B.: A colorectalis carcinoma szűrésének lehetőségei és nehézségei hazánkban. LAM 2004;14(5): Kiadás dátuma: június 23. Oldalszám: 7/7