Idegsebészeti sűrgősségi g esetek Dr. Demeter Béla BAZ Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Idegsebészeti Osztály
Idegsebészet Vascularis Neurotrauma Neuroonkológia Degeneratív Fjlődé Fejlődési rendelleneség dll
Stroke-ról általánosságbanlá á A 3. vezető halálok a világon A tartós egészségkárosodás, rokkantság vezető oka valamennyi betegséget figyelembe véve Évente közel 20.000 000 beteget vesztünk el Mintegy 50.000 eset kerül kórházi ellátásra Ab betegek k3040% 30-40%-a szorul segítségre további életvitelében az acut szakasz lezajlása után Mintegy 15%-ban vérzéses é jellegű ű Kb.85%-an ischaemiás eredetű
Tünettan Nehezen elkülöníthetően mind az ischaemiás, mind a haemorrhagiás stroke rendszerint hirtelen kezdetű, ictusszerű, súlyos neurológiai deficittel járó kórkép, ritkábban tünetmentes vagy enyhe intracranialis nyomásfokozódásos tünetekkel kísért (fejfájás, hányinger) Lokalizációtól függően lebeny syndromák is előfordulhatnak Praxiás, memória zavarok Hemiparesis, pyramis jelek, féloldali érzészavarok látótérdefectusok Epilepsia Járásbizonytalanság, egyensúlyzavar, beszédzavar, agyideg tünetek
Stroke képalkotó diagnosztikája A képalkotás feladata megállapítani milyen pathológiáról van szó, mi annak a pontos lokalizációja, tisztázni a vascularis anatómiát, megmutatni t van-e megmenthető agyállomány y (penumbra), mekkora annak a kiterjedése, valamint megállapítani az érelzáródás helyét a további therápiás lehetőségek kiválasztása céljából.
CT Korai CT ischaemiás jelek: az agyállomány halványulása, nucleus lentiformis eltűnése, az arteria cerebri media hyperdenzitása, az insularis szalag eltűnése, a sulcusok sok keskenyedése edése Vérzés kizárására gold standard eljárás A 6óá órán belüli hypodensitas irreverzibilis agyi ischaemiára- rossz prognózist jelent Újabb eljárás á a perfúziós CT, mellyel l CBF (cerebral blodd flow), CBV (cerebral blodd volume) számítható CT-angiographia (3D rekonstrukcióval) k alkalmas l vascularis malformatiok (aneurysma, AVM, angioma) kimutatására, valamint segít a therápia kiválasztásában (endovascularis kezelés vagy direkt koponyaműtét)
MRI Ischaemiára utal a fokozott jelintenzitás a T2 súlyozott és FLAIR szekvenciákon Megmutatja az intracellularis víz mennyiségének növekedését, a Na/K pumpa károsodását, a sejtmembrán dysfunkcióját Kóros T1 jel az érelzáródás után 16 órán belül, a kóros T2 jel és FLAIR jel 8 órán belül, míg a diffúziós zavar nhány perctől 1-2 órán belüli intervallumban megfigyelhető A perfúziós és diffúziós technikák a még megmenthető agyállományról (penumbra) adnak értékes információkat MR i hi (3D TOF MRA) lk l i é lf ti k t bb MR-angiographia (3D TOF MRA) alkalmas agyi érmalformatiok pontosabb lokalizációjára, valamint a DSA-val occult (nem ábrázolható) elváltozások pl. cavernomák vagy capillaris teleangiectasia detektálására, kezelt aneurysmák, AVM-ek kontrolljára
Spontán intracerebralis vérzések Epidemiológia Incidenciája megközelítőleg évi 12-20 eset/100.000 lakosra Az összes stroke 10-20%-át képezik Az esetek 80%-ban supratentorialis lokalizációjúak 50%-ban törzsdúcokban (putamen, nucleus lenticularis, l i capsula interna, globus pallidus) 15%-ban thalamusban 10-20%-ban a fehérállományban (lebeny vérzések) 10%-ban a kisagyban 10-15%-ban a hídban, 1-6%-ban az agytörzs más részein illetve agykamrákban alakul ki
Spontán intracerebralis vérzések é A vérzések kb. 17%-a mutat növekedést az első 6 órában. A 24 órán túli progresszió ritka. A vérzés növekedését elősegítő tényezők az alkohol dependencia és májbetegség, g fibrinogén alacsony serum szintje, rosszul kontrollált cukorbetegség, valamint a haematoma szabálytalan alakja. Az esetleges klinikai állapot rosszabbodásért az újbóli vérzés, az agyoedema, a hydrocephalus internus kialakulása illetve az epilepsziás iá rosszullétek tehetők tők felelőssé. lő
Spontán intracerebralis vérzések é Operabilis léziók Lebenyvérzés Intraventricularis vérzés Cerebellaris vérzés Nem operabilis léziók Agytörzsi vérzések Törzsdúci vérzések
Spontán intracerebralis vérzések Cerebellaris vérzés
Spontán intracerebralis vérzések Lebeny vérzés
Spontán intracerebralis vérzések Intraventricularis vérzés
Aneurysma ruptura okozta subarachnoidealis vérzés Incidenciája országonként változó, átlagosan 6 új eset kerül felismerésre évente 100.000 lakosra számítva, de vannak egyes országok, pl. Finnország vagy Japán, ahol ennek a háromszorosa fordul elő. Az esetek kevesebb, mint felének jó a kimenetele, annak ellenére, hogy a kórkép diagnosztikája és kezelése is óriási fejlődésen ment keresztül az utóbbi 10 évben. A betegek 10%-a meghal a kórházba szállítás előtt. A betegek nagy része 55-60 év közötti A 30-napos mortalitási ráta 46%-os Az esetek 20-40%-a intracerebralis vérzéssel, 13-28%-a intraventricularis vérzéssel és kb. 2-5%-a subduralis vérzéssel jár együtt A betegek közel felénél a SAV jelentkezése előtt 6-20 nappal figyelmeztető tünetek (warning sign) lépnek fel. Fejfájás 30%-ban az aneurysma oldalára lateralizálódik. Az betegek kb. egy harmadánál éjszaka, alváskor kövezkezik be az aneurysma rupturája. A hirtelen kezdetű ütésszerű tarkótáji fejfájás, rövid ideig tartó eszmletvesztéssel, hányingerrel, hányással, tarkó kötöttséggel kórjelző subarachnoidealis vérzésre.
Aneurysma ruptura okozta subarachnoidealis vérzés A SAV gyanúja esetén a beteget haladéktalanul olyan idegsebészeti centrumba kell eljuttatni, ahol lehetőség van az aneurysma mielőbbi kimutatására tá á (CT, CT-AG, DSA) és ellátására á (endovascularis kezelés, vagy aneurysma sebészi kezelése, clippelése). A SAV kimutatására CT vizsgálatot végzünk, amennyiben azon egyértelműn vérzésre utaló hyperdensitas nem itélhető meg, úgy lumbal punctioval kell meggyőződni a vérzés jelenlétére. Az arteficiális vérzéstől a liquor centrifugálása után észlelt xantochromia különbözteti meg a SAV-ot. Az 5 mm-nél nagyobb átmérőjű saccularis aneurysmák kimutatására CT-angiographia (3D) is alkalmazható rutinszerűen, de a legpontosabb, legérzékenyebb vizsgálat a DSA.
Vérzett aneurysma ellátása Endovascularis kezelés Idegsebészeti műtét Kisebb műtéti terhelés Kevésbé biztos haemodinamikai ik i hatás Remnant kialakulásának lehetősége etősége SAV-ban az ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial, coil versus surgery) protokoll alapján a primer ellátási módszer Jelentős műtéti terhelés Biztos haemodinamikai hatás Tartós eredmény Az endovascularis úton nehezen vagy egyáltalán nem megközelíthető aneurysmák illetve térszűkítő állományvérzéssel járó zsákok esetén alkalmazandó
Neurotraumatológia Statisztikai adatok 40 év alatt vezető halálok (kb. 50% koponya-agy agy sérülés miatt korai halálozás) Koponya sérülések mechanikája Koponyatörések típusai Extracerebralis vérzések tipusai Műtéti típusok Szakmai protokoll www.eum.hu/ideg-sulyos-koponya Preventio?!
A koponyát ért mechanikus erő behatások változatosak és összetettek A behatás dinamikája alapján Lassú- statikus Gyors- dinamikus ik (gyakoribb) A dinamikus behatásokat tovább lehet osztani: Impulsiv acceleratio/deceleratio Impact direkt behatás Penetráló, lőtt sérülés
Magas kockázatú betegek Sürgősségi ellátását igénylő sérülések: Tudatzavar észlelhető (a GCS érték 12 vagy az alatti). Neurológiai kórjelek észlelhetők (aluszékony vagy soporosus betegnél anisocoria, durva végtag-gyengeség, gyengeség, epilepsiás rosszullét). A tudatzavar progresszív volta észlelhető. Penetráló koponyasérülés vagy impressziós koponyasérülés és/vagy súlyos maxillo-facialis sérülés észlelhető. A baleset mechanismusa, a külsérelem alapján valószínűsíthető az esetleges intracranialis sérülés. /szakmai protokoll/
Glasgow-i KómaSkála/GCS Enyhe 13-15 Közepes 9-12 Súlyos 8 vagy az alatti
Súlyosságra utaló jelek bukósisak, öv, légzsák használata, kocsiszekrény deformálódása, további utasok helyzete, sorsa, gázoló jármű sebessége, magassága, sérülése, (le- )esés magassága, lőfegyver típusa, átalakítása, a lövedék sebessége, behatolás iránya, kimeneti sérülés nyomai a környezetben
Diagnosztika ACT-vizsgálat a közepes kockázatú sérültek sürgősségi ellátást igénylő magas kockázatú sérültek, kiegészítve a C.0-II. szegmentumok CT-vizsgálatával. Asürgősségi CT-vizsgálatra történő szállítás előfeltétele: Vitális paraméterek normalizálódása /transzport feltételek /
több szerv-sérüléstsérülést szenvedett betegek esetében nyaki gerinc, mellkas és medence röntgenvizsgálat g Sz.sz. szerint kiegészítő röntgenvizsgálatok, hasi és pericardialis ultrahang (FAST) diagnosztikus punctio, lavage, g p, g, echocardiographia,
Differenciál diagnosztika Metabolikus ok, elsősorban hypoglykaemia, y vagy akut vascularis történés (hypertoniás állományi vérzés, embólia) agyi ischaemia, Hypoperfusio, hypoxigenizáció i ió (cardiális, vagy pulmonáris eredetű) Baleset hátterében primaer keringészavar, hypoxia, vagy metabolikus ok állt-e
Típusa függ erőbehatás nagyságától, irányától, a koponyát ért behatás helyétől, a traumát okozó tárgy alakjától A csontszövet biomechanikai sajátossága: compressióval szembeni ellenállása nagyobb, mint a tractióval szembeni. Koponyatörés osztályozása: Vonalas Benyomatos Nyílt A csecsemőkori koponyatörések növekvô törés ún. ping-pong törés.
rendszerint kis felszínű vagy éles tárgy által okozott contact sérülés következtében alakul ki. Az impressio jelentős, ha a benyomott csontdarab elmozdulása eléri vagy meghaladja a csont szélességét A csontdarab gyakran durasérülést, focalis agyi károsodást okoz. Az esetek jelentős részében a sérült nem veszti el eszméletét. A tört csontszélekből, durasérülésből, agyroncsolásból származó vérzés é progressiv neurologiai i állapotromlást lá t eredményezhet Nyílt impressios koponyacsont törésnél az intracranialis infectio veszélye szignifikánsan nő Ilyen esetben antibiotikus védelemben, tetanus profilaxis mellett az azonnali műtéti kezelés szükséges.
Jelentőségét elsősorban az infectios komplicatiok képezik Neurologiai következményei legtöbbször az agyidegek sérülése. Az elülső koponyagödör törése gyakran az arckoponya csontjainak törésével vagy a frontális konvexitás törésével társul Súlyos arcsérüléseknél az elülső koponyagödör törése is igen kiterjedt lehet, dura és frontobasalis agysérülést eredményezve A dura sérülés megteremti a feltélelét a koponyaüri liquortér és a paranasalis sinusok közötti kommunicátiónak - liquorcsorgást okozva. A törés gyakran okozza a szaglóideg, g, ritkábban a látóideg sérülését. A középsô koponyagödör törései elsősorban a pyramist érintik A pyramis tengelyére harántul futó törések gyakran okozzák a VII. és VIII. agyideg sérülését, ritkán eredményeznek agyvízcsorgást, otorrheat A hosszanti törések gyakori következménye az otorrhea ritkán jelentkezik a VII és VIII agyideg A hosszanti törések gyakori következménye az otorrhea, ritkán jelentkezik a VII. és VIII. agyideg sérülése. retroauricularis duzzanat (Battle jel), a haematotympanon és az otorrhea.
Mechanizmus erőbehatás csontdeformitás érsérülés kemény agyburoknak a koponyacsont felszínéről töté történő ő leválasztódása preformalt üreg rapid vérzés belső fiatal korban, ahol a dura lazábban kapaszkodik a csonthoz (20 év alatt az összes intracranialis vérzés 2/3-a epiduralis vérzés, 50 év felett kevesebb mint 5%) primer agykárosodás igen enyhe, vagy hiányzik agykárosodást kizárólag vagy döntő mértékben a vérgyülem okozta beékelôdés hozza létre
Az acut subduralis haematoma rendszerint rövid ideig tartó, a fej jelentős elmozdulását eredményező accerelatios sérüléseknél fordul elő. Az acut subduralis haematomák mortalitása meghaladja a 70%- ot. Ennek oka általában láb nem a subduralis vérgyülem nagyságával hanem a (sérülés mechanizmusából adódóan) gyakran párhuzamosan jelentkező diffus fehérállomány károsodással magyarázható. Vérzés forrás általában a hídvénák szakadásából általában a hídvénák szakadásából subduralis térbe törő contrecoup contusios vérzésből kisebb része artériás eredetű
Predilectios helyek Frontobasalis, polaris Temporobasalis, polaris Csontos basis felett 20 cm 3 frontalis, temporalis 50 cm 3 más lokalizáció
Behatoló Áthatoló Ki- és a bemeneti nyílások ill. a lőcsatorna ellátása
Minden sérült potenciális gerincsérültnek tekinthető, míg az ellenkezője nem igazolódott. Gerincsérülés: Monotrauma vagy polytrauma része
Gerincsérülés: egyszeres-többszörös, egy szinten-több több szinten Cervicalis-thoracalis-lumbalis-sacralis- lumbalis sacralis coccygealis Műtétet t igényel-műtétet t nem igényel Rokkantsággal jár- rokkantsággal Rokkantsággal jár- rokkantsággal nem jár
Csontsérülés- csigolyasérülés Discus sérülés Szalagsérülés Lágyrészsérülés Ideggyöksérülés Myelonsérülés ezek kombinációja
Felső nyaki szakasz törései Axiális terhelés (axial loading) esetén Gyakran jelentkezik más sérülésekhez kapcsolódóan Instabilitás jelei ha a lig. transversum szakadt C.I. massa lateralisok oldal irányú elmozdulása meghaladja a7mmt mm-t. megnövekedett atlanto-axialis távolság (>3 mm) CT vizsgálattal nagyon pontosan meg lehet határozni a töréspontokat illetve az elmozdulások mértékét
Felső nyaki szakasz törései Oldal flexios és excentrikus axialis behatás Gyakran occipitalis it condylus töréssel és/vagy C.II. kisízületi nyulvány töréssel társul
Speciális nyaki trauma Áthatoló sérülések, impact hatás Szúrás Lövés A gerinc komponenseinek sérülésének függvényében történik az ellátás Fontos a debridement illetve az idegen test eltávolítás
Thoracolumbalis szakasz COMPRESSIOS - A DISTRACTIOS - B MULTIDIRECTIONALIS + TRANSLATIO - C Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201. Gertzbein SD. Spine update. Classification of thoracic and lumbar fractures. Spine. 1994;19(5):626-628. 628
Neuroonkológia a központi idegrendszer (KIR) daganatai a daganatok egy egyedi, heterogén csoportja, mely magában foglal l benignus és malignus tumorokat is. az intracranialis a a tumorok o az összhalálozás ás kb. 2 %-át okozzák. a daganatos betegségek kb. 1-2 %-át teszik ki. a malignus tumorok kb. 10%-át teszik ki. az agyi daganatokra, ellentétben az emberi test egyéb daganataira nem jellemző: metastasis képzés cachexiás állapot kialakulása.
Epidemiológia Születéstől 7 éves korig a daganatok gyakorisága nő, ezután 14 éves korig csökken, majd ismét lassú növekedést mutat, t csúcspontját 50 év körül éri el. Az agydaganat jelentkezésének időpontjában a betegek átlagéletkora kb. 53 év. Glioblastoma multiforme (GBM) esetében kb. 62 év. A meningeoma incidenciája növekszik az életkorral. Gyermekeknél az incidencia csúcsa 4 évesnél fiatalabbaknál jelentkezik, döntően PNET.
Epidemiológia A gyermekkori daganatok többsége infratentorialis, leggyakoribbak a primitiv neuroectodermalis tumorok (PNET). 20-30 éveseknél a leggyakoribbak a hemispherialis gliomák, meningeomák, hypophysis adenomák. 40-50 éveseknél gyakoriak a hemispherialis gliomák malignusabb formái, meningeoma, acusticus neurinoma, metastasisok. 60 éves kor felett főleg glioblastoma, metastasis, meningeoma, neurinoma.
Gerinc és gerincvelői daganatok - A központi idegrendszeri daganatok 15%-a intraspinalis lokalizációjú - A legtöbb gerincdaganat jóindulatú ellentétben az intracranialis tumorokkal - A klinikai tünetekért elsősorban a gerincvelői compresszió és kevésbé az invazívitás tehető felelőssé
Spinalis daganatok típusai
Degeneratív gerinc Mechanikailag az emberi szervezet kb. 35 évre van tervezve Weaver és Chambers: trabecularis csont erősségét mérték. 30 év után korral előrehaladó ő e aadó lineáris erősség csökkenést észleltek. Legnagyobb csont tömeg kb. 30 év körül mérhető Testmagasság csökkenés: discus dehydratio, csigolya magasság csökkenés. 65 év feletti nők felénél osteoporosis radiológiai jelei észlelhetők. betegségek
A gerinc oszlop Csigolyák felépítése gerincszakaszonként változik Corpus Pediculus Kisízület (facet) Szalagok Hosszú Rövid Izomzat Véglemezek Középen vékonyodó, vékony hyalinporc lemez mely szerepet játszik a porckorong táplálásában
Degeneratio
Tünetek Fájdalom Axiális Radicularis Nyaki mozgás korlátozottság, merevség Zsibbadás Járászavar Sphincterzavar
Műtéti kezelés elés Sürgősségi műtét súlyos neurológiai deficittel járó tünettcsoport esetén javasolt. Enyhébb neurológiai tünttan esetében relatív sürgősségi beavatkozás javasolt.
Köszönöm a figyelmet!