Vesicoureteralis refluxos betegek urodinámiás vizsgálata Dr. Antal Zsuzsanna SE I. sz. Gyermekklinika
VUR elıfordul fordulása Definíció: a vizelet retrograd visszafolyása a húgyhólyagból a supravesicalis húgyutakba a gyermek populáció 0,4-1,8%-ában fordul elı testvérekben, utódokban gyakoribb a gyermekek hypertóniájának, veseelégtelenségének jelentıs részéért VUR felelıs VUR-osok 10-20%-ában kialakul hypertónia, veseel. praenatalis hydronephrosisként (16%) vagy UTI-ként (urinary tract infection - vizeletinfekció) jelentkezik
VUR etiológi giája I. Elsıdleges: anatómiai rendellenesség szájadék deformitás (rövid intramuralis szakasz) eltérı elhelyezkedés - kettıs üregrendszer rövid intramuralis szakasz norm. ureter szájadék trigonum kóros szájadék lokalizáció www.cueflash.com www.bodorzoltan.hu
VUR etiológi giája II. Másodlagos: emelkedett intravesicalis nyomás neurogén hólyag (gv.-i eredet: myelomeningokele) hólyag kifolyási akadály (hátsó húgycsı billentyő) hólyag dysfunctio (LUTD: lower urinary tract dysfunction) VUR-osok 40-75%-ában jelen van* - (ok-okozat?) Kevert (pl. magas hólyagnyomás enyhe szájadék deformitással) * EAU Guideline, 2012
VUR vizsgálata I. anamnézis (családi, vizelet ürítési zavarok!) vizelet vizsgálat (UTI), vérnyomás mérés ultrahang: üregrendszeri + ureter tágulat, vese parenchyma mictios cystographia (MCU) v. sonocystographia: diagnózis, grading (Gr.I-V.) Gr. I. Gr. II. Gr. III. Gr. IV. Gr. V.
VUR vizsgálata II. szcintigráfia: MAG3 dinamikus: VUR DMSA statikus: vese hegesedés urodinámia video-urodinámia: cystomanometria+mcu L
Guideline-ok: VUR kezelése I. AUA: 2010 (CA Peters, SJ Skoog et al: Summary of the American Urological Association Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children, J Urol, 2010(184):1134-44) EAU: 2012 (S Tekgül, H Riedmiller et al: European Association of Urology Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children, Eur Urol, 2012(62): 534-542)
VUR kezelése II. Kezelés célja: vesekárosodás kivédése (10-40%-nak már a diagnóziskor látható vesehegesedése a szcintigráfián) pyelonephritis kivédése vizelet vese üregrendszerbe folyásának kivédése Spontán gyógyulási tendencia: >25% esélye nagyobb, ha :<1 éves, Gr.I-III., fiú, Ø UTI, Ø LUTD* * EAU Guideline (2012)
VUR kezelése III. Watchful waiting Konzervatív: fertızés megelızése: antibiotikus profilaxis (folyamatos v. csak UTI kezelése) circumcisio? LUTD kezelése Sebészi: endoscopos szájadék szőkítés ureter reimplantatio
Urodinámia, LUTD szerepe VUR-ban 1. VUR kivizsgálásban, etiológia tisztázásában csecsemıkorban: cystomanometria szobatisztaság után: uroflowmetria 2. Konzervatív kezelésben VUR gyógyulását segítheti áttöréses infekciók kivédése sebészi terápia eredményességének javítása posztoperatív UTI esélyét csökkenti
Mikor merül l fel LUTD lehetısége? Részletes anamnézis felvétel: enuresis diurna, vizelet elcsepegés urge tünetek, gyakoribb vizelés (napi >8x) gyenge vizeletsugár, szakaszos vizelés, hasprés enuresis nocturna (6 éves kortól) obstipatio/encopresis visszatérı UTI-k (cystitis) gáttáji, péniszgyöki fájdalom Csecsemıknél nehezebb a vizelés megfigyelése: ritka, nagy mennyiségő vizelés nehezített vizelés (sír, erılködik, a vizelet cseppekben ürül)
Hogyan bizonyítsuk urodinámia 1. Uroflowmetria dysfunctionalis vizelés s (DV) kimutatása non-invazív szobatiszta gyermek vizsgálható (> 4 év) hólyag (detrusor izom) mőködésérıl közvetve ad információt sphincter mőködését mutatja (EMG-vel)
Uroflowmetria dysfunctionális vizelést okozhat: elsıdlegesen hólyag mőködés zavar (pl. detrusor túlmőködés (detrusor overactivity (DO) hirtelen hólyagnyomás emelkedés urge, vizelet csepegés) a hólyag mőködészavarára kialakult válasz (pl. a magas nyomások miatt fokozott sphincter tónus szakaszos vizelés, reziduum) detrusor-sphincter dyssynergia (DSD) komplexebb, súlyosabb eltérés, mint a DO magában (tartósabb magas intravesicalis nyomással jár)* * U Sillén: Bladder Dysfunction and Vesicoureteral Reflux, Review Article, Adv Urol, 2008
Kóros uroflowmetriás s görbeg vizelt menny.:440 ml maximális áramlási sebesség: 17,75 ml/sec (<5pc) 10 é lány, reziduum: 60 ml, számított hólyagkapacitás: 500 ml kóros értékek: reziduum (ml) > mért kapacitás 10%-a hólyagkapacitás (ml): >150% v. <65% mint a korra számított ((kor+1)x30)
Guideline ajánl nlása Uroflowmetria Szobatiszta VUR-os gyermekek vizelési zavara esetén kivizsgálás szükséges: bevitt-ürített napló, uroflowmetria, reziduum mérés.
Hogyan bizonyítsuk urodinámia 2. Cystomanometria hólyag dysfunctio kimutatása invazív a hólyagot a telıdés és vizelés fázisában is vizsgálja tág üregrendszer esetén álnegatív lelet? (detrusor kontrakciónál esetleg a térfogat tevıdik át nyomásemelkedés nélkül) video-urodinámia terápiás konzekvencia? (csecsemıkorban a spontán gyógyulás esélye nagy) kóros uroflow esetén a hólyagmőködést tisztázza
Cystomanometria kóros: detrusor túlmőködés (DO), magas vizelési nyomás, csökkent complience, reziduum, alacsony/magas hólyagkapacitás, lusta hólyag közlemények 1982-tıl hólyag dysfunctio szerepe VUR-ban nem tisztázott: DO elıfordulása VUR-ban 3-75% DE: nem VUR-os csecsemıkben is 8-60% körüli DO elıfordulása! fiatalabb korban gyakoribb DO - érési folyamat
Kóros cystomanometriás s görbeg max. vizelési nyomás: 55 vízcm mictio norm. alapnyomás kóros detrusor kontrakció töltés: 145 ml 6 éves lány, hólyagkapacitás: 145 ml, reziduum nincs kóros értékek*: - alapnyomás a várt hólyagkapacitásnál (vízcm) >10 vízcm - complience ( V/ P) <10 ml/vízcm - detrusor kontrakciók a töltési szakban: >10 vízcm - maximális vizelési nyomás (vízcm) >70 vízcm * Standardisation Committee of the International Children s Continence Society definíciói alapján
Guideline ajánl nlása Cystomanometria VUR kivizsgálásában elsıdlegesen nem ajánlott DE: csecsemıkben a hólyagmőködés csak így vizsgálható ezért ajánlott: recidív UTI-k, súlyos vizelési zavar terápiarezisztencia (fıként sebészi), ultrahangon vastag falú hólyag, reziduummal vizelés eseteiben
Ha LUTD bizonyított, hogyan kezeljük? k? anticholinerg szerek (oxybutinin: Ditropan, Uroxal): detrusor beidegzése paraszimp. relaxációt idéz elı medence-fenék torna, biofeedback (hólyagtréning): sphincter relaxációt segíti rendszeres vizelés (1-2 óránként) székletrendezés alfa-blokkoló szerek (sphincter relaxatio)?
LUTD szerepe VUR kimenetelében 2 évvel a diagnózis után a spontán megszőnés LUTD mellett 31%, anélkül 61% * vesehegedés gyakoribb LUTD-os betegekben ** lázas áttöréses UTI LUTD mellett 44%-ban, anélkül 13%-ban fordul elı * posztop. UTI LUTD mellett 22%-ban, anélkül 5%-ban fordul elı* *AUA Guideline 2010 ** SA Koff, TT Wagner et al: The Relationship among Dysfunctional Elimination Syndromes, Primary Vesicoureteral Reflux and Urinary Tract Infections in Children, J Urol, 1998(160):1019-1022
LUTD kezelés s eredményei anticholinerg terápia felismert DO-ben: kezelt csoportban 44%, kontroll csoportban 17%-nak javult/gyógyult a VUR-ja* hólyagtréning (6 hó): 63%-nak gyógyult, 29%-nak javult a VUR-ja** * SA Koff, DS Murtagh et al: The Uninhibited Bladder in Children: Effect of Treatment on Recurrence of Urinary Infection and on Vesicoureteral Reflux Resolution, J Urol, 1983(130):1138-1141 ** Y Kibar, O Ors et al: Results of Biofeedback Treatment on Reflux Resolution Rates in Children with Dysfunctional Voiding and Vesicoureteral Reflux, Urology, 2007(70): 563
Guideline ajánl nlása LUTD kezelésére LUTD esetén (vizelési panasz+kóros uroflow) ennek kezelése a VUR elsı terápiája hólyagtréning, rendszeres vizelés minden LUTD-s esetben javasolt anticholinerg: detrusor túlmőködés, magas vizelési nyomás kezelésére javasolt reziduummal vizelés esetén az antcholinerg terápia kontraindikált!
Összefoglalás VUR és LUTD kapcsolata bizonyított LUTD-nak szerepe van VUR fenntartásában és a terápiarezisztenciában Vizelési panaszok tisztázása, reziduum mérés és esetleg uroflowmetria szükséges LUTD kimutatására Ritkán szükség lehet cystomanometriára is a hólyag dysfunctio tisztázásához LUTD meglétekor kezelése elsıdleges
Köszönöm a figyelmet!