Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok. Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE OEC Neurológiai Klinika

Átírás

1 Neurológiai betegségek okozta vizelettartási és ürítési zavarok Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE OEC Neurológiai Klinika

2 Dr. Szüle Endre ábrája

3 Mottó Mindannyian inkontinensen jövünk a világra, és sokunk úgy is távozik (Klauber A) Urinary continence is a severe test of neurological integrity (Fowler JC)

4 Supra pontin (frontalis) Felső motoneuron lézió Alsó motoneuron lézió Pontin kp-k Spinalis: detrusor- sphincter dyssinergia Cauda equina, Pl. sacralis, n. pelvicus, Pudendus Ürítés:Jo gyrus fr. inferior, superior jo-i elülső cingulum Th : sympathicus Sacralis parasympathicus S-2-4: Onufrowitz-mag: akaratlagos motoros kontroll sph. externus

5 Tárolás Ürítés Hólyagfunkciók Ha ~500 ml. hólyag-kapacitással számolunk, akkor nappal 3-4 óránkénti, egyenként 2-3 percig tartó vizeletürítési idővel számolva megállapítható hogy a hólyag az életünk 98%-ban tárolási állapotban van (Fowler CJ, Brain 1999)

6 Positron emissiós (PET) vizsgálat Pmc: positive micturation centre vizelet ürítés L-region: vizelet-tartás

7 Felső- és alsó motoneuron-sérülés következményei felsô motoneuron lézió: detrusor-hiperreflexia, spasticus sphincterműködés jellemzô, infrapontin lézió: sphincter-detrusor-hyperreflxia alsó motoneuron lézió: Mely a hólyagbénuláson kívül a medencefenék petyhüdt bénulásával is jár, ebben az esetben neurogén stressz inkontinencia alakulhat ki. A neurogén túlfolyásos inkontinencia az elôbbi állapotok legrosszabb kombinációjakor alakul ki, ha a detrusor gyengeség záróizom spaszticitással társul.

8 Frontális lebeny inkontinencia Tünetek: nincs teltségérzés, a beteg fel van háborodva telt hólyag automatikusan kiürül mivel supra- pontin a lézió: nincs detrursor-sphincter dyssinergia ha a pólusokhoz közelebbi sérülés is van: a beteg közömbös (mint a kisgyerek...)

9 Frontális lebeny inkontinencia okai Áthatoló sérülések (régen frontális leukotómia) tumor normal pressure hydrocephalus (1/1 millió) Pick atrophia Binswanger-típusú leukoencephalpathia (leucoaraiosis)

10 Incontinencia és demencia Alzheimer kór, Frontotemporalis demencia (Pick atrophia), Creutzfeldt-Jakob betegség, diffúz kortikális Lewy test betegség stb. a szellemi hanyatlás következtében a beteg nem érzi szükségét" annak, hogy vizeletürítését (a szociális szabályok szerint) akaratlagosan irányítsa ( második gyermekkor ) de előbb említett mellett jellemző az objektív sphincter, detrusor gyengeség, detrusor hyperreflexia is, egyidejű ürítési elégtelenséggel Urológiai okok valószínűsége is magasabb (prostata betegségek)

11 Cerebrovascularis laesiók (stroke) Stroke akut fázisában a betegek 40-80%-ban alakul ki vizelési zavar, ennek később 70-80%-a megszűnik

12 Cerebrovascularis laesiók (stroke) Vérzés vagy lágyulás után egyaránt vizeletretenció alakulhat ki az akut fázisban - detrusor areflexia (diaschisis), később detrusor hyperreflexia állandósul érzőfunkció általában nem károsodott ezért: pollakisuria a jellemző, amit a beteg sokszor kontrollálni tud

13 Cerebrovascularis laesiók (stroke) Törzsdúci sérülés, thalamus laesio jellemzően nem okoz inkontinenciát Motoros kérgi károsodás, capsula interna sérülés után a sphincter externus gyenge (piramis-pálya sérülés)- incontinencia (visszatartási képtelenség), Később detrusor hyperreflexia (68%),detrusorsphincter dyssinergia (14%)

14 Cerebrovascularis laesiók (stroke) Agytörzsi stroke után retenció kialakulhat, ami általában átmeneti Mentális állapot, (sensoros) aphasia: a beteg nem tudja jelezni vizelési szándékát Sok az idős férfi stroke-os beteg: prostata hypertrophia

15 Indications for referral to urology Recurrent urinary tract infections Evidence of impaired renal function Pain thought to be arising from the upper or lower urinary tract Haematuria

16 Parkinson betegség Multiple system atrophy 140 beteg, legalább 12 hete fennálló neurogén-hólyagürítési zavarral (Fowler CJ)

17 Parkinson betegség beteg ~ idős ffi prostata hypertrophia (?) How to recognize patients with parkinsonism who should not have urological surgery? British Journal of Urology 1977 British Journal of Urology % had urgency and frequency but were not incontinent; 16% of patients with IPD had a significant post-void residual volume (? bradykinaesia of urethral spincter ).

18 Multiple system atrophy Nigrostriális degeneráció, Shy-Drager szindróma, sporadikus olivo-pontocerebellaris ataxia esetei Papp-Lantos inclusion (oligodendrocytazárvány, Gallyas-féle ezüstimpregnáció) Nem reagálnak jól DOPA-szubsztitúcióra, ill. zavartságot okoz a DOPA-szubsztitúció

19 Urogenital criteria which favour a diagnosis of multiple system atrophy (Fowler, Brain, 1999) A parkinsonismus tüneteit megelőzően kialakult vizelési panaszok Vizelet inkontinencia reziduum>100 ml A parkinsonismus tüneteit megelőzően kialakult erectilis diszfunkció Worsening bladder control after urological surgery

20 Krónikus gerincvelői károsodások és hólyagfunkció Detrusor-spincter reciprok -aktivitása kiesik detrusor sphincter dyssinergia urodynamometria

21 Akut gerincvelői károsodás Petyhüdt hólyag Később a szegmentális spinális reflex felépülésével szenzoros (tudatosodulható) inger nélkül automatikus ürítés (frontalisnál érzi, csak automtikusan űrít) Abnormálisan túlingerlékeny kiskapacitású ( magasnyomású ) hólyag akadályozza rehabilitációt, ureter reflux, vesekárosodás veszélye

22 Sclerosis multiplex Nő-ffi 2:1, fiatal felnőttkorban a leggyakoribb neurológiai betegség beteg Magyarországon a betegek 50-90% panaszol vizeletürítési panaszt - ritkán az SM betegség első tünete (retenció, pollakisuria, urgencia) Jellemzően a betegség későbbi fázisában lép fel, általában a sensibilitás ép Detrusor hyperreflexia (50-99%), ehhez 30-65%-ban a detrusor, harántcsíkolt sphincter dyssinergia társul (ffiakban nagyobb a veszélye) 5-20-ban a hólyagizomzat teljes areflexiája is előfordulhat Ritkán alakul ki ascendáló károsodás

23 Cervicalis mylopathia A degeneratív eltérések kialakulása ( súlyos spondylosis az öregedés természetes velejárója AV- piramis tünetek? Detrusor-sphincter dysinergia? retenció?

24 Gerinc-daganatok Jelentős javulás várható a műtét után A vizelési zavar jelenléte amyotrophias lateralsclerosis-ban kizáró dg-us kritérium! Nyaki neurinóma homokóra tumor

25 Myelitisek Kiváló (spontán) remisszió jellemző Parainfectiosus thoracalis myelitis

26 Arteriovenosus malforfaciók Egyetlen tünete lehet a hólyag innervaciós zavar! Artriovenosus fistula (AVF) Dg.: gondolni kell rá, MRI angio, DSA Endovascularis műtéttel gyógyítható!

27 Cauda equina károsodás ritkán tumor Gyakrabban discus herniatio rá kell kérdezni a retencióra!! UH-os ellenőrzés

28 Residuum mérése Continence nurse specialist with the portable ultrasound device for estimating the post-micturition residual volume of urine.

29 Lumbalis discus hernia Műtéti indikáció: cauda szindróma (vizeletelakadás), gyorsan kialakuló súlyos (lábfej)paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7: ) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció (Muscle & Nerve 14: , 1991)

30 Lumbalis porckorongsérv műtét nélküli megszűnése Irodalom: Radiology 2005;237: )

31 Polyneuropatiák és vizeletürítési zavar Diabeteshez társuló autonóm neuropátia neuropathiák okozhat petyhüdt hólyagot Neurológiai alapszabály azonban: hólyag innervaciós zavar atípia polyneuropatiában! Gyöki érintettség, és/vagy perifériás neurológiai tünetek az alsóvégtagon+retenció: gondolj kismedencei tumorra

32 Urinary retention of young women (Fowler szindróma) éves nő véletlenül felfedezett retenció több int 1 liter is lehet (!) Akár 12 órája nem ürített, ennek ellenére nincs diszkomfort érzése Neurolólgiai statusa és minden vizsgálata (MRI, kiváltott válaszok,liquor) negatív: hisztériásnak, funkcionálisnak minősítik (!)

33 Urinary retention of young women (Fowler szindróma: 155 beteg az utolsó 10 évben ) Dg.: sphincter EMG: coplex repetitive kisülések primer izombetegség ( myotonia ) Etiológia: gyakran polycycstás ováriummal társul hormon-dependens ion-csatorna betegség csak premenopausában fordul elő Th.: önkatéterzés, sacral nerve stimulator S3 foramnen keresztül

34 Residuum mérése Continence nurse specialist with the portable ultrasound device for estimating the post-micturition residual volume of urine.

35 Összefoglalás

36 Öszefoglalás Felső motoros neuron érintettség? Suprapontin - infrapontin detrursor-spincter dyssinergia Alsó-motoros neuron érinttség-caudarostok, polyneuropathia: pettyhüdt detruzor, sphincter lehet ilyenkor is túlműködő(!) Neuro-urológusok, uro-neurológusok képzése

37 Terápia célja a kontinencia elérése illetve megtartása és a beteg számára alacsony nyomású, residummentes hólyagürülés biztosítása.

38 Gyógyszeres terápia Detrusor hyperreflxia: anticholinergikum: pl. Ditropan, triciklikus antidepressans Retenció-ürítési képtelenség: α-receptor blokkolók (trigonum gyengítése ) baclofen (sphincter externus gyengítése