A gasztrointesztinális idegrendszer és a neurourológia sajátosságai

Átírás

1 A gasztrointesztinális idegrendszer és a neurourológia sajátosságai Kovács Norbert Tartalomjegyzék Bevezetés... 2 Gasztrointesztinális idegrendszer felépítésének áttekintése... 2 Az enterális idegrendszer alapvető felépítése... 2 Az enterális és a központi idegrendszer között feladatmegosztás... 3 A rectum beidegzése és működési zavarai... 3 Jelentősebb neurológiai károsodások... 4 Neurodegeneratív megbetegedések és az enterális idegrendszer kapcsolata... 4 Neurourológiai kórképek... 4 Neuroanatómiai megfontolások... 4 Az alsó húgyutak beidegzése... 5 Az alsó húgyutak normális és kóros működésének fiziológiai alapjai... 6 Neurológiai károsodás okozta vizelési zavarok főbb jellemzői... 8 Neurourológiai megbetegedések kivizsgálási algoritmusa... 8 Fontosabb neurourológiai kórképek Inkontinencia Fowler-szindróma Neurológiai kórképekben jelentkező vizelési zavarok Agyi károsodások Gerincvelői károsodások Perifériás károsodások Összefoglalás Felhasznált irodalom Tesztkérdések... 26

2 Bevezetés Jelen fejezetben az idegrendszeri működés két speciális formáját mutatjuk be: A gasztrointesztinális idegrendszer működésének áttekintésével egy az anatómiai értelembe vett központi és perifériás idegrendszeri struktúráktól többé-kevésbé autonóm módon működő, de azzal mégis szoros kapcsolatban levő rendszer szervezettségét ismertetjük. A fejezet második része szintén egy speciális, a mindennapi életvitelünk szempontjából kielmélkedően fontos, de az orvosi gyakorlatban gyakran negligált témakört, a neurourológiai szabályzó mechanizmusokat és megbetegedéseket tárgyalja. Gasztrointesztinális idegrendszer felépítésének áttekintése A tápcsatorna kezdeti és végső szakasza központi idegrendszeri szabályozás alatt áll. Azonban a nyelőcső alsó kétharmadától a rectum végéig, a belső analis sphincterig terjedő rész alapvetően az enterális idegrendszer szabályozása alatt működik. Az enterális idegrendszert a szimpatikus és a paraszimpatikus idegrendszer mellett az autonóm idegrendszer harmadik pillérjének tekinthetjük. Az enterális idegrendszer képes a központi idegrendszertől függetlenül is a tápcsatorna motoros, szekréciós és felszívódási folyamatainak a koordinálására. Az enterális idegrendszer alapvető felépítése Az enterális idegrendszert alkotó neuronok (kb ) száma megközelíti a gerincvelőt alkotó neuronok számát. A sejttesteik főbb elhelyezkedése részben a simaizomzat hosszanti és körkörös rétege között (plexus myentericus Auerbach), és részben a submucosa alatt találhatóak. (plexus submucosus Meissner). Az enterális idegrendszert felépítő érző neuronok részben a feszülést érzékelik (pl. mechanoreceptorok), részben pedig a gyomor-béltartalom összetételét (kemo- és osmoreceptorok). Az érző neuronok axonjainak egy része nem helyben az interneuronokon vagy a motoros neuronokon csatolódik át, hanem a központi idegrendszer felé szállít viscerális érzékelési információkat. Az enterális idegsejtek többségét interneuronok alkotják, melyek orális irányba felszálló és aborális irányba leszálló interneuron hálózatokat (láncokat) alkotnak. Ingerület átvivő anyagok között a nem-peptid neurotranszmitterek (pl. acetilkolin, szerotonin, nitrogén monoxid) mellett szép számmal találunk peptid alapú anyagokat (substance P, enkefalinok, neuropeptid Y, szomatoszatin, kolecisztokinin és vasoactiv intestinalis peptid). Effektor neuronok egy része a simaizom sejteken végződik, ezáltal a gyomor és bélrendszer motilitását és ürülését szabályozza. Azonban az effektor sejtek egy másik csoportja az epithelsejteket, a parakrin sejteket, az endokrin-sejteket, illetve az ereket idegezi be, ami a szekréció és felszívódás, illetve a funkcionális hyperaemia szabályzásában játszik szerepet. Az effektor sejtek jelentős része szintén nem a megszokott kolinerg vagy adrenerg átviteli utat használja.

3 Az enterális és a központi idegrendszer között feladatmegosztás A tápcsatorna működésével kapcsolatban bizonyos funkciók kivitelezését koordinálást kizárólagosan a központi idegrendszeri struktúrák befolyásolják: Táplálékkeresés és felvétel, a nyálelválasztás, rágás, nyelés, illetve hányás Székletürítés Ezzel szemben a gyomorszekréció, a gyomor motorika, a pancreas szekréció, az epeürülés, a vékonybél motorika, a vastagbél motorika enterális szabályzás alatt áll. Ezeket a működéseket a központi idegrendszeri struktúrák reflexes moduláló hatással képesek befolyásolni. Az enterális idegrendszer helyben záródó reflexei biztosítják az autonóm, önszabályozó működést, melyet a központi idegrendszer több ponton képes befolyásolni: A vagus ideg a nyelőcsőtől a colon transversumig biztosítja a paraszimpatikus befolyásolás lehetőségét. A relatíve kevés (2-4000) preganglionaris vagus idegrost acetilkolin felszabaduláson keresztül képes a gyomorszekréciót (fedősejtek) direkt módon befolyásolni. Azonban a tápcsatorna túlnyomó részének a motilitása és szekréciós tevékenysége enterális idegrendszeri szabályozás alatt áll, ezeken a helyeken a vagus működés az enterális idegrendszeri reflexíveket nem direkt módon irányítja, hanem modulálja. A szimpatikus idegrendszer postganglionaris sejttestei a paravertebralis és prevertebralis ganglionokban helyezkednek el. Egy részük (nor)adrenalinon keresztül az enterális idegrendszer működését modulálja, ami gátlásban, a motorikát lassító hatásban nyilvánul meg. A rostok másik csoportja közvetlenül a sphincterek körkörös izomzatán végződnek és α 1 -receptorokon keresztül biztosítja a tónust és a záró funkciót. Az enterális idegrendszer működését nemcsak a központi idegrendszeri struktúrák, hanem a helyileg termelődő hormonok és parakrin anyagok is jelentős mértékben módosíthatják. A rectum beidegzése és működési zavarai A colon distalis szakaszának alapvető feladata, hogy a bélsárt összegyűjtse és megfelelő alkalommal kiürítse. Ez utóbbi érdekében a rectum anális felénél kettős sphincter réteg helyezkedik el: Belső sphincter: simaizomból áll és felelős a myogén tónus fenntartásáért. A gerincvelő L 1-2 szegmenséből eredő preganglionaris szimpatikus rostok az alsó mesenterialis ganglionon keresztül, α 1 -receptoraktivitáson keresztül képesek a belső sphincter tónusát fenntartani, illetve emelni. A S 2-3 szegmensből származó paraszimpatikus idegrostok a plexus pelvicus ideghálózatán keresztül érik el a rectum falában levő intramuralis ganglionokat, melyek a rectum perisztaltikáját, illetve a belső sphincter elernyedését szabályozzák. Külső sphincter: harántcsíkolt izomból épül fel, mely akaratlagos kontroll alatt áll. A rectum telődése a falában levő feszülést érzékelő recetorok működését fokozza, ami az alsó hypogastricus plexuson keresztül a conusban (az S 2-3 szegmensben) átcsatolódnak a paraszimpatikus neuronokra. Ez a reflexív a székelés megindításában játszik szerepet.

4 Az afferens rostok másik része a pons formatio reticularisába, illetve a cortexbe szállít információt, ahol a székelési inger tudatosodik. A feltételezett pontin székelési központ képes a székelést szabályozni. A külső sphincter akaratlagos kontroll alatt áll (felső motoneuron: frontális lebeny, alsó motoneuron: conus elülső szarvában), mely a n. pudenduson keresztül érvényesül. A székelést a has izomzat akaratlagos aktiválása (hasprés) is kíséri. Jelentősebb neurológiai károsodások Széklet retenció. A gerincvelő lumbosacralis rész feletti károsodása retenciót okoz. A sphincter záródása gyakran inadekvát a spasztikus gyengeség miatt. A felszálló pályák károsodása miatt a székelési inger nem tudatosodik, illetve ha a károsodás olyan magasságban van, a hasprésben szerepet játszó leszállópályák is érintetté válhatnak. A conus, cauda, illetve az S 2-4 gyökök perifériás károsodása (alsó motoneuron károsodás) széklet inkontinenciát eredményez. Az anális reflex nem kiváltható, a széklet vizes és akaratlanul ürül. Neurodegeneratív megbetegedések és az enterális idegrendszer kapcsolata Újabb neuropatológiai vizsgálatok igazolták, hogy számos neurodegeneratív megbetegedés (pl. Alzheimer-kór, Parkinson-kór) klinikai megjelenése előtt már akár évtizedekkel korábban kimutatható a betegségre jellemző neuropatológiai eltérés az enterális idegrendszerben. Például Parkinson-kór kialakulását megelőzően a colonoscopos mintákban megfelelő technikákkal már kimutatható a betegségre jellemző Lewy-testek. A Parkinson-kór Braak stádiumbeosztásának feltételezése szerint ezen preklinikus állapotban a neurodegeneratív megbetegedések először az enterális idegrendszert érintik, és a neuropatológiai elváltozások innen szállnak fel a vagus magok és az agytörzs felé. A fentiek ismeretében már nem is olyan meglepő, hogy a Parkinson-kór preklinikus állapotának egyik vezető tünete a székrekedés. Neurourológiai kórképek A különböző vizelési zavarok előfordulása bizonyos populációk esetében akár a 3-5%-t is elérheti. Jelentőségük a beteg életminőségére kifejtett negatív hatásokon, illetve a szociális és higiénés problémákon túlmenően gazdasági megközelítésből is óriási. A fontosabb vizelési zavarok tárgyalása előtt a vizeletszabályozás neuroanatómiai felépítését, illetve a lehetséges kivizsgálási algoritmust ismertetjük. A neurogén hólyagdiszfunkció (neurogén eredetű vizelettartási vagy ürítési zavar, gyakran a kettő kombinációja) veleszületett, vagy szerzett ideggyógyászati betegségek, sérülések, deformitások következtében alakulhat ki. Angol nevéből (neurogenic lower urinary tract dysfunction) származik a magyar szakirodalomban is használható rövidítése: NLUTD. Neuroanatómiai megfontolások Urológiai értelemben az alsó húgyutaknak a húgyhólyagból és a (proximális) húgycsőből álló szervrendszert értjük. Működése ciklikus, alapvetően két fázisra osztható: 1. Telődési és tárolási fázis. A húgyhólyag a vesevezetékek felöl érkező vizeletet gyűjti össze. A húgyhólyag falának speciális felépítése teszi lehetővé, hogy a hólyag jelentősebb

5 nyomásemelkedés nélkül legyen képes a térfogatnövelésre. A telődési fázisban a húgyhólyag izomzata (detrusor) relaxált, míg a húgycső záróizomzata és a medencefenék kontrahált állapotban van. 2. Vizelési fázis. A normális vizelést jelentősebb hasprés alkalmazása nélkül a detrusor összehúzódása biztosítja, miközben a húgycső sphincter és a medencefenék izomzata relaxált állapotba kerül. Az alsó húgyutak beidegzése Az alsó húgyutakat beidegzésében fontos szerepet játszanak szomatomotoros pályák mellett az autonóm működést lehetővé tevő szimpatikus és paraszimpatikus rostok is. Szenzoros beidegzés. A hólyagfalban található nociceptorok és proprioceptorok a hólyagfal nyúlását, ezáltal a hólyagban uralkodó nyomás és a bekövetkező térfogatváltozást érzékelik. A szenzoros rostok egy része a gerincvelő S 2-4 szegmensében átcsatolódik, ezáltal a conus medullarisban egy reflex-ívet képez, melynek a szerepe az, hogy az egyre kifejezettebbé váló hólyagtelődéssel egy időben a húgycsőzáróizmok és a medencefenék izomzatának a tónusát megemelje. A szenzoros rostok másik része a gerincvelő hátsó kötegében a pontin mictios központig nyúlnak. Paraszimpatikus beidegzés. Az S2-S4 szegmentekből (conus medullaris) kiinduló paraszimpatikus rostok többsége a hólyagfalban (intramuralis ganglionokban) kapcsolódnak át, majd beidegezik a hólyagizomzatot és húgycső belső izomzatát. Paraszimpatikus hatásra indul meg a vizelés, mivel ezen rostok aktiválódása a detrusor izomzat összehúzódását, illetve a belső húgycsőzáróizom ellazulását eredményezi. Szimpatikus beidegzés. Az alsó háti és a felső ágyéki gerincvelő szegmensek (Th12-L2) oldalsó kötegéből származnak az alsó húgyutakat beidegző szimpatikus rostok. A preganglionaris rostok a szimpatikus dúcláncon, majd az alsó splanchnikus idegeken jutnak el a mesentericus ganglionba. A postganglionaris rostok az alsó hypogastricus plexuson keresztül jutnak el a hólyag tunica muscularis részébe, illetve a belső záróizomzathoz. A szimpatikus aktivitás α- receptorokon keresztül felelős a detrusor izomzat relaxációjáért és belső sphincter tónusának fokozásáért, azaz a tárolási és telődési fázis fenntartásáért. Szomatomotoros beidegzés. Az S 2-4 gerincvelő szegmentumok elülső szarvában (a 9-es laminában) található neuronokat együttesen Onuf-magnak nevezzük. Az Onuf-magból származó rostok a n. pudenduson keresztül a húgycső és az anus körüli külső (harántcsíkolt izomból álló) sphincter akaratlagos szabályozásáért felelős. Akaratunkkal a reflexesen szükségessé váló vizelést le tudjuk blokkolni, illetve a hólyagtelődéstől függetlenül a záróizomzat elernyesztésével vizelést is tudunk indítani. Az Onuf-mag vagy a magból kiinduló axonok károsodása okozta neurourológiai kórképeket alsó motoneuron betegségeknek tekinthetjük. Pontin mictios központ. A híd formatio reticularisában helyezkedik el, közel a locus coruleushoz. Felszálló afferens pályákon keresztül információt kap a hólyagtelődésről, illetve egy bizonyos telődést elérve amennyiben felsőbb kortikális inger nem gátolja le azt - reflexesen vizelést indít el. A mictios központból kiinduló efferens rostok a húgycső sphincter

6 izomzatának és a medencefenék harántcsíkolt izomzatának ellazulását, illetve a detrusor izom összehúzódását eredményezi, ami végső soron a vizeléshez vezet. Feltehetőleg a pontin mictios központból származó rostok projektálnak paracentral lobulusba, ahol a vizelési ingerek tudatosodnak. Frontális mictios központ nem egy jól körülírt terület. A frontális lebeny működése képes a pontin mictios központ működését befolyásolni, azaz az automatikus reflexes vizelést leblokkolni. Sőt a frontális lebenyből induló rostokon keresztül bármikor meg tudjuk indítani a vizelést. Azaz akaratlagosan akkor is képesek lehetünk a vizelés megindítására, amikor az aktuális hólyagtelődés nem igényelné azt. Reflexívek szerepe az alsó húgyutak funkciójának szabályozásában Alapvetően négy fontosabb reflexívet különböztethetünk meg: 1. Gerincvelői szegmentális reflexív. A hólyagfal ingereit szállító neuronok a conusban található Onuf-magra is projektálódnak, ami a n. pudenduson keresztül a sphinctertónus növelését váltja ki. Ez a reflexív felelős a tárolási fázis fenntartásáért. 2. Spinobulbospinális pályák: A hólyagfal ingereit továbbító afferens rostok a pontin mictios központba projektálnak, ami lefelé futó pályákkal conus paraszimpatikus idegsejtjeit szabályozza. Ez a reflexpálya felelős a reflexes vizelés megindításáért. 3. Dorsomediális frontális lebeny és a pontin mictios központ közötti kapcsolat teszi lehetővé a reflexes vizelés akaratlagos kontrollját. 4. Supraspinalis reflex. Az afferens neuronok a cortexbe is juttatnak információt. A frontális lebeny a corticospinalis pályán keresztül képes az Onuf mag működését irányítani. A reflex szintén az akaratlagos vizelésben játszik szerepet. Az alsó húgyutak normális és kóros működésének fiziológiai alapjai Amennyiben a vizelési zavar hátterében urológiai ok nem igazolódik, akkor a hólyagszabályozás neurológiai eredetű zavara ( funkcionális eredet ) vélelmezhető. Hólyagműködés a telítődési fázisban Normális helyzetben a hólyagtelődés zavartalan a nyomásemelkedés folyamatos. Akaratlan fázikusan jelentkező kontrakciók még provokációs teszttel sem válthatók ki (pl. urodinámiás vizsgálat alatt). Fokozott detrusorműködés esetén (urodinámiás vizsgálattal kimutatható módon) a telődési fázisban spontán, vagy provokáció hatására akaratlan detrusor kontrakció detektálható. Hólyagműködés az ürítési fázisban Normális esetben akaratlagosan kiváltott módon, megfelelő ideig tartó és megfelelő erejű, teljes hólyagürülést eredményező detrusoraktivitás figyelhető meg.

7 Csökkent detrusoraktivitásról akkor beszélünk, ha vagy csökkent izomerő vagy csökkent időtartamú kontrakció detektálható, ami vagy elnyújtott vizelést vagy nem teljes mértékű vizeletürítést eredményez. Akontraktilis detrusorról akkor beszélünk, ha speciális (urodinámiás) vizsgálattal egyáltalán nem észlelhető detrusor aktivitás. Húgycsőműködés a tárolási fázisban: Normális esetben a húgycsőzáró izomzat pozitív zárási nyomást tart fenn a tárolási fázisban. Ez a pozitív nyomás még a hirtelen jelentkező fokozott hasűri nyomás esetén (pl. köhögéskor) is képes az akaratlan vizeletelfolyást megakadályozni. Inkompetens húgycsőzárás esetén a hólyagtelődés alatt, még detrusor kontrakció hiányában is, vizeletvesztés jön létre. Ennek oka lehet húgycső-relaxáció okozta inkontinencia vagy pedig a nem megfelelő izomerő, ami egy hirtelen kialakuló megnövekedett hasűri nyomásnál (pl. felüléskor) okozhat vizeletvesztést. Húgycsőműködés az ürítési fázisban Normális helyzetben a húgycső nyitott és a teljesen ellazult sphincter lehetővé teszi, hogy normális nyomásviszonyok mellett a vizelet teljes mértékben kiürüljön. Hólyagkifolyási obstrukció esetében még magas nyomással sem képes a detrusor a vizeletet megfelelően kiüríteni, az áramlási sebesség lassú. Diszfunkcionális vizeletürítés során a periurethralis (harántcsíkolt sphincter) izomzat intermittáló, akaratlan kontrakciója miatt a vizeletürítés intermittáló vagy fluktuáló sebességű. Detrusor-sphincter dyssynergia esetében a vizelés alatt vagy a belső, vagy a külső vagy pedig mind a kettő sphincterizomzat akaratlan módon kontrahál, nem képes elernyedni. A nemrelaxálódó húgycső esetében gyakran neurológiai ok áll, ami funkcionális jellegű obstrukciót eredményez (csökkent vizeletáramlással). Madersbacher-féle beosztás A neurológiai károsodás helye alapján megkülönböztetünk: Alsó motoneuron léziót a sacralis vizelési központban vagy attól disztálisan elhelyezkedő károsodás okoz, ami petyhüdt (hypo- vagy akontraktil) funkciózavart eredményez. Felső motoneuron léziót a sacralis vizelési központ (S 2-4 ) szintje felett elhelyezkedő spinalis vagy suprapontin sérülés vált ki. Spasztikus jellegű hólyag és záróizom működési zavarokat eredményez. Madersbacher a hólyag és sphincter viselkedését karakterizálva osztályozta a neurourológiai kórképeket, ezáltal a károsodás szintje pontosabban meghatározhatóvá vált. (1. számú animáció)

8 Neurológiai károsodás okozta vizelési zavarok főbb jellemzői A neurológiai megbetegedések alapvetően kétfajta problémát okoznak. Amennyiben a beteg képtelen a vizeletét visszatartani, úgy akaratlan vizeletvesztés alakul ki, amit inkontinenciának nevezünk. Azt az állapotot, amikor a beteg nem képes a vizeletét maradék nélkül kiüríteni vizeletretenciónak nevezzük. A retenció és inkontinencia gyakran önállóan jelenik meg, azonban bizonyos kórképekben kombinálódva is előfordulhatnak. A beteg prognózisa szempontjából nem mellékes, hogy a vizelést követően mekkora mennyiségű vizelet marad vissza, illetve mekkora nyomás észlelhető a hólyagban. A magas nyomású retenció esetében mind a telítődési mind a vizeletürítési fázisban magas nyomás mérhető, ami a húgyvezetékek felé áttevődve a felső húgyutakat is károsíthatja. Urether tágulat mellett hydronephrosis és következményes veseelégtelenség viszonylag hamar kialakul a magas nyomású retenció mellett. Ezzel szemben az alacsony nyomású retenció esetében a felső húgyúti traktus sokáig ép maradhat, a klinikai képet a pangó vizeletben gyakorivá váló húgyúti infekció, illetve kőképződéssel járó panaszok uralhatják. Neurourológiai megbetegedések kivizsgálási algoritmusa Anamnézis A kórtörténetnek egyaránt tartalmaznia kell az általános és a vizelettárolásra, vizeletürítésre, bélműködési zavarokra, szexuális és neurológiai eltérésekre vonatkozó adatokat.

9 Panaszok jellege, intenzitása, folyamatos vagy intermittáló megjelenése, a fennállás időtartama. Korábbi gyógyszeres és műtéti kezelések. Szülések száma és módja. Vizelési napló, mely a folyadék-beviteli és ürítési szokások felderítésére használható. Inkontinencia kérdőívek. A vizeletelfolyás objektív mértékének megítélésében az 1 illetve 24 órás betét teszt nyújthat segítséget. Fizikális vizsgálat Felületes-reflexek vizsgálatával a reflexívet alkotó struktúrák intakt működése vizsgálható: o Cremaster reflex (L 1-2 ) o Anocutan reflex (S 3-5 ) o Bulbocavernosus reflex (L 5 -S 5 ). Ez a reflex reprezentálja legjobban a sacralis vizelési központ állapotát. Épsége kizárja a medencefenéki izomzat denervációját és a petyhüdt sphincterműködés lehetőségét. A végbél sphincter nyugalmi tónusának és akaratlagos kontrakciós képességének ujjal történő megbecslése szintén fontos a neurourológiai kórképek differenciáldiagnosztikájában, hiszen a rectum paraszimpatikus és szomatomotoros beidegzése is az S 2-3 szegmentumokból ered. A csökkent tónus alsó motoneuron lézióra, a fokozott felső motoneuron lézióra utalhat. Stressz-teszt. Közepesen telt (kb. 200 ml) hólyagnál álló helyzetben arra kérjük a beteget, hogy köhögjön. A köhögéssel vagy Valsava manőverrel kiváltott vizeletvesztés a stressz inkontinenciát igazolja. Laboratóriumi vizsgálatok A neurogén hólyagműködés egyik leggyakoribb szövődménye a visszatérő uroinfekció, ami akár felszálló pyelonephritist is okozhat. Vizelet labor és bakteriológiai vizsgálata mellett bizonyos esetekben a vérkép és CRP vizsgálat elvégzése is indokolt lehet. Veseelégtelenségig fokozódó felső húgyúti károsodás esetén a proteinuria, illetve a vesefunkciós laborparaméterek vizsgálata is szükséges. Ultrahang vizsgálat Az ultrahang vizsgálat egyik legfontosabb szerepe a vizelést követően a hólyagban maradó retenció mértéknek meghatározása. Mivel gyorsan elvégezhető, pontos és teljesen fájdalmatlan, non-invazív eljárás, ezért alkalmas a betegség progressziójának nyomon követésére, illetve a kezelés eredményességének megítélésére.

10 Azonban az ultrahang nemcsak a vizeletretenció meghatározására alkalmas, hanem az esetlegesen megjelenő felső húgyúti traktus tágulatát is képes kimutatni. Férfiakban szintén ultrahanggal lehet megítélni a prosztata nagyságát és szerkezetét is, ami organikus alsó húgyúti obstrukciót okozhat. Fowler-szindrómában a húgycső sphincterizomzat térfogatának a mérése is hasznos lehet, mivel a folyamatos izomaktivitás miatt a sphincterizomzat térfogata megnőhet. Intravénás urographia Intravénás kontrasztanyag injekcióban vagy infúzióban történő adását követően elvégzett röntgenfelvételen az üregrendszer morfológiájáról kaphatunk képet, illetve a vizeletelvezetés akadályozottságáról. A hólyagnyak elváltozásainak, illetve a hólyagkiürülési zavarok vizsgálatánál vizelés során kell az intravénás urographiat elvégezni. Cystographia, urethrographia Kontrasztanyaggal feltöltött hólyag ábrázolására alkalmas eljárás. Retrográd urethrographia alkalmas a húgycsőszűkületek helyének és hosszának a kimutatására. Urethrocystographia alkalmas vesicoureterális reflux kimutatására is, ami a nagy nyomású vizeletretencióhoz társulhat. Dinamikus veseszcintigráfia A vizsgálat során olyan radioaktív izotópot alkalmaznak intravénásan, amit a vese kiválaszt. A módszer alkalmas a vesemorfológia és a parenchyma funkciójának megítélésre. Urethrocystoscopia Endoszkópos vizsgálat, mely megfelelő érzéstelenítést követően alkalmas a húgycső, a hólyagnyak, illetve a húgyhólyag áttekintésére. Alkalmazásával lehetségessé válik az organikus alsó húgyúti obstrukciók felderítése. A húgyhólyagban (gyulladás, kő, daganat, diverticulum, fistula, cystocele) és a húgycsőben (szűkület, kő, obstruktív prosztata, szűk hólyagnyak, spasztikus belső-külső sphincter) észlelhető elváltozások kimutatását segíti. Férfiaknál megítélhető a külső záróizom tónusa és az akaratlagos kontrakciós képessége is. Urodinámiás vizsgálatok Összefoglaló néven urodinámiás vizsgálatoknak nevezzük azokat a vizsgálatokat, melyek az alsó húgyutak működését, illetve működési zavarát képesek objektivizálni. Uroflowmetria (UFM, vizeletáramlás mérés) Az uroflometriás vizsgálat során az alany egy toalettre hasonló műszerbe vizel, ami a mictio alatt időegységenként távozó vizelet térfogatának a mérését végzi el. A kiáramlás tulajdonképpen a hólyagnyomás és a kifolyási ellenállás közötti különbségtől függ. Azonban a vizsgálat önmagában nem képes a detrusor működésről, a hólyagban uralkodó nyomás abszolút értékéről, illetve az infravesicularis elfolyási akadályról nyilatkozni. Mivel az uroflometria egy non-invazív vizsgálat és nem okoz a beteg számára megterhelést, ezért alkalmas a betegségprogresszió nyomon követésére, illetve a terápiás beavatkozások hatékonyságának megítélésére. Az uroflowmetriás paraméterek közül az alábbiak ismerete a legfontosabb:

11 Várakozási idő: Az az időtartam, ami a vizelésre való felszólítás és a vizelés között telik el. Általában 10 másodpercnél rövidebb, azonban bizonyos idegrendszeri kórképekben (pl. Parkinson-kór) ez az érték jelentősen meg is nyúlhat. A várakozási idő megnyúlását okozhatja a beteg idegenkedése a vizsgálattól, ezért a normálisnál hosszabb várakozási idő nem feltétlen utal kóros állapotra. Maximális áramlásig eltelt idő. A vizelés megkezdése és a maximális áramlás elérése között eltelt időtartam. Normálisan a sphincter-relaxáció gyorsan lezajlik, ezért már a vizelés első harmadában kialakul a maximális áramlás. A maximális áramlásig eltelt idő megnyúlása egyaránt utalhat a hólyagnyak megnyílásának a zavarára, illetve detrusor gyengeségre. Maximális áramlás. A maximális áramlás értéke nagyban függ a kivizelt volumentől, az életkortól és a nemtől. Az alacsony maximális áramlás utalhat infravesicularis obstrukcióra vagy csökkent detrusor aktivitásra. Kivizelt térfogat. A vizelés alatt kiürített vizelet mennyisége. Megjegyzendő, hogy az uroflometria eredménye csak korlátozottan értékelhető, ha 100 ml alatti vagy 500 ml feletti vizeletet ürít a vizsgált alany. Vizelési idő: Az az idő, amely alatt mérhető vizeletürítés detektálható. Átlagos áramlás: A kivizelt térfogat és a vizelési idő hányadosa. Áramlási idő: Az az idő, amely alatt vizeletürülés detektálható. Normálisan az áramlási és a vizelési idő nem tér el jelentősebben egymástól. (1A ábra) Benignus prosztata adenoma esetében a maximális áramlás sebessége csökkent miközben a vizelési idő elhúzódóvá válik. (1B ábra) Húgycső strictura esetében az átlag és a maximális áramlás között lényeges különbség nem észlelhető, mind a két változó alacsony értéket mutat. (1C ábra) Detrusor-sphincter dyssynergia esetében a vizelés megszakítottan ürül, ezért a vizelési és az áramlási idő eltér egymástól. (1D ábra) Detrusor-areflexia esetében az áramlási sebesség alacsony, a vizelet megszakítottan ürül, illetve ezért a vizelési és az áramlási idő eltér egymástól. (1E ábra)

12 1. ábra. Uroflow vizsgálat főbb paraméterei Cystometria

13 A detrusorműködés kvalitatív és kvantitatív elemzésére szolgáló módszer a cystometria. A cystometria során általában két katéterrel szimultán mérünk nyomást: 1. Az egyik mérőkatétert a rectumba helyezik, ami alkalmas a rectumban uralkodó nyomás érzékelésére. Mivel a rectum nyomás az abdominális nyomással (P abd ) szinkron változik, ezáltal a hasprés illetve az erőlködés válik kvalitatív és kvantitatív módon mérhetővé. 2. A másik mérőkatétert a hólyagba helyezik, ami az intravesicularis nyomást méri. A cystometriás mérés menete: 1. A cystometriás mérés előtt a beteget először arra, kérjük, hogy vizeljen. Lehetőség szerint ez összekapcsoljuk egy uroflow méréssel. 2. A mérőkatétert behelyezzük, majd megmérjük a reziduális vizelet mennyiségét. 3. A hólyagot testmeleg folyadékkal töltjük fel, miközben a nyomásviszonyokat folyamatosan regisztráljuk. Megkérjük a beteget, hogy jelezze, mikor kezd vizelési ingert észlelni, illetve mikor válik az sürgetővé. 4. Provokációs teszteket végzünk. A cystometriás vizsgálat főbb paraméterei: Reziduális vizelet mennyisége (ml): Spontán vizelést követően a húgyhólyagban maradó vizelet mennyisége. Abdominális nyomás (P abd ): Rectumban mért nyomás. Intravesicularis nyomás (P ves ): Hólyagban mért nyomás. Detrusor nyomás (P det ): Az intravesicularis és abdominális nyomás közötti különbség. Detrusor compliance (C): A hólyag feltöltése során mérhető hólyagnyomás változás és a töltő folyadék térfogatának hányadosa. Maximális hólyagkapacitás: Az a maximális hólyagkapacitás, ami mellett a beteg erős és fájdalmas vizelési ingert érez. Effektív hólyagkapacitás. A maximális hólyagkapacitás és a reziduális vizelet közötti különbség. Tehát az a hólyagkapacitás, amekkorát két vizelés között a hólyag teoretikusan be tud fogadni. Spontán detrusor kontrakciók. Olyan akaratlan intravesicularis nyomásváltozások, melyek legalább 15 H 2 Ocm értéket meghaladnak és nem tekinthetők mérési artefaktumnak. Normális hólyagműködés. Kezdetben alacsony töltési sebességgel (pl. 10 ml/perc) töltik a hólyagot. Mivel a hólyagfal elasztikus elemeket is tartalmaz, ezért a töltési vizsgálat kezdetén az intravesicularis nyomás nem emelkedik lineárisan. A normális, stabil hólyag akár 500 ml folyadékot is képes befogadni alacsony intravesicularis nyomásemelkedés mellett. (2A ábra)

14 Detrusor túlműködés (detrusor overactivity). Normálisan a detrusor ml folyadékot is képes befogadni kontrakciók nélkül, ha lassan töltik. Ha a hólyag (detrusor) fázisos kontrakciókat végez a hólyagtöltés alatt, azt detrusor túlműködésnek nevezzük. Detrusor túlműködés gyakran alacsony kapacitású hólyaggal párosul, ami azt jelenti, hogy a betegnek már alacsony vizeletmennyiségnél is gyakori és sürgető vizelési ingere támad. Ha az akaratlan, fázisos detrusor kontrakciók nyomása meghaladja a húgycső zárónyomását, akkor inkontinencia alakul ki. (2B ábra) Ha a detrusor túlműködés nem jár inkontinenciával, akkor csak urodinámiás vizsgálattal állítható fel a diagnózis. Gyakran száraz túlműködő hólyagnak is nevezik (dry overactive bladder - OAB-dry). Az inkontinenciával járó detrusor túlműködést pedig nedves túlműködő hólyagként említik (OAB-wet). Alacsony compliance hólyag. A normális hólyag ml vizeletmennyiséget képes befogadni jelentősebb nyomásemelkedés nélkül. Alacsony compliance hólyag esetében a töltéssel párhuzamosan jelentős nyomásemelkedés figyelhető meg, azonban a töltés leállításakor a nyomás normalizálódik (accommodation). Alacsony compliance hólyag gerincvelősérülteknél gyakran alakul ki, azonban ez önmagában nem feltétlenül jelent kórosat, mert neurológiai szempontból normális egyéneknél is megjelenhet. (2C ábra) Neurogén detrusor túlműködés (régi nevén detrusor hyperreflexia): Detrusor túlműködés, melynek a hátterében egyértelműen azonosított neurológiai kórkép áll. 2. ábra. Cystometria főbb jellemzői. Húgycsőnyomási profil vizsgálat (Urethral Pressure Profile, UPP) A húgycsőnyomási profil az intrauretralis nyomást ábrázolja a húgycső teljes hosszában. A húgycső szerkezete nem homogén, szegmensenként változik. Vannak olyan szakaszai (ahol a sphincter izomzat található) melyek aktívan közreműködnek a kontinencia fenntartásában, illetve vannak olyan részei, melyek csak a vizelet passzív szállításért felelnek kizárólagosan és a zárásban nem vesznek részt. A férfi és a női húgycsőnyomás profilja eltérő, aminek a hátterében az anatómiai különbségek (pl. prosztata jelenléte, a húgycső hossza) állnak. A húgycsőnyomás profil vizsgálatot nemcsak nyugalomban (pl. fekvő helyzetben), hanem provokált helyzetekben is el lehet végezni. Felálláskor,