Vizelettartási zavarok gyermekkorban

Átírás

1 Vizelettartási zavarok gyermekkorban Antal Zsuzsanna

2 Alsó húgyrendszer diszfunkciója (LUTD lower urinary tract Előfordulása: dysfunction*) 7-8 évesek között 15,5%-ban nappali inkontinencia az iskolás gyerekek 5-17%-ában fordul elő *ICCS (International Children s Continence Society) nomenklatúra ajánlásai

3 Hólyagműködés Vizelettárolás Vizelés Detrusor (parasymp. innerv. (S2-S4) Sphincter (symp. (Th10-L2) + szomatikus innerv. (n. pudendus)

4 Tünetek Tárolás zavara: nappali bevizelés, elcsepegés (intermittáló v. folyamatos) - inkontinencia enuresis nocturna (5 éves kortól) gyakoribb (napi >8x) v. ritkább (<3x) vizelés urge tünetek, visszatartási manőverek Ürítés zavara: gyenge vizeletsugár, szakaszos vizelés hasprés használata, nehéz indítás inkomplett ürítés érzése Egyéb zavar: visszatérő UTI-k (cystitis) gáttáji, péniszgyöki fájdalom

5 Vizsgálatok anamnézis felvétel (mikor kezdődött, családi előford.) panaszok pontos felmérése (vizelési zavar, székelés, alvás, folyadékfogyasztás) fizikális vizsgálat (nemi szerv, sacralis régió, RDV) folyadékforgalom felmérése (BÜM) vizelet vizsgálat (labor, bakt., reggeli első vizelet fajsúly, szomjaztatási próba) képalkotó vizsgálatok (UH, MCU, MAG3, MR) pszichés exploráció, alvásvizsgálat urodinámiás vizsgálatok (uroflowmetria, cystomanometria, EMG)

6 Uroflowmetria non-invazív, objektív, szobatiszta gyereken végezhető vizelet áramlás elektronikus mérése (súlymérés alapján) minden vizelés után reziduum mérés UH-gal (ICCS protokoll) Q max uroflowmetria 6

7 1. Enuresis nocturna 5 éves kor felett jelenlévő akaratlan ágybavizelés, mely rendszeresen jelentkezik, és tartósan fennáll Primer enuresis: kezdettől fogva fennálló, vagy kevesebb, mint 6 hónapos száraz időszak után újra jelentkező éjszakai bevizelés Szekunder enuresis: több, mint 6 hónapos száraz időszak után újra jelentkező éjszakai bevizelés Monoszimptómás enuresis: egyéb tünettel nem kísért éjszakai bevizelés Nem monoszimptómás enuresis: nappali tünetekkel kísért éjszakai bevizelés

8 Okok Csökkent hólyagkapacitás (az életkori átlag <65%-a) Fokozott vizelet kiválasztás (éjszakai relatív ADH hiány, polydypsia, diabetes, stb.) Urge inkontinencia (detrusor fokozott működése) Diszfunkcionális vizelés Pszichés zavar (20-40%-ban) Magasabb ébredési küszöb életkori átlag: (kor(év)+1)x30

9 Terápia 5 éves kor alatt kezelése nem javasolt! Uroterápia: Egyenletes folyadékelosztás, esti folyadékmegszorítás Rendszeres vizelés, helyes vizelési technika Székletrendezés Alarm készülékek (csepp csengő) Napló Pszichológus

10 Terápia Kis hólyagkapacitás, urge inkontinencia kezelése: Antikolinerg szer (oxybutinin (Ditropan, Uroxal); tolterodine, solifenacin - szelektív): - detrusor relaxációt okoz - diszfunkcionális vizelés, reziduum esetén nem adható! hónapos kúra! 10%-ban mellékhatások! Relatív éjszakai ADH hiány kezelése: ADH analóg (desmopressin: Nocutil orrspr. v. tabl.) - orális adagolás biztonságosabb - előtte szomjaztatási próba (DI, polydypsia kizárására) hónapos kúra! - esti folyadékbevitel súlyos hyponatraemiát okozhat!

11 2. Urge inkontinencia Akarattól független, hirtelen jelentkező vizelési inger, elcsepegés, gyakoribb -, kis volumenű vizelés, éjszakai enuresis Oka: fokozott detrusor kontrakció (overactive bladder) - neurológiai (gerincvelői szintű vagy lokális beidegzési zavar) - éretlen beidegzés TELŐDÉSI SZAK

12 Uroflowmetria TORONY alakú görbe erős detrusor kontrakció az áramlás >95 pc, a max. áramlást 3 sec-on belül éri el

13 Terápia Uroterápia Medencefenék torna Antikolinerg szer Botox Elektromos hólyagstimuláció (TENS)

14 3. Stressz inkontinencia Hasprés (köhögés, tüsszentés, emelés, lépcsőn járás, stb.) hatására a vizelet elcseppen Oka: elégtelen sphincter - neurológiai (gerincvelői) - anatómiai (pl. hólyag exstrophia, anus atresia) - iatrogén (hólyagmegnyitó műtét után) TELŐDÉSI SZAK

15 Terápia Uroterápia (rendszeres vizelés a hólyagnyomást csökkenti) Medencefenék torna (sphincter erősítése) Hólyagnyak plasztika

16 4. Underactive bladder Lusta hólyag Ritka, szakaszos, haspréssel, reziduummal vizelés, gyenge vizeletsugár, magas kapacitás Oka: detrusor összehúzódási képtelensége - neurológia - anatómiai - dilatatív myopathia : kiáramlási akadály, diszfunkcionális vizelés késői szövődménye alacsony nyomás VIZELÉS A vizelet csak lassan, esetleg csepegve ürül

17 Uroflowmetria SZAKASZOS görbe hasprést használ, jelentős reziduum, extrém nagy hólyagkapacitás: =1327ml 18 éves fiú

18 Terápia Uroterápia (rendszeres, gyakori vizelés!) Dupla vizelés (reziduum esetén hasznos) Medencefenék torna Intermittáló katéterezés Oki terápia: kiáramlási akadály mielőbbi megszüntetése Muszkarin receptor agonista (bethanecol, carbacol) ACE gátló (distigmin, pyridostigmin)

19 5. Kiáramlási akadály A vizeletsugár gyenge, a vizelés elhúzódó, hasprés használata, reziduum előfordulhat Okai: urethrában lévő szűkület - phimosis - meatus stenosis (lichen) - hátsó húgycső billentyű - hypospadiasis miatti húgycső reconstructio VIZELÉS Ha tartósan fennáll, a detrusor megvastagodik

20 Uroflowmetria 6 éves fiú PLATÓ alakú görbe norm. kapacitás, max./átl. áramlás is < 5 pc, elhúzódó vizelés

21 Terápia A kiáramlási akadály megszüntetése: Circumcisio Meatotomia Cystoscopia billentyű abláció Húgycső tágítás, reoperáció Rendszeres, 2 óránkénti vizelés Diverzió (átmeneti): katéter, cystofix

22 6. Diszfunkcionális vizelés (eliminációs szindróma) Szakaszos/staccato vizelés, reziduum, enuresis nocturna; obstipáció (fokozott medencefenék tónus miatt) Oka: sphincter fokozott tónusa vizelés alatt - helytelen vizelési szokások (telt hólyag mellett vizelés halogatása, WC-re nem ül rá) - urge inkontinencia késői következménye A sphincter relaxációra nem képes (funkcionális kiáramlási akadály)

23 Uroflowmetria 10 éves lány SZAKASZOS vagy STACCATO görbe emelkedett kapacitás, reziduum: 60 ml

24 Terápia Uroterápia Medencefenék torna Biofeedback tréning (electromiográf összeköttetése számítógépes animációs programmal) Pszichés vezetés

25 7. Túlfolyásos inkontinencia (Magas nyomású neurogén hólyag) Folyamatos v. szakaszos vizelet elcsepegés, csökkent hólyagkapacitás Oka: detrusor ellazulási képtelensége - neurológiai (myelomeningokele, tethered cord, gerincvelői tumor, - sérülés) - anatómiai Magas nyomás TELŐDÉSI SZAK Vizelet csepegés már a telődés kezdetétől

26 Terápia Gyógyszeres augmentáció - antikolinerg szer: detrusor relaxáció intravezikális nyomás csökken, kapacitás nő Hólyag augmentáció Intermittáló katéterezés Rendszeres nefrológiai gondozás (a tartósan magas intravezikális nyomás károsíthatja a szupravezikális rendszert is)

27 8. Átfolyásos inkontinencia (Alacsony nyomású neurogén hólyag) Üres hólyag mellett folyamatos vizelet csepegés, csökkent hólyagkapacitás Oka: sphincter kontrakcióra képtelen - neurológiai - anatómiai VIZELÉS- TELŐDÉS Nincs sphincter funkció nincs kifolyási ellenállás

28 Terápia Gyógyszeres augmentáció (antikolinerg szer) Hólyag augmentáció Intermittáló katéterezés Hólyagnyak plasztika

29 9. Veziko-vaginális reflux Vizelés utáni vizelet elcsepegés Oka: helytelen vizelési testtartás Terápia: helyes vizelési testtartás 10. Giggle incontinentia Nevetéskor teljes hólyagürülés Oka: nem tisztázott, vsz. központi ir. zavar Terápia: medencefenék torna, biofeedback

30 11. Ektópiás ureter Folyamatos elcsepegés már újszülött kortól Oka: ureter szájadék a hólyagnyak (sphincter) alatt Terápia: sebészi 12. Idiopathiás hypercalciuria Gyakori, sürgető inger, nappali elcsepegés Oka: nem tisztázott; mikroszkópos hematuria, 24 órás vizeletből Ca meghatározás igazolja Terápia: uroterápia, medencefenék torna

31 Köszönöm a figyelmet!

32 Etiológia Hólyagműködési zavar Neurológiai eltérés (myelomeningokele, sacralis agenesia, tethered cord, gerincvelői tumor, -sérülés) Anatómiai eltérés (ectopiás ureter, hátsó húgycső billentyű, hólyag exstrophia) Metabolikus zavar (fokozott vizelet termelés - pl. ADH hiány, diabetes, idiopathiás hypercalciuria) Pszichés tényezők (enuresis nocturnások 20-40%-ában, nappali inkontinenciások 30-50%-ában!)