Kardiovascularisbetegek kezelése és rheumatológiaikezelhetősége Prof. Dr. Tomcsányi János BIK Kardiológia
Előadás fő témái Gyógyszeres kezelés CV hatásai Kötőszöveti betegségek CV manifesztációi Biológiai terápia és szívelégtelenség
Bevezető gondolatok A rheumatológiaibetegek gyakran polidiszciplinális kezelést igényelnek Gyakran kell kardiovaszkularisbetegséggel is számolni A. gyulladásos betegségek esetén a fokozott az atherosclerosis progrgressziója B. életkor alapján gyakoriak a CV comorbiditások C. a gyógyszeres kezelés ronthatja a CV statust
Gyógyszeres terápia RA esetén NSAID Cox-2 inhibitorok Glucocorticoidok Immunszupresszív th. Biológiai terápia Kipróbálás alatt álló készítmények
NSAID következményei
PGE2- blokkolás következményei PGE2-blokkolás 30%-os Na ürítés Egészséges Beteg -Veseelégtelen - Diabetes - Hypertonia - SZE Kompenzál Odema-Hypertonia Nomotenzio Szívelégtelenség
Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát
Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát
NemszelektívNSAID-kközött jelentős a különbség a CV és GI eseményráta szempontjából
SUCCESS VI Study Cox-2 hatása a tensiora
Cox-2 gátlók okozta vérnyomás növekedés különbség SUCCESS VI Study
NSAID, Cox-2 inhibitorok hatása a vérnyomásra Nem hypertoniásbetegek 15-30%-nál lesz hypertensio.
Vérnyomás emelkedés hatása a CV eseményrátára NHANES III Survey: 1 Hgmm 7100 IHD/Stroke évente 5 Hgmm -37500 IHD/Stoke évente ALLHAT study: 3 Hgmm 10-20% Szívelégtelenség SHEP study: 20 Hgmm csökkenés 34% CV esemény
Cox-2 inhibitorok és antihypertensiv terápia Am J Med 2009:122:S3-9. Különbség van az egyes Cox-2 gátlók hatásában. A legkevésbé a Kalcium antagonistákrahatnak.
Antihypertensiv terápiát befolyásoló tényezık BETEG OLDAL PATHOMECHANISMUS Ismert strukturális szívbetegség (ISZB, SZE) Kezelt hypertonia Vesefunkció Pitvarfibrilláció Na-retentio okozta folyadékretenció
Példák
I. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus, nem ismert HPT. NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Béta-blokkoló 2. ACE-gátló 3. ARB
II. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + Psoriasis NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. ACE-gátló 2. Verapamil 3. ARB
III. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + COPD NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Bblokkoló 2. ACE-gátló 3. Diuretikum, CAA, ARB
Béta blockoló és KALB Arch Intern Med 2010:170(10):880-887.
IV. Eset 72 éves férfi ismert diabetes, kezelt szívelégtelenség mellett NSAID-ra szorul. Eddigi gyógyszerei: ACEI, βblokkoló,furosemid. Se kreatinin 160/mmol. NSAID után a tensioja 160/100 Javasolt terápia: 1. ACEI, βblokkoló dózisának növelése 2. Vasodilatator (Depressan), CAA Ne diuretikum kombinálása, emelése 1 hét múlva vesefunkció, Se Kalium
A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia Spironolacton + HYPER ACEI/ARB KALAEMIA B-blokkoló PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID
V. Eset 82 éves nőbeteg, isoláltsystoleshpt miatt CAA szed. NSAID hatására vérnyomása 165/70 Hgmm. Vesefunkció jó. Javasolt terápia: 1. Diuretikus terápia 2. CAA +Bbl, Ca+ACEI, Ca+ARB
VI. Eset 66 éves obesnőbeteg ismert pitvarfibrillációval és diabetes mellitussal. Cox- 2 gátló mellett a tensioja145/95 Hgmm. P:105-95/min. Javasolt therápia: 1. βblokkoló, ACEI 2. Verapamil, ARB Oralis anticoagulans terápia
VII. Eset 50 éves férfi strukturális ismert belbetegség nélkül. NSAID hatására 145/90 Hgmm. Családban korai hirtelen szívhalál. Javasolt theriápia: 1. Béta-blokkoló 2. Bármilyen egyéb antihypertensiv th Kardiológiai kivizsgálás javasolt
VIII. Eset 71 éves nőbeteg DG: Cardiomyopathia(EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia(Se kreat:160 µmol) NYHA III stádiumban hazabocsájtva Th: Perindopril8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron25 mg, 3x1 Merckformin
VIII. Eset Néhány napja izületipanaszok miatt nonsteroid gyulladáscsökkentő Két napja levert, gyenge, egyre jobban fullad Beutalás: Card. Dec. Felv.: mk.vérköri decomp. tünetek EKG: mellékelve
110/min fr.széles QRS tachycardia
Extrém széles QRS-ekkét leggyakoribb oka: HYPERKALEMIA, ANTIARITMIÁS SZER (PROPAFENON)
A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia Spironolacton + HYPER ACEI/ARB KALAEMIA B-blokkoló PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID
HYPERKALEMIA OKAI 71 éves nőbeteg DG: Cardiomyopathia(EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia(Se kreat:160 µmol) NYHA III stádiumban hazabocsájtva v Th: Perindopril8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron25 mg, 3x1 Merckformin + NÉHÁNY NAPJA NSAID
ÜZENET NSAID alkalmazása esetén gondoljanak a vérnyomást és szívelégtelenséget fokozó hatásra Magas rizikójú betegnél gondoljanak a Magas rizikójú betegnél gondoljanak a hyperkalaemia veszélyére (vesefunkció, elektrolit kontroll)
Nyilvánvaló összefüggés Lehetséges kapcsolat Kötőszöveti betegség Véletlen coincidentia Cardiovascularis elváltozás Hasonló manifestatio Therapiás interakciók
Szerzett kötőszöveti betegségek cardialismanifestatioi Betegség Pericardium Myocardium Billentyűk Coronaria SLE ++ + ++ +/- Syst. sclerosis + ++ ++ Polyarteritis +/- + ++ Spond. Ankyl +/- ++ RA ++ + + +/- Polymyositis ++ ++ +/- +/- Óriássejtes arteritis + Polychondritis + ++ +/-
RA/1 44 évesnő 1989 óta rheumatoid arthritis miatt kezelés 1988 mk.o. csípőprothesis, j.o. térd arthroplastica 1997 j.o. exsudativ pleuritis miatt nyitott pleura biopsia: aspec. gyulladás 1 hónapon át antituberculoticus kezelés Panaszok: Gyengeség,, palpitatio, szédülés, folyamatos mellkasi nyomásérzés, vizhajtó ront
RA/2 I R V 1 V 4 II L V 2 V 5 III F V 3 V 6
RA/3
RA/4
RA/5 Pericardiocenthesis: 170 ml haemorrhaghiás fluidum Albumin 32,2 (se:39,9) LDH: 2493 (se:401) Htk: 16 Fvs: 2,16 80 % granulocyta Cytologia: neg TBC-PCR: neg Szervült folyadék miatt incomplett drainage
RA/6 MRI
RA/7 2 hónap múlva fokozódó gyengeség, teheléses dyspnoe Belégzésre nem ürülő, tág vena jugularis Pericardiotomia Jobb kamrai compressio, congestiv tünetek, panaszok megszüntek
RA/8 1 év múlva recidiváló panaszok Restrictiv bal kamrai functio zavar
Cardialis jelenségek rheumatoid arthritisben Pericarditis Tünettel járó: 10 % Echo melléklelet: 30 % Tamponade, constrictiv pericarditis ritka Általában RF poz. activ betegségben, egyéb extraarticularis jelenségekkel Myocarditis Ritka Granulomas v. interstitialis csökkent kamrafunctio Vasculitis Myocardialis infartcus (ha nincs egyéb coronaria rizikó és egyéb vasculitises jelenségek)
PR/1 52 éves nő Felvétel napján fellépő gyengeség, többszöri eszméletvesztés 480 1440 Pitvari fr: 125 /min Kamrai fr: 41
PR/2 AMI nincs Se Ionok normalisak Gyógyszer: Carvedilol 12,5 mg ex XII 25. 2:1 AV block XII 26. PQ: 440 ms XII 31. PQ: 280 ms I 10. PQ: 180 ms
PR/3 Coronarograpgia: Jobb coronaria 30 % stenosis Anamnesis: 1 éve visszatérő, ismeretlen eredetű láz, 1 hónapja polyarthralgia, polymyalgia(nyak, váll, hát), fejfájás, scalp érzékenység We: 70-100, CRP:55, WBC: 11,8 Htk:40, AP:350, GGT:280 Immun elfo: polyclonalis γ globulin szaporulat LE, Anti DNA, AMA, RF, SMA, C3-4 norm. Lime serologia neg. Májbiopsia: alcoholos májkárosodás jelei fibrosissal J.o. artera temporalis biopsia: neg Dg: Polymyalgia rheumatica Th: Methylprednisolon 16 mg/d Tünetei megszűntek. Pacemaker?
PR/4 Óriássejtes arteritismint halálok (280 eset) Halál oka Arteria temporalis Coronaria Aorta Cerebralis erek Infarctus 1 ++ ++ ++ 0 Aorta dissectio 2 0 +++ + ++ 3 +++ 4 +++ + ++ + Stroke 5 +++ + + +++ 6 +++ 7 + ++ 8 +++ + ++ 9 +++ 0 + +++ Söderbergh: JAMA, 1986
IE/1 74 é. Férfi 1 éve tartó étvágytalanság, 20 kg fogyás, polyarthralgia, Transiens bőrjelenségek: urticaria, papulák, subcutan csomók Visszatérő láz 1 hónapja: erysipelas nasi, majd ACE gátló okozta gégeoedema miatt kezelték Frissen kiderült diabetes, hypertonia Labor: We: 98-110, CRP:21 HTK:28, WBC:10,8
IE/2 LA AO LV
IE/3 Haemocultura: 2 neg, 1 Staphylococcus coag. neg. Duke kriteriumok alapján lehetséges endocarditis(??) Speciális tenyésztések, hosszú incubatio: negativ Immunologiai vizsgálatok: negativ Cultura negativ endocarditis?
IE/3 Fülkagylók symmetricus, fájdalmas erythemája Dg: Polychondritis recidivans Th: 1 mg/tskg methylprednisolon Tünetek, labor eltérések regrediáltak Steroid mellékhatások: osteoporosis, myopathia
Cardialis jelenségek polychondritis recidivansban Billentyű Aorta insuff. 8 % Mitralis insuff 2 % Kombinált 1,5 % Átlag 1 év múlva billentyűcsere 4 éven belül 25 % reop. Pericarditis Myocardialis infarctus
SS/1 67 éves nő Congenitalis amaurosis 5 éve vizsgálják sárgás bőrszíne miatt, se bi norm. 2 éve ismételt kezelések perif. oedema, mellkasi folyadékgyülem miatt tüdő és belgyógyászaton Constrictiv pericarditis, diffus scleroderma gyanújával küldték Dysphagiát panaszol
SS/2 Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak. Labor: We: 18, CRP15 Vérkép norm. Vesefunctio norm. Immunologiai vizsg: neg Capillaroscopia: Scleroderma pattern. Marick II/C stadium/x Recidivalo pleuralis fluidum: Glucose: 6 Albumin 27 (se: 52) LDH: 162 (se 362) Fvs: 1
SS/3 Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak.
SS/4 Echo: EF norm Constrictiv Pericarditis? DT E/A:: 2,1 DT:75 ms Mellkas MRI: Normalis pericardium
SS/5 Jobb szívfél catheterezés Deep and plateau: Restrictiv-constrictiv functiozavar JK RA: 13 Hgmm RV: 46/12 PWP: 20 Hgmm Dg: Restrictiv cardiomyopathia
SS/6 Mélyvénás thrombosis, majd progrediáló sensoros aphasia Koponya MRI: Frontalis és temporalis, fehér és szürkeállományban, hátsó szarvak mentén szalagszerű jeladás fokozódások: Vasculitisnek megfelelhet Liquor: Intrathecalis Ig G szintézis nincs. VLG intact Cerebralis vasculitis? Th: Parenteralis glucocorticoid lökéskezelés Progressio-exitus
SS/7 Pathologiai vizsgálat: Bőr, tüdő, nyelőcső, vastagbél, vese: Progressiv systemás sclerosisnak megfelelő érelváltozások Szív: foltos myocardialis fibrosis, fibrines pericarditis Kongó festés:szívben és minden szervben massiv amyloid depositio Immunhystokaemia: AL lambda amyloid Dg: Primaer amyloidosis + progressiv systemas sclerosis
SS/8 Immun activatio Fibroblast activatio Collagen depositio Endothel dysfunctio Intermittáló vasoconstrictio visceralis Raynaud jelenség Ischaemiás károsodás Myocardialis fibrosis Myocardialis dysfunctio
SS/9 Cardiovascularis complicatiok sclerodermában Pericarditis: hystologia: 70-80 % Tünettel járó: 7-20 % Myocardialis fibrosis hystologia: 90 % systoles szívelégtelenség diastoles dysfunctio? (50%) restrictiv cardiomyopathia(?) Myocarditis Hirtelen halál halálozás 40-60 %-a Pulmonalis hypertensio Hypertonia
Biológiai terápia és szívelégtelenség
HÁTTÉR A TNF-alfa inhibitorok számos gyulladásos rheumatológiai betegség terápiája Szívelégelenségben a TNF koncentrációja megnı 1 A TNF-alfa inhibitorok egyik mellékhatása a szívelégtelenség 1. Levine B et al. NEJM 1990:223:236-41
HÁTTÉR II. SZE okozó mellékhatást mind a klinikai vizsgálatok mind a post-marketing surveillancek igazolták 1,2 Mind a meglévı SZE-t ronthatják, mind új SZE kialakulásához vezethetnek Pathomechanismus ellentmondásos, hypothetikus 1. ATTACH trial: Circulation 2003:107:3133-40, 2. RENEWAL: Circulation 2004:109:1594-602
HÁTTÉR III. TNF-alfa cc. a nyomás és volumen terhelés hatására növekszik A TNF-alfa progressív bal kamra dilatátiót okozhat A TNF-alfa fokozza a szívizom kötıszöveti átalakulását (extracelluláris mátrix synthesis)
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat 1 Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.
TNF-alfa kezelés és SZE RA és ismert SZE anamnézis esetén nem szükséges szőrés SZE-re Enyhe, kompenzált NYHA I-II stádiumban lévı betegnél a TNF-alfa adható a SZE progressziójának szoros ellenırzése mellett NYHA III-IV esetekben nem javasolt a TNF-alfa alkalmazása
NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot
Példák
Esetismertetés 55 éves nıbeteget 5 hete progrediáló dyspnoe, párnapja súlyos orthopnoe tünetei miatt került felvételre Ezt megelızıen kb. féle éve vette észre a csökkent terhelhetıségét Testsúly az elmúlt hónapban 5 kg-al nıt Családi anamnézis negatív, anginás panasza nincs
Leletei: EKG: sinus ritmus, komplett bal Tawara szárblokk NT-proBNP: 4327 pg/ml (< 270 pg/ml) Echo: Dilatált bal kamra (EDD:72, BKEF:32 %) MReg: III, TR:III MRTG: jobb sinusban 3-4 cm folyadék
NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban kontraindikált
Esetismertetés 58 éves postmenopausás obes nıbeteg anamnézisében 4 éve lezajlott anterior myocardialis infarctus Azóta ASA, ACEI és béta-blokkoló terápián van Panasza csak nagyobb terhelésre van (3 emelet), keringése kompenzált, anasarca nincs
NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot Kardiológiai konzilium-echo javasolt: TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban szoros kontroll mellett alkalmazható
SZE progressziójának jelei Napi testsúlynövekedés meghaladja a 0.5 kg-t Terhelésre egyre fokozodó dyspnoe Anasarca mindkét lábon, amit nem gyógyszer okoz Pitvarfibrilláció megjelenése Lefekvés után jelentkezı dyspnoe, száraz inproduktív köhögés
Köszönöm a figyelmüket!