Az exocrin pancreas betegségei Maldigestio, malabsorptio Dr.Farkas Péter SE III.Belklinika 2009.március 5.
Anatómia Anatómiai sajátságok: Kapcsolat a biliaris rendszerrel Retroperitonealis elhelyezkedés Környező szervekkel való viszonya
Anatómia
Az exocrin pancreas betegségei Fejlődési anomáliák Veleszületett anyagcsere rendellenességek Akut pancreatitis Krónikus pancreatitis
Fejlődési anomáliák Pancreas divisum leggyakorib, 3-6% dorsalis és ventralis telep egyesülése elmarad: Vater papilla mellett járulékos papilla sokszor nem okoz panaszt, de lehet akut recidiváló vagy krónikus obstruktív pancreatitis oka konzervatív kezelés, esetleg a járulékos sphinchter plasztikája Pancreas anulare duodenum obstrukció felső GI obstrukció tünetei műtét; retrocolicus duodenojejunostomia
Veleszületett anyagcsere rendellenességek Cysticus fibrosis (CF) AR, 1/3000 CFTR (cysticus fibrosis transzmebrán regulátor) protein mutációja, 7.kromoszóma, 1480 as polipeptidlánc camp által szabályozott klorid és más ioncsatornák Térfogat- és sóösszetétel befolyásolása Légutak, GI traktus (meconeum ileus, krónikus pancreatitis, maldigestio, biliaris cirrhosis), genitalis traktus
Akut pancreatitis pathogenezis 1-5/10 000/év, tünetmentes esetek! Zymogén szemcsékben lévő proteolyticus enzimek idő előtti aktiválódása, szekréció helyett retineálódik, katepszin B tripszinogén aktiváció többi enzim necrosis; proteáz inhibitorok Proinflammatoikus cytokinek vasodilatatio, permeabilitás, oedema: interstitialis pancreatitis Aktiválódott enzimek, leukocyta aktiváció parencyhma necrosis, zsírszövet necrosis, ischaemia, vérzés, SIRS, sokszervi elégtelenség: necrotizáló panceratitis
Akut pancreatitis etiológia Obstruktív Biliaris (choledocholithiasis) Panceraticus (p.divisum, PSC, p.tu.) Papillaris (Oddi-sphinchter diszfunkció, tu., diverticulum, ascariasis) Toxicus ALKOHOL Gyógyszer (azathiprin, 6-mercaptopurin, L-aszparigináz, szulfonamidok, 5-ASA, FSD, thaizidok, ACEI, tertacyclin Infektív Vírus (mumpsz, hepatitis, Coxsackie, echo, CMV, HIV) Bakteriális toxinok (Salmonella, Shigella, Camplyobacter, E.coli, Brucella, Legionella, Leptospira) Metabolikus Hypercalcaemia Hypertrigliceridaemia uraemia Autoimmun Ischaemiás Genetikus (herediter) Egyéb Iatrogén (ERCP!) Trauma Penetráló nyombélfekély Idiopathiás
Akut pancreatitis - tünettan Hasi fájdalom Hányinger, hányás Láz Meteorismus Defense Tachycardia, hypotensio Basalis atelectasia, pleuralis folyadékgyülem
Akut pancreatitis - tünettan Icterus Periumbilicalis livid elszíneződés: Cullen-jel Háti livid elszíneződés: Turner-jel
Akut pancreatitis - labor Amiláz, lipáz DE: hyperamylasaemia egyéb okai CRP, leukocytosis, leukemoid reakció Epeúti obstrukció jelei (SeBi, SAP, GGT, SGOT, SGPT) Hyperglycaemia Hypertrigliceridaemia Hypocalcaemia, hyaplbuminaemia, LDH, hypoxia (ARDS)
Akut pancreatitis - képalkotás Rtg UH CT (necrotizáló, szövődmények) (MRI) MRCP (biliaris ) ERCP, EST, kőextractio (biliaris )
Akut pancreatitis - UH
Akut pancreatitis - CT
Akut pancreatitis Ranson-Imrie prognosztikus kritériumok Egyszerűsített Glasgow súlyossági kritériumok (48 órán belül bármikor) Életkor >55 ék Fvs >15 000 LDH >600 Glu >11 Albumin <32 Ca <1.9 Artériás po 2 <60 CN >7.5 Súlyos pancreatitis: >3 kritérium
Akut pancreatitis - szövődmények Helyi Intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek, peseudocysta (10-15%), abscessus (3-4%) Ascites (amiláz és albumin magas)űfistulák Necrosis (5-10%), fertőzött necrosis Vérzés; lépvéna thrombosis, v.mes.sup thrombosis; pseudoaenuraysma; lépruptura Idült pancreatitis Szisztémás (necrotizáló 50%-ában) Aktivált proteolyticus enzimek, szisztémás gyulladásos válaszreakció, endotoxinaemia ARDS, veseelégtelenség, sepsis, shock, coagulopathia, CNS tünetek, GI vérzés, disszeminált zsírnecrosis,
Akut pancreatitis - kezelés Szupportív kezelés NPO (nil per os) carentia Gyonorszonda csak hányás, duodenum kompresszió esetén Nasojejunalis szondán át EN (2.jejunumkacsba) Iv. ion- és folyadékpótlás (ARDS miatt kolloid ne!) Fájdalomcsillapítás (Dolargan) Antibiotikum (CP, imipenem, fluconazol) ITO!!! Biliaris intervenció Műtét (necrosis, vérzés, pseudocysta)
Akut pancreatitis
Krónikus pancreatitis Morfológia + funkció + beteg panaszai Irreverzibilis, progresszív károsodás, gyulladásos jelek, fibrosis, regeneráció hiánya Pancreas insufficentia, maldigestio Visszatérő vagy állandó hasi fájdalom
Krónikus pancreatitis Elzáródás (protein-dugók); Necrosis-fibrosis; Toxicus/metabolikus hatás; Detoxikálás elégtelensége (oxidatív stressz) ALKOHOL (70%) Nem alkohol (30%) Herediter Metabolikus Autoimmun Trópusi Idiopathiás Vezeték elzáródás, szűkület (p.divisum, papillitis, duodenum diverticulum)
Krónikus pancreatitis tünetek Fájdalom Steatorrhea Fogyás, cachexia Pancreatogén diabetes mellitus
Krónikus pancreatitis - szövődmények Pseudocysták (20%) Sipolyok (külső/belső) Splanchicus vénák szűkülete, thrombosisa Pepticus fekély a duodenumban GI vérzés Lábon subcutan zsírnecrosis Carcinoma (10 év után 5%)
Krónikus pancreatitis diagnosztika Képalkotók (UH, CT, ERCP, MRI) Amiláz, lipáz Exocrin működés vizsgálata Szondás és oralis funkcionális próbák Széklet emésztettség, kimotripszin, elasztáz Endokrin működés vizsgálata Éhomi vércukor OGTT (vércukor, inzulin, C-peptid)
Krónikus pancreatitis CT
Krónikus pancreatitis ERCP
Krónikus pancreatitis
Krónikus pancreatitis kezelés Fájdalomcsillapítás: alkohol absztinencia, NSAID, spasmolyticumok, antikolinerg szerek, H 2 -blokkolók); epiduralis fájdalomcsillapítás; műtét Exocrin elégtelenség kezelése: diéta - 25% fehérje, 30% zsír, 40% szénhidrát; pancreas enzim kivonatok Endocrin elégtelenség kezelése: diéta, OAD, inzulin Szövődmények kezelése Műtét: elfolyási akadály megszüntetése (vezetékplasztika, stoma); mirigyállomány részleges/teljes eltávolítása Endoszkópos intervenció: sphinchter-plasztika, szűkületek kezelése, tágítása, epeúti stentelés
Krónikus pancreatitis műtét
Felszívódási zavar 1., Emésztés zavara (luminális fázis) maldigestio Gyomor Savhiány/többlet Operált gyomor Sav-pepszinhiány Keverő mozgás hiánya Gyors tranzit Endogén pancreastimuláció hiánya Pancreas CF Krónikus pancreatitis Epe Csökkent epeszintézis parenchymás májbetegség Csökkent epeürülés cholestasis Fokozott epevesztés terminális ileum betegsége Egyéb Motilitási zavar Bakteriális kontamináció gyógyszerhatás
Felszívódási zavar 2., Felszívódás zavara (mucosalis fázis) malabsorptio Felszívó működés károsodása Nyálkahártya károsodás Primer vékonybélbetegségek Szekunder vékonybélkárosodás Felszívó felület csökkenése Vékonybél resectio Vékonybél betegségek
Felszívódási zavar 3., Transzport fázis zavara Nyirokrendszeri betegség Mesenteriális lymphadenopathia Érrendszeri betegség
Vékonybél betegségek Veleszületett Mucosalis diszacharidázok hiánya Aminosav.transzport zavara abetaliproproteinaemia Infekció Vírus, bektérium, parazita, gomba, féreg Bakteriális túlnövekedés Coeliakia Whipple-kór IBD/M.Crohn Trópusi sprue Amyloidosis Sarcoidosis Tumorok
Szekunder vékonybél károsodás Gyógyszerek Hashajtók NSAID-ok Biguanidok Citosztatikumok Endocrin betegségek Hypo/hyperthyreosis Hyperparathyreosis Cardiovascularis (ischaemia) DM (autonóm neuropathia) Neuroendokrin tu. AIDS PSS
Felszívódási zavar tünetek Fogyás (szénhidrát, fehérje, zsír) Vizes hasmenés (szénhidrát, epesavak/sók) Steatorrhea (zsírok) Gyengeség, fáradékonyság (elektrolitok (K,Ca,Mg,Fe), fehérje, folsav, B 12 ) Anaemia (Fe, folsav, B 12 ) Csontfájdalom (Ca (osteomalacia), fehérje (osteoporosis), D-vitamin (Camalabsorptio) Paraesthesia, tetania (Ca,Mg) Neuropathia (B-vitaminok) Oedema (fehérje) Amenorrhea (fehérje) Hajhullás, körömtörés, hyperkeratosis (A-vitamin) Farkasvakság (A-vitamin) Vérzékenység (K-vitamin) Glossitis, cheilosis (folsav, nikotinsav, B 12 )
Felszívódási zavar labor Szérum Malabsorptio Maldigestio Vas norm. Ca norm. Chol Albumin néha Prothrombin néha Széklet Zsír > 7g/24h > 7g/24h Neutrális norm. Zsírsav
Felszívódási zavar oralis terheléses vizsgálatok D-xilóz OGTT Diszacharid (laktóz, szacharóz) terhelés Vasterhelés
Felszívódási zavar funkcionális vizsgálatok H 2 -kilégzési teszt Laktóz laktóz/intolerancia vb.bakteriális kontam. Laktulóz vb.motilitás vb.bakteriális kontam. 14 C-triolein zsír Schilling-teszt IF hiány, B 12 felsz. SeHCAT-teszt epesó
Coeliakia Gluténszenzitív enteropathia, lisztérzékenység, nem trópusi sprue Genetikai hajlam, autoimmun enteropathia, boholyatrophia, crypta hyperplasia, lymphocytás beszűrődés, komplex malabsorptio Nem gyermekbetegség! Nem ritka! Valódi prevalencia és a klinikai megjelenés között akár 20x-os különbség! Magyrországon 1:100
Coeliakia Genetikai prediszpozíció DQA1*0501/DQB1*0201 Glutén (α-gliadin, hordein, scalin) Autoantigének (szöveti transzglutamináz, ttg) ttg szükséges a tissue transforming factor-β (TGF-β) aktivációjához, ez szükséges a boholy differenciálódáshoz Betegség megjelenése függ: Infekció hatására módosult immunválasz Első gluténexpozíció Gabona glutén tartalma Anyatejes táplálás hossza Tehéntej adásának kezdete
Coeliakia Klasszikus forma (gyermekkorban, de felnőttekben is, provokáló tényező) NB!: Vashiányos anaemia, Ca-hiány osteopenia, osteoporosis, hasmenések, habituális abortus, hasi distensio, steatosis hepatis Néma, tünetmentes Látens
Coeliakia atípusos tünetek, betegségek Dermatitis herpetiformis Duhring Alopecia Stomatitis aphtosa Izolált transzamináz növekedés PBC Epilepsia Polyneuropathia MG DCM Hypo/hyperthyreosis
Coeliakia társuló betegségek Vékonybél lymphoma Egyéb vékonybé daganatok Autoimmun betegségek DM1 IgA-hiány M.Sjögren Down sy., Turner sy. Addison-kór
Coeliakia diagnosztika Szövettan Szerológia (EMA, ttg IgA specificitás 99%, IgG 98%; szenzitivitás IgA 93%, IgG 47%, de kettő együtt 100%) diagnosztika, szűrés, követés
Coeliakia
Coeliakia
Coeliakia terápia Diéta!!! Tiltott Búza Rozs Árpa Durumbúza Maláta Sör Többkomponensű ételek Szabad Burgonya Rizs Kukorica Hajdina Cirok Köles Bab Borsó Szója Gyümölcsök Zöldségek Húsfélé Zab? www.liszterzekeny.lap.hu